多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診在特殊健康狀態(tài)兒童免疫接種中的應(yīng)用

韓英 韋茹 胡丹丹

近年來,在以患者為中心的大趨勢(shì)背景下,由于專病化診療模式的局限性,多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診(multidisciplinary team,MDT)已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)界廣泛認(rèn)可和推廣的診療模式。特殊健康狀態(tài)兒童是指存在基礎(chǔ)疾病或疑似疫苗接種慎用征的兒童。鑒于部分特殊健康狀態(tài)兒童所患基礎(chǔ)疾病的多樣性、復(fù)雜性,由此牽涉到多個(gè)學(xué)科,單獨(dú)?？坪茈y全面評(píng)估和把握病情。目前,鮮有MDT應(yīng)用于特殊健康狀態(tài)兒童免疫接種的報(bào)道。本研究通過收集MDT的特殊健康狀態(tài)兒童病種、會(huì)診?？啤⑨t(yī)學(xué)接種評(píng)估建議,并隨訪免疫接種后原發(fā)病轉(zhuǎn)歸及不良反應(yīng)發(fā)生情況,旨在為特殊健康狀態(tài)兒童免疫接種的多學(xué)科會(huì)診管理模式提供參考,將醫(yī)防融合落實(shí)于特殊健康狀態(tài)兒童的免疫接種領(lǐng)域。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

以2021年1月至2022年5月,由廣州市婦女兒童醫(yī)療中心特需人群接種門診醫(yī)學(xué)專家發(fā)起組織MDT的34例患兒為研究對(duì)象。滿足以下條件:(1)存在基礎(chǔ)疾病或疫苗接種慎用情況的特殊健康狀態(tài)兒童,包括①基礎(chǔ)疾病涉及2個(gè)及以上?？频幕純?②病情涉及多系統(tǒng)、多器官需要多個(gè)?？坡?lián)合評(píng)估的患兒。(2)無法在社區(qū)預(yù)防服務(wù)中心免疫接種。(3)存在疫苗接種延遲。(4)有免疫接種需求。

二、多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診工作流程

1.組建MDT評(píng)估專家組:集兒童保健科、免疫科、遺傳代謝與內(nèi)分泌科、感染科、血液科、心臟內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、外科等臨床科室專家,組建中心內(nèi)的免疫接種評(píng)估MDT專家隊(duì)伍。會(huì)診專家要求具有副主任醫(yī)師及以上職稱,通過廣州市預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)培訓(xùn)并考試合格,開通MDT權(quán)限并具備MDT資質(zhì)。

2.會(huì)診前準(zhǔn)備:特需人群接種門診專家提出MDT,征求家長意見,填寫“院內(nèi)疑難病例多學(xué)科會(huì)診知情同意書”。登記醫(yī)生整理相關(guān)資料,建立特殊健康狀態(tài)兒童多學(xué)科會(huì)診登記簿,詳細(xì)記錄患兒基本信息、病史、輔助檢查、初步診斷、目前治療等,填寫會(huì)診申請(qǐng)單,并通知MDT專家進(jìn)行聯(lián)合會(huì)診,告知家長會(huì)診時(shí)間。

3.會(huì)診時(shí)要求:申請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)生在會(huì)診時(shí)報(bào)告病歷,提出會(huì)診目的,家長參與補(bǔ)充患兒相關(guān)資料和情況,詳細(xì)體格檢查,多學(xué)科專家參照傳染性疾病罹患風(fēng)險(xiǎn)和疾病負(fù)擔(dān)、免疫接種的安全性和有效性集中討論,會(huì)診組出具醫(yī)學(xué)疫苗接種評(píng)估單,并向家長解釋免疫接種具體實(shí)施方案。

4.會(huì)診后隨訪管理:特需人群接種門診設(shè)立安全觀察隨訪表,追蹤隨訪患兒的免疫接種、接種后不良反應(yīng)發(fā)生情況,以及原發(fā)病的轉(zhuǎn)歸,并提出醫(yī)學(xué)指導(dǎo)建議。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:數(shù)據(jù)錄入采用EPI data 3.1軟件,使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。

結(jié) 果

一、一般資料

MDT患兒中男童占52.9%(18/34),女童47.1%(16/34)。主要為1歲以內(nèi)嬰兒和4～6歲兒童,均占32.4%(11/34),其次為1～3歲幼兒,所占比例為29.4%(10/34),7歲及以上所占比例最少,為5.9%(2/34)。

二、病種和疾病診斷分布

MDT會(huì)診患兒中11.8%(4/34)有手術(shù)干預(yù)治療病史,88.2%(30/34)為內(nèi)科疾病。患兒有2種疾病診斷的所占比例最高,為44.1%(15/34),其次是3種、4種疾病診斷,分別為26.5%(9/34)、17.6%(6/34),5種及以上疾病診斷僅占8.8%(3/34)。其中41.2%(14/34)存在染色體異?；蚧蛲蛔?。

三、會(huì)診?？魄闆r

特需人群接種門診主任醫(yī)師發(fā)起并主持34次MDT,應(yīng)邀參與會(huì)診的涉及13個(gè)臨床專科,會(huì)診專家共111人次,參與率為100%。參與會(huì)診次數(shù)最多的科室為神經(jīng)內(nèi)科,所占比例為28.6%(22/77),其次為免疫科(26.0%,20/77)、遺傳代謝與內(nèi)分泌科(22.1%,17/77)。

3個(gè)臨床?？坡?lián)合會(huì)診所占比例最高,為64.7%(22/34),2個(gè)、4個(gè)臨床?？乒餐瑫?huì)診的均占14.7%(5/34),5個(gè)?？乒餐瑓⑴c的占5.9%(2/34)。

四、醫(yī)學(xué)接種評(píng)估建議

MDT會(huì)診后79.4%(27/34)可以實(shí)施免疫接種,其中47.1%(16/34)可以按免疫規(guī)劃程序接種疫苗,有1例垂體柄阻斷綜合征患兒應(yīng)用氫化可的松、左甲狀腺素鈉、生長激素替代治療,MDT會(huì)診建議增加:原發(fā)病無免疫接種禁忌證,需注意接種后應(yīng)激反應(yīng)不足可能導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退癥危象,免疫接種后注意患兒應(yīng)激反應(yīng)情況,必要時(shí)需要增加氫化可的松劑量至替代劑量的2～5倍。32.4%(11/34)接種部分疫苗(見表1),其中72.7%(8/11)按免疫程序種非活疫苗。20.6%(7/34)暫緩免疫接種,5例以發(fā)育落后為主要表現(xiàn),其中3例基因異常,分別為1例廣泛性發(fā)育障礙、頭顱MR見活動(dòng)性改變,染色體[46,X,inv(Y)(p11.1q11.22)]、基因(SPECC1L)雜合突變患兒;1例腦白質(zhì)病(LAMA2基因雜合變異)患兒,建議完善肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查,動(dòng)態(tài)復(fù)查MRI排除脫髓鞘病變;1例染色體異常[46,XY,der(5)t(5;7)(q35.3;q32)mat]患兒;其中1例多發(fā)性動(dòng)靜脈瘺介入治療術(shù)后(左下肢Park-Weber綜合征)患兒,建議復(fù)查顱腦磁共振(既往提示腦室旁腦白質(zhì)軟化,雙側(cè)額葉改變,不排除腦發(fā)育不良),排除神經(jīng)系統(tǒng)無進(jìn)展性疾病如脫髓鞘、代謝性等病因;其中1例診斷不明,表現(xiàn)為疾病時(shí)運(yùn)動(dòng)倒退,病后可較快恢復(fù),顱腦磁共振雙側(cè)額頂葉白質(zhì)異常信號(hào),雙側(cè)內(nèi)葉皮質(zhì)下白質(zhì)、側(cè)腦室室管膜下多發(fā)囊腫,建議完善GM1、GM2、Krabb等腦白質(zhì)病變相關(guān)酶學(xué)檢查。1例視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤結(jié)束化療2月患兒,1例異基因造血干細(xì)胞移植(幼年型粒—單核細(xì)胞白血病)3月患兒。37.04%(10/34)推薦接種滅活流感疫苗和肺炎球菌疫苗,其中6例存在心肺基礎(chǔ)疾病(2例慢性肺部疾病,1例膈疝術(shù)后,1例非結(jié)核分支桿菌感染,2例心臟疾患),1例肝臟移植術(shù)后,1例脊髓性肌萎縮癥,1例人工耳蝸植入術(shù)后,1例慢性腎衰竭透析狀態(tài)。

表1 接種部分疫苗患兒疾病診斷與醫(yī)學(xué)評(píng)估建議對(duì)照表

五、免疫接種和接種后隨訪

34例患兒MDT前累計(jì)接種疫苗171劑次,平均5劑次/人,MDT后累計(jì)接種255劑次,平均12劑次/人(見表2)。接種后24 h、5 d、15 d、42 d、3 mths由隨訪專員根據(jù)安全觀察隨訪表內(nèi)容(基礎(chǔ)疾病、接種疫苗名稱、接種后是否發(fā)生不良反應(yīng)、是否按疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)上報(bào)、不良反應(yīng)變化情況以及基礎(chǔ)疾病轉(zhuǎn)歸)進(jìn)行隨訪,累計(jì)1 275次,有1例待移植慢性腎衰竭透析狀態(tài)患兒接種麻腮風(fēng)聯(lián)合減毒活疫苗當(dāng)天出現(xiàn)高熱(熱峰39.0℃,為全身不良反應(yīng)),本例以疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)個(gè)案上報(bào)中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng),經(jīng)降低透析液溫度后患兒熱可退,系一般不良反應(yīng),一般不良反應(yīng)發(fā)生率為0.4%(1/255),無異常反應(yīng)。100%(27/27)免疫接種后監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)疾病穩(wěn)定。

表2 MDT患兒免疫接種率與不良反應(yīng)發(fā)生率

討 論

特殊健康狀態(tài)兒童較普通兒童更易遭受感染[1],通常這類兒童在疫苗接種中屬于慎種人群。國內(nèi)對(duì)于特殊健康狀態(tài)兒童的免疫接種尚處于探索階段,研究表明特殊健康狀態(tài)兒童免疫接種率低,疫苗接種延遲明顯[2]。不同的健康狀態(tài)不能簡單地用單一體征或?qū)挿盒悦枋鲆桓哦?應(yīng)該針對(duì)不同的情況進(jìn)行具體分析并及時(shí)采取免疫接種措施進(jìn)行保護(hù)。

MDT形成于20世紀(jì)60年代,其核心理念是以患者為中心[3],涉及多系統(tǒng)多器官疾病時(shí),由不同學(xué)科專家共同參與,為患者提供最佳的綜合診療方案,有利于集中優(yōu)勢(shì)資源,保障醫(yī)療安全,同時(shí)促進(jìn)學(xué)科間的交流與協(xié)作[4]。MDT多用于臨床疾病的診治,鮮有應(yīng)用于免疫接種的文獻(xiàn)報(bào)道。針對(duì)特殊健康狀態(tài)兒童免疫接種,近年來,國內(nèi)專家制定了一些共識(shí),包括2014年免疫異常兒童疫苗接種(上海)專家共識(shí)[5]、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組聯(lián)合《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)2015年提出的“免疫功能異?；純旱念A(yù)防接種專家共識(shí)(試行稿)”[6]、2018年特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種(上海、蘇州、杭州)專家共識(shí)[7]以及2020年特殊狀態(tài)兒童預(yù)防接種(廣東)專家共識(shí)[8]。這些共識(shí)是在既有原則下,從循證醫(yī)學(xué)角度出發(fā),匯總專家們的意見,對(duì)特殊健康狀態(tài)兒童的疫苗接種問題進(jìn)行分析、利弊評(píng)價(jià),并提出解決方案或建議。然而,往往是針對(duì)一類特殊健康狀態(tài),對(duì)于基礎(chǔ)疾病同時(shí)涉及多個(gè)?？频膹?fù)雜情況,可以通過多學(xué)科平臺(tái),采用“多對(duì)一”的診查模式,顯著縮短轉(zhuǎn)診至各個(gè)?？圃u(píng)估的時(shí)間,避免了醫(yī)師個(gè)人的主觀片面性,經(jīng)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜矣懻?增加了評(píng)估的準(zhǔn)確性,結(jié)合各專家意見制定個(gè)體化的免疫接種方案,使及時(shí)免疫接種/補(bǔ)種成為可能。通過專家介紹免疫接種計(jì)劃,從專業(yè)角度解釋該患兒對(duì)疫苗可預(yù)防疾病的易感性、罹患疫苗可預(yù)防疾病的健康危害,從?？平嵌确治雒庖呓臃N后基礎(chǔ)疾病可能的轉(zhuǎn)歸方向、接種后不良反應(yīng)發(fā)生情況等,實(shí)現(xiàn)同家長信息共享,有助于增強(qiáng)他們對(duì)于特殊群體免疫接種的信心。本研究通過對(duì)34例復(fù)雜疾病的特殊健康狀態(tài)兒童組織MDT,為79.4%(27/34)患兒提供免疫接種方案,100%(27/27)按MDT醫(yī)學(xué)評(píng)估接種建議執(zhí)行,免疫接種依從性好。

MDT模式管理要求建立嚴(yán)密的隨訪制度,實(shí)現(xiàn)全流程的閉環(huán)管理。對(duì)于特殊健康狀態(tài)兒童,疫苗接種的安全性尤為重要,通過主動(dòng)及被動(dòng)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)和基礎(chǔ)疾病的轉(zhuǎn)歸,實(shí)現(xiàn)對(duì)這類兒童的精細(xì)化管理和指導(dǎo)。本研究通過對(duì)27例特殊健康狀態(tài)兒童免疫接種后隨訪管理,所有患兒基礎(chǔ)疾病均穩(wěn)定,一般不良反應(yīng)發(fā)生率為0.4%(1/255),提示這類兒童免疫接種有較好的安全性。

通過MDT在特殊健康狀態(tài)兒童免疫接種中的應(yīng)用,整合了多學(xué)科會(huì)診的醫(yī)學(xué)專家,提出了科學(xué)的醫(yī)學(xué)接種評(píng)估建議,制定了最合適特殊健康狀態(tài)兒童的個(gè)性化接種方案,提高了疫苗接種率及對(duì)可預(yù)防疾病的防控水平。