維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量的影響因素分析

張明珠

（徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 徐州 221011）

慢 性 腎 臟 ?。╟hronic kidney disease，CKD）是日益嚴(yán)重的全球性健康問(wèn)題，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是目前CKD 的主要治療方式[1-2]。血管通路是血液透析順利進(jìn)行的先決條件，血管通路的質(zhì)量會(huì)對(duì)患者后續(xù)的透析效率產(chǎn)生直接影響[3]。現(xiàn)階段，臨床常用的血管通路有自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）、人工血管移植物內(nèi)瘺（arteriovenous graft，AVG）以及帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管（tunneled cuff catheter，TCC）等[4]，其中AVF 因具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、通暢率高、壽命長(zhǎng)以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[5]，被相關(guān)指南與專(zhuān)家共識(shí)作為MHD 患者的首選血管通路[6]。AVF 血流量充足是良好透析的根本保證，但隨著透析時(shí)間的推移以及AVF 的使用，會(huì)出現(xiàn)AVF 血流量不足的情況，導(dǎo)致透析充分性下降，增加患者的病死率。因此，盡早篩查影響AVF 血流量的相關(guān)因素，對(duì)于延長(zhǎng)AVF 的使用時(shí)間、提高M(jìn)HD 患者的透析充分性和生存率至關(guān)重要。本文就MHD 患者AVF 血流量的影響因素進(jìn)行探討分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫委會(huì)審批，選取2017 年1 月至2023 年1 月在本院使用AVF 行MHD 治療的患者125 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）MHD 治療時(shí)間＞3 個(gè)月；（2）均為前臂AVF；（3）使用AVF ＞16 周；（4）對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因低血壓、休克、擠壓、砍傷等導(dǎo)致AVF 失功；（2）超聲檢查區(qū)有皮膚破裂或感染；（3）AVF 開(kāi)始使用時(shí)血流量＜200 mL/min；（4）有精神病、耳聾、腦卒中后認(rèn)知或言語(yǔ)障礙，無(wú)法配合診療。其中男76 例，女49 例，年齡18 ～72 歲，平均（48.90±5.55）歲；原發(fā)病：糖尿病腎病58 例，高血壓腎損害30 例，慢性腎小球腎炎27 例，其他腎病10 例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 記錄患者的性別、年齡、透析時(shí)間、AVF 使用時(shí)間、吻合口位置、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及基礎(chǔ)疾病情況，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白蛋白（ALB）、血鈣（Ca）、血磷（P）、甲狀旁腺激素（PTH）、甘油三酯（TG）、凝血酶原時(shí)間（PT）。

1.2.2 AVF 監(jiān)測(cè) 使用Sonosite 公司生產(chǎn)的Edge Ⅱ便攜式彩超診斷儀進(jìn)行AVF 監(jiān)測(cè)，頻率為10 MHz。

1.2.3 分組標(biāo)準(zhǔn) 透析過(guò)程中血流量持續(xù)＜200 mL/min判定為AVF 血流量不足，≥200 mL/min 判定為AVF血流量充足。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 MHD 患者AVF 血流量及分組情況

使用AVF 行MHD 治療的125 例患者中，AVF血流量不足的25 例（20.00%），納入不足組；血流量充足的100 例（80.00%），納入充足組。

2.2 兩組綜合情況的比較

兩組的年齡、透析時(shí)間、AVF 使用時(shí)間、橈/肱動(dòng)脈血流量、阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)、吻合口內(nèi)徑、CRP、Ca、P、Ca×P、PTH 相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。兩組的性別、吻合方式、WBC、ALB、TG、PT 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組綜合情況的比較

2.3 AVF 血流量影響因素的Logistic 回歸分析

以AVF 血流量為因變量，以P＜0.05 的單因素指標(biāo)為自變量，進(jìn)行Logistic 分析，結(jié)果顯示年齡、肱動(dòng)脈血流量、吻合口內(nèi)徑、Ca、P、PTH 是MHD患者AVF 血流量不足的影響因素（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 AVF 血流量影響因素的Logistic 回歸分析

3 討論

CKD 現(xiàn)階段已成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。對(duì)于MHD 患者而言，獲得良好的血管通路對(duì)于實(shí)現(xiàn)有效的透析治療、將患者的生活質(zhì)量保持在最大水平以及防止不必要的時(shí)間損失和成本增加意義重大[7]。血管通路是MHD 患者的生命線。大量的臨床實(shí)踐證實(shí)，相較于其他血管通路，AVF 的使用時(shí)間最長(zhǎng)，導(dǎo)致的臨床不良事件最少，且現(xiàn)階段在臨床MHD 治療中使用的頻次最高[8]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，AVF 通暢率3 個(gè)月僅為90.5%，1 年后降低為60%，2 年僅為51%[9]。臨床公認(rèn)以血流量大小來(lái)衡量AVF失功與否[10]，但影響AVF血流量的因素較多。術(shù)后由于內(nèi)瘺側(cè)支循環(huán)原有的血流動(dòng)力學(xué)改變，引發(fā)血管結(jié)構(gòu)的變化，造成血管重構(gòu)，加之部分患者合并基礎(chǔ)疾患，臨床護(hù)理失當(dāng)?shù)冉詴?huì)影響血流量，干擾透析的質(zhì)量與效率。因此，分析并識(shí)別MHD 患者AVF 血流量的相關(guān)影響因素，對(duì)于患者后續(xù)透析的順利進(jìn)行至關(guān)重要。

本研究中，在使用AVF 行MHD 的125 例患者中，AVF 血流量不足的25 例（20.00%），血流量充足的100例（80.00%），說(shuō)明臨床現(xiàn)階段AVF 血流量不足的發(fā)生率較高，其防治形勢(shì)較為嚴(yán)峻。經(jīng)Logistic 分析發(fā)現(xiàn)，年齡、肱動(dòng)脈血流量、吻合口內(nèi)徑、Ca、P、PTH 皆為AVF 血流量不足的影響因素（P＜0.05）。提示AVF 患者血流量不足的影響因素眾多，臨床需要對(duì)上述因素進(jìn)行早期識(shí)別與應(yīng)對(duì)。隨著年齡的增長(zhǎng)，高齡患者合并糖尿病、高血壓及高血脂的風(fēng)險(xiǎn)增大，加之血管彈性的下降、血液黏稠度的升高，血栓以及內(nèi)瘺狹窄等情況時(shí)有發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致AVF 血流量不足，影響透析的效率。針對(duì)這種情況，臨床在對(duì)高齡患者行AVF 植入術(shù)前，需要綜合考慮其機(jī)體局部與全身狀況。人的肱動(dòng)脈位置深，不易被壓扁。臨床研究證實(shí)，肱動(dòng)脈血流量變化可預(yù)測(cè)AVF 成熟及識(shí)別AVF 功能障礙，肱動(dòng)脈血流量降低，相應(yīng)地AVF 血流量也會(huì)減少[11]。鈣磷代謝紊亂在CKD 患者諸多并發(fā)癥中出現(xiàn)的頻次最高，是引發(fā)鈣磷沉積、維生素D 代謝失常以及腎性骨病最重要的因素。機(jī)體高水平的Ca、P 會(huì)刺激血管平滑肌細(xì)胞的增殖，促進(jìn)血管鈣化，增加血管的硬度，削弱血管的舒縮功能，同時(shí)高水平的Ca、P、PTH 會(huì)造成血管結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)的改變，增加AVF 狹窄以及血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。提示臨床可對(duì)MHD 患者行高通量透析，該透析法清除炎性介質(zhì)、PTH 以及血脂的效果較為徹底，有助于保護(hù)患者的AVF 功能。亦有研究指出，ALB 的降低能夠一定程度反映機(jī)體狀態(tài)，包括炎癥、凝血功能異常等，會(huì)增加AVF 血管內(nèi)膜增生或血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[12]。由于ALB 水平與透析相關(guān)，另受樣本量的局限，使得本研究尚未發(fā)現(xiàn)ALB 水平與AVF 血流量具有相關(guān)性，后續(xù)還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入探析。

綜上所述，年齡、肱動(dòng)脈血流量、吻合口內(nèi)徑、Ca、P、PTH 均為MHD 患者AVF 血流量不足的影響因素，臨床應(yīng)在開(kāi)展AVF 植入術(shù)前積極治療患者的原發(fā)病，術(shù)中適當(dāng)擴(kuò)大AVF 吻合口內(nèi)徑，術(shù)后強(qiáng)化超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)給予有效的干預(yù)措施，以減少AVF 低血流量的發(fā)生，延長(zhǎng)MHD 患者AVF 的使用時(shí)間。