直腸惡性黑素瘤伴異源性分化1例

鄒 萍,胡懷遠(yuǎn),陳雅萍,劉 巖

病人男,75歲,大便形狀異常2月余在外院就診。大便形狀不規(guī)則,排便后肛門有腫物脫出,可自行還納,偶有大便帶血,無(wú)腹痛腹脹等癥狀。外院腸鏡顯示:直腸占位。病理結(jié)果:(直腸)梭形細(xì)胞惡性腫瘤,需做免疫組織化學(xué)檢查進(jìn)一步分型。病人前往我院就診,同時(shí)來(lái)病理科會(huì)診。病人選擇行腹腔鏡下直腸惡性腫瘤根治術(shù)。術(shù)后病理示:(直腸)隆起型惡性黑素瘤伴異源性分化。術(shù)后隨訪13個(gè)月。巨檢:附肛腸管一段,長(zhǎng)12.0 cm,腸管部分已破開,距肛緣4.0 cm處齒狀線上見一息肉樣腫塊,3.2 cm×3.3 cm×3.5 cm,灰紅、暗紅、灰褐,切面灰紅、灰白、棕褐色,帶短蒂(見圖1)。鏡檢:腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣,呈上皮樣或梭形細(xì)胞樣。上皮樣區(qū)域瘤細(xì)胞呈彌漫狀排列,瘤細(xì)胞不規(guī)則形,核大圓形或卵圓形,核仁大且紅染,部分細(xì)胞排列呈假性菊花團(tuán)樣,可見少量瘤巨細(xì)胞,核分裂象易見(見圖2),上皮樣細(xì)胞區(qū)域中可見少量黑色素(見圖3);梭形細(xì)胞區(qū)顯示梭形細(xì)胞呈束狀交錯(cuò)排列,核呈長(zhǎng)橢圓形、胖梭形,異型性明顯,可見大量瘤巨細(xì)胞,核分裂象易見(見圖4)。上皮樣區(qū)域與梭形細(xì)胞區(qū)域多為獨(dú)立存在,部分區(qū)域可見融合(見圖5)。免疫組織化學(xué):根治標(biāo)本中,上皮樣區(qū)HMB-45(+),melan-A(+),S-100(+),SOX10(+)(見圖6～7),Vimentin(+),CD56(部分+),CgA(少數(shù)細(xì)胞+),Syn(-),INI-1(+),Ki-67(+40%);上皮性標(biāo)志CK、EMA均為陰性。梭形細(xì)胞區(qū):Caldesmon(+),Desmin(+),SMA(+),Vimentin(+),Syn(-),INI-1(+),Ki-67(+,30%)(見圖8～9)。診斷結(jié)果:(直腸)隆起型惡性黑素瘤伴異源性分化(異源成分為平滑肌肉瘤)。

討論惡性黑素瘤是一種多發(fā)于全身各部位皮膚的惡性腫瘤,預(yù)后極差。肛管直腸部位的惡性黑素瘤較為少見,伴有異源性分化的病例更加罕見,可因穿刺標(biāo)本或活檢標(biāo)本的局限性而出現(xiàn)誤診及漏診。常見的肛管直腸惡性黑素瘤大多緊鄰于齒狀緣,主要來(lái)源于腸管中移行區(qū)上皮區(qū)中的黑色素細(xì)胞,病人多因大便性狀改變、局部出血就診,嚴(yán)重者可伴隨有腫塊生成,臨床中易與痔、直腸息肉等疾病混同,從而導(dǎo)致誤診。惡性黑素瘤鏡下組織學(xué)形態(tài)多樣,可呈上皮樣、假腺樣、肉瘤樣、血管周細(xì)胞瘤樣、腺泡狀或惡性纖維瘤樣,甚至是 Spitz痣樣,也可伴隨纖維間質(zhì)反應(yīng),明顯者稱為促纖維增生性惡性黑素瘤。惡性黑素瘤與其他腫瘤一樣也存在異質(zhì)性現(xiàn)象[1],其可伴有多種不同方向的分化,包括骨軟骨樣、橫紋肌母細(xì)胞樣及神經(jīng)內(nèi)分泌樣[2]。 向軟骨肉瘤及平滑肌肉瘤分化的情況極為罕見。查閱文獻(xiàn)中惡性黑素瘤伴橫紋肌肉瘤分化僅有7例,惡性黑素瘤伴平滑肌肉瘤分化僅有3例[3]。

病理診斷:緊鄰肛管的直腸惡性黑素瘤臨床癥狀多不典型,臨床多因腹痛、便血及排便困難等情況入院。腫塊較小者常被誤診為良性病變?nèi)缰?、息肉等。較大者初診則常傾向于上皮源性腫瘤。惡性黑素瘤形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為:腫瘤細(xì)胞呈彌漫片狀分布,異型細(xì)胞呈上皮樣,類似小圓痣細(xì)胞或多型性細(xì)胞。腫瘤組織中見黑色素沉積,對(duì)于診斷有提示作用。但也有少數(shù)病例缺乏黑色素或黑色素分布不均勻,需要依賴免疫組織化學(xué)來(lái)確認(rèn)。免疫組織化學(xué)方面,HMB-45是惡性黑素瘤特異性較高的一種標(biāo)志物,Vimentin及S-100在多種形態(tài)的惡性黑素瘤中均可以表達(dá),敏感性較強(qiáng),但特異性較差。雖然 S-100不是黑素瘤細(xì)胞特有的抗原,但是其在梭形的成纖維細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及梭形癌細(xì)胞中并不表達(dá),因此在鑒別診斷中具有重要意義[4]。已有研究[5]證實(shí) SOX-10 是促黑色素細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵因子,其在惡性黑素瘤的表達(dá)量及陽(yáng)性率均優(yōu)于HMB-45及S-100[6-7]。腫瘤的高增殖活性,對(duì)于診斷也有一定的提示意義?；顧z標(biāo)本的診斷存在一定難度,典型活檢標(biāo)本結(jié)合免疫組織化學(xué),一般均可準(zhǔn)確診斷。對(duì)于含有異源性成分的惡性黑色瘤,則極易誤診及漏診。本例前期活檢會(huì)診標(biāo)本,鏡下示均為梭形細(xì)胞,免疫組織化學(xué)結(jié)果HMB-45、melan-A均為陰性,Vimentin及S-100陽(yáng)性,故主要考慮為肉瘤?；顧z標(biāo)本HMB45 、Melan-A等特異性抗體的表達(dá)缺失,使惡性黑素瘤的診斷尤為困難,也可能是受標(biāo)本量的局限。根治標(biāo)本中見大片上皮樣成分的區(qū)域,并可見色素沉著,結(jié)合免疫組織化學(xué)結(jié)果HMB-45、melan-A、S-100、Vimentin及 SOX10等均為陽(yáng)性,符合惡性黑素瘤的診斷,梭形細(xì)胞區(qū)域免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示Caldesmon、Desmin、SMA、Vimentin均為陽(yáng)性,符合伴平滑肌肉瘤分化。

鑒別診斷:(1)低分化癌,是肛門及直腸最常見惡性腫瘤類型,腫瘤細(xì)胞常異性型較大,當(dāng)形態(tài)典型時(shí)易于鑒別,如腫瘤細(xì)胞呈梭形分化,則鑒別困難。免疫組織化學(xué)標(biāo)志可輔助診斷,CK、CEA、EMA等上皮源性的標(biāo)志物多陽(yáng)性,HMB-45、melan-A、S-100均為陰性。(2)梭形細(xì)胞腫瘤,如平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤等,細(xì)胞均呈短梭形,Caldesmon、Desmin、SMA、Vimentin、CD34等抗體有助于鑒別診斷。(3)胃腸道間質(zhì)瘤,偶可見于此處,鏡下梭形細(xì)胞呈束狀、編織狀排列。其特異性抗體CD117、DOG-1可輔助診斷。(4)惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤,形態(tài)學(xué)上亦可表現(xiàn)為梭形細(xì)胞,在組織形態(tài)上與惡性黑素瘤鑒別比較困難,但是它們發(fā)生的部位常不同,S-100輔以其他黑色素標(biāo)志可用于鑒別診斷。惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤 S-100常呈灶狀陽(yáng)性,HMB-45、melan-A等則為陰性,而這些標(biāo)志在惡性黑素瘤則多呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性。

治療與預(yù)后:首選手術(shù)治療,大部分病人需切除部分腸管及肛門,并清掃周圍淋巴結(jié)。本例隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病人長(zhǎng)期伴隨腹痛、納差、惡心等癥狀。本病惡性程度極高,淋巴道及血道轉(zhuǎn)移均可在早期發(fā)生,預(yù)后極差, 因此,提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí),早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療能夠極大程度上提高本病生存率。