疑似間接接觸致鼻腔內(nèi)硬下疳1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

任超華 吳黎明

梅毒是由梅毒螺旋體所引起的慢性、系統(tǒng)性性傳播疾病，主要通過(guò)性接觸傳染，也可通過(guò)胎盤形成垂直傳播，少數(shù)通過(guò)性接觸以外途徑傳染[1]。義烏市皮膚病醫(yī)院皮膚科曾收治1例鼻腔內(nèi)硬下疳患者，系由間接接觸梅毒感染患者使用過(guò)的外用藥膏導(dǎo)致感染?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷摘要

患者，女，52歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻腔內(nèi)部丘疹1個(gè)月”于2022年7月29日在義烏市皮膚病醫(yī)院皮膚科首診。就診前1個(gè)月患者自覺(jué)右側(cè)鼻腔內(nèi)糜爛不適，自行涂抹紅霉素軟膏、阿昔洛韋乳膏，糜爛緩解，而后右側(cè)鼻前庭處出現(xiàn)丘疹，逐漸變大，無(wú)疼痛瘙癢等不適。否認(rèn)高血壓、糖尿病、風(fēng)濕免疫、免疫缺陷相關(guān)疾病史，否認(rèn)冶游史，否認(rèn)外傷史。查體：各系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。皮膚專科查體：右側(cè)鼻腔前庭鼻中隔處可見(jiàn)一單發(fā)圓形，扁平隆起，約黃豆大小黃紅色浸潤(rùn)性結(jié)節(jié)，表面淡黃色薄痂，不易去除，無(wú)明顯鱗屑，無(wú)潰瘍、滲出，觸之軟骨硬度，無(wú)壓痛（圖1）。外陰、陰道未見(jiàn)明顯潰瘍、水腫及皮疹，頸部、頜下及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)未捫及。

圖1 浸潤(rùn)性結(jié)節(jié)外觀（治療前）

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)未見(jiàn)異常，真菌涂片鏡檢陰性，人類免疫缺陷病毒抗體陰性。梅毒螺旋體抗體明膠顆粒凝集試驗(yàn)（TPPA）陽(yáng)性，甲苯胺紅不加熱血清試驗(yàn)（TRUST）陽(yáng)性（滴度1 ∶ 256）。臨床診斷：一期梅毒（硬下疳）。治療方案：予潑尼松片15 mg，每日兩次口服，共3天；第3天予芐星青霉素240萬(wàn)U，肌內(nèi)注射，每周1次，共3次。治療過(guò)程順利，未出現(xiàn)赫氏反應(yīng)。第3周復(fù)診時(shí)患者鼻腔內(nèi)皮疹已消退，留有少許色素沉著（圖2）。

圖2 浸潤(rùn)性結(jié)節(jié)外觀（治療后）

2 討論

硬下疳好發(fā)于生殖器處，約5%發(fā)生于生殖器外[2]，可累及肛管內(nèi)、口腔、女性乳房、手指等[3]，多與肛交、口交等性行為有關(guān)。通過(guò)接觸被污染的餐具、咬傷后可引起硬下疳[4-5]。本例患者否認(rèn)非婚性生活史、情趣用品使用史等，為進(jìn)一步了解其傳染源及傳播途徑，追問(wèn)其配偶相關(guān)情況?；颊咛崾酒渑渑冀诖嬖陉幥o潰瘍，遂攜其配偶查TPPA陽(yáng)性，TRUST陽(yáng)性（滴度1 ∶ 32），確診二期梅毒。詳細(xì)詢問(wèn)患者病程經(jīng)過(guò)及雙方用藥情況后，得知其與配偶曾共用同一支紅霉素軟膏。本例患者鼻腔內(nèi)硬下疳可能是通過(guò)被污染的藥品間接接觸感染，實(shí)屬少見(jiàn)。

一期梅毒以單發(fā)結(jié)節(jié)于鼻腔內(nèi)為首發(fā)癥狀的臨床相對(duì)罕見(jiàn)，且通過(guò)間接接觸傳染途徑，極易誤診、漏診，需引起皮膚科及耳鼻喉科醫(yī)生的高度重視。醫(yī)師須仔細(xì)查體，注意觀察皮疹的質(zhì)地、形態(tài)、持續(xù)時(shí)間，并結(jié)合患者詳細(xì)病史、性伴侶情況、生活習(xí)慣及環(huán)境，有助于臨床及早診斷及早治療，減輕患者痛苦，同時(shí)可盡早阻止梅毒在人群中繼續(xù)蔓延和傳播。

早期診斷一期梅毒的方法有梅毒螺旋體鍍銀染色法、血清學(xué)抗體檢測(cè)法、免疫學(xué)法、熒光定量聚合糖酶鏈反應(yīng)（FQ-PCR）等，血清中抗體形成常滯后于硬下疳，鍍銀染色法、FQ-PCR均能較早診斷，而FQ-PCR在敏感度、特異性、可操作性略勝一籌，對(duì)分泌物、潰瘍滲出物的梅毒螺旋體DNA檢出率在90%以上，在形態(tài)各異梅毒疹的研究、梅毒間接傳播途徑的研究上有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)[6-9]。因基層醫(yī)院條件有限，筆者未能對(duì)本例患者伴侶雙發(fā)共同使用的那支紅霉素軟膏進(jìn)行FQ-PCR測(cè)定，確認(rèn)藥物內(nèi)含有梅毒螺旋體，為此次特殊傳播途徑提供有效依據(jù)。本例患者TPPA、TRUST均陽(yáng)性，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)效青霉素治療后鼻腔結(jié)節(jié)消退，證明硬下疳診斷成立。提示臨床外用藥物需告知患者正確使用方法，每次棉簽取適量藥物涂于患處，需多處涂擦?xí)r及時(shí)更換棉簽，避免污染藥物。