剪切波彈性成像評(píng)估針灸治療改善帕金森病肌強(qiáng)直效果

劉 佳,孟令萃,李旻穎,黃鍵澎,符文彬,2,3,張建興,周 鵬

[1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科,2.針灸科,廣東 廣州 510120;3.深圳市寶安區(qū)針灸臨床研究中心針灸科,廣東 深圳 518101;4.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第七臨床醫(yī)學(xué)院 深圳市寶安中醫(yī)院(集團(tuán))針灸科,廣東 深圳 518101]

帕金森病(Parkinson disease, PD)是以肌強(qiáng)直、靜止性震顫等運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變[1],肌強(qiáng)直是致殘或生活質(zhì)量下降的重要原因[2]。目前臨床多以量表評(píng)估肌強(qiáng)直程度[3],存在一定主觀性及誤差[4];肌電圖、MR彈性成像等雖可評(píng)估PD患者肌肉生物力學(xué)狀態(tài),但因耗時(shí)或因無法提供實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)信息而應(yīng)用受限[5]。剪切波彈性成像(shear wave elastography, SWE)能夠方便、實(shí)時(shí)、客觀評(píng)估肌肉力學(xué)性能[6-7],定量分析PD患者肌強(qiáng)直程度[8-9],且其參數(shù)與統(tǒng)一PD評(píng)分量表(unified PD rating scale, UPDRS)肌強(qiáng)直評(píng)分相關(guān)[10]。本研究觀察SWE技術(shù)用于評(píng)價(jià)針灸治療PD改善肌強(qiáng)直效果的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 前瞻性納入2019年4月—2020年1月60例于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的早、中期PD患者,隨機(jī)分為針灸(acupuncture and moxibustion, AM) 組和對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡35～80歲;②符合原發(fā)性PD診斷標(biāo)準(zhǔn)[11];③存在肌強(qiáng)直表現(xiàn);④目前病情穩(wěn)定,未服藥或規(guī)律服藥、近3個(gè)月劑量無變化。排除標(biāo)準(zhǔn):①其他疾病引起肌力改變;②嚴(yán)重過敏體質(zhì)或?qū)︶樉乃貌牧线^敏;③嚴(yán)重精神障礙、有酒精或藥物濫用;④嚴(yán)重心、肺、腎疾病或生命體征不穩(wěn)定;⑤依從性差或失訪。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)倫理審查批準(zhǔn)(倫理號(hào):YF2019-063-01),檢查前患者均簽署知情同意書。治療期間原服藥方案維持不變。

1.2 干預(yù)方法 干預(yù)頻次均為每周2次、間隔大于48 h,以6周為1個(gè)療程,共2個(gè)療程。對(duì)AM組采用“從陽論治”針灸方案,包括針刺、精灸及耳穴埋針。囑患者仰臥,依次針刺外關(guān)、足臨泣及廉泉,行捻轉(zhuǎn)提插至得氣后留針30 min;常規(guī)針刺照海、百會(huì)、印堂及引氣歸元組穴(中脘、下脘、氣海和關(guān)元)后留針30 min。精灸選穴包括膀胱經(jīng)從天柱至膀胱俞,以及督脈從風(fēng)府至腰陽關(guān),兩經(jīng)交替;于穴位處皮膚表面涂抹萬花油后,將底徑0.2 mm、高度0.3 mm的艾炷置于其上,待其燃燒過半、局部皮膚潮紅、灼痛時(shí)更換艾炷,每穴灸2壯。于心、肝、腎耳穴埋皮內(nèi)針,囑患者3日后或感覺不適時(shí)自行取下。對(duì)照組取穴同上,使用針灸針套具,針頭觸碰到皮膚產(chǎn)生微痛感即止,不透皮;精灸準(zhǔn)備方式同前,但以萬花油浸濕艾柱使其無法燃燒,自艾炷尖端用線香做點(diǎn)燃艾炷動(dòng)作,并在其穴位周圍抓撓;以橡皮墊隔離耳穴后埋針。

1.3 評(píng)價(jià)療效 由1名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師開始治療前、治療第6周及末次針灸結(jié)束后30 min內(nèi)以Supersonic Imaging Aixplorer實(shí)時(shí)剪切波成像超聲診斷儀、頻率4～15 MHz L4-15線陣探頭測(cè)量癥狀明顯側(cè)肱二頭肌、肱橈肌、股直肌及小腿三頭肌長軸的彈性值。囑患者仰臥并放松身體,掌心向上將雙上肢置于身體兩側(cè),檢測(cè)肱二頭肌、肱橈肌和股直肌;囑患者俯臥,雙腿并攏自然伸直,檢測(cè)小腿三頭肌。以測(cè)量肱二頭肌為例,于肱二頭肌肌腹最厚處,使探頭沿肌束方向縱切顯示肱二頭肌長軸切面,統(tǒng)一設(shè)置檢查深度為3～4 cm,啟動(dòng)SWE模式,設(shè)置ROI為8 mm×8 mm,取樣深度0.5～1.5 cm,啟動(dòng)定量分析系統(tǒng)Q-box測(cè)量肌肉SWE值;設(shè)置圓形分析區(qū)域直徑為3 mm,系統(tǒng)自動(dòng)分析Q-lab區(qū)域內(nèi)組織的彈性平均值;均重復(fù)測(cè)量3次,取平均值作為最終結(jié)果。

由1名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的針灸科醫(yī)師于治療前、治療第6周及完成全部療程后進(jìn)行UPDRS Ⅲ量表評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用意向性分析(intention-to-treat, ITT)原則,對(duì)入組接受治療但未完成全部療程者以末次結(jié)局指標(biāo)補(bǔ)全后續(xù)缺失數(shù)據(jù)后納入統(tǒng)計(jì)分析;排除僅入組但未進(jìn)行任何治療者。采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以頻數(shù)表示計(jì)數(shù)資料,行χ2檢驗(yàn);以±s表示符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料,行t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量的方差分析;以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合者,行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)性分析評(píng)價(jià)治療前后肌肉SWE值差值與UPDRS Ⅲ量表評(píng)分差值的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

52例最終有效,包括AM組28例及對(duì)照組24例,組間患者性別、年齡、體質(zhì)量及病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見表1。

表1 52例治療有效PD患者組間基本資料比較

2.1 UPDRS Ⅲ評(píng)分 治療前及治療第6周組間UPDRS Ⅲ評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),而完成治療后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。AM組治療第6周及完成治療后UPDRS Ⅲ評(píng)分均較治療前降低(P均<0.001),完成治療后較第6周評(píng)分降低(P<0.001);對(duì)照組各時(shí)點(diǎn)UPDRS Ⅲ評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 52例治療有效PD患者各時(shí)間點(diǎn)組間UPDRS Ⅲ評(píng)分比較(分)

2.2 SWE值 治療前股直肌SWE值組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療前及治療第6周組間肱二頭肌、肱橈肌及小腿三頭肌SWE值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。完成治療后AM組肱二頭肌及肱橈肌SWE值均低于對(duì)照組(P均<0.05),治療第6周及治療后肱二頭肌、肱橈肌、股直肌SWE值均較治療前降低(P均<0.05),完成治療后肱二頭肌、股直肌SWE值均較治療第6周降低(P均<0.05);各時(shí)間點(diǎn)小腿三頭肌SWE值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)各肌肉SWE值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3及圖1。

圖1 AM組PD患者,男,68歲 A.治療前肱二頭肌SWE平均值為69.2 kPa; B.治療第6周SWE平均值為59.3 kPa; C.完成治療后SWE平均值為43.3 kPa

表3 治療有效PD患者各時(shí)間點(diǎn)肌肉SWE值組間比較(kPa)

2.3 相關(guān)性 52例治療有效PD患者中,治療前、后肱二頭肌SWE值差值與UPDRS Ⅲ評(píng)分差值呈正相關(guān)(r=0.57,P<0.001),其他肌肉SWE值差值與UPDRS Ⅲ評(píng)分差值無明顯相關(guān)(P均>0.05);治療前、后肱二頭肌、肱橈肌、股直肌及小腿三頭肌SWE值總和差值與UPDRS Ⅲ評(píng)分差值呈正相關(guān)(r=0.55,P<0.001)。

3 討論

肌強(qiáng)直是PD三個(gè)核心運(yùn)動(dòng)癥狀之一,肌肉力學(xué)特征對(duì)于臨床診斷PD及評(píng)估療效具有重要意義。

SWE技術(shù)可量化評(píng)估肌肉力學(xué)的變化程度,客觀、實(shí)時(shí)、靈敏,能彌補(bǔ)量表主觀評(píng)價(jià)的不足[12]。本研究結(jié)果顯示,針灸治療后,AM組UPDRS Ⅲ強(qiáng)直評(píng)分降低,且肱二頭肌、肱橈肌、股直肌SWE值顯著降低,而對(duì)照組治療前、后UPDRS Ⅲ評(píng)分及SWE值均無顯著變化,提示針灸治療可明顯改善PD患者肌強(qiáng)直癥狀;治療第6周時(shí)組間肱二頭肌和肱橈肌無顯著差異,完成整個(gè)療程后組間出現(xiàn)顯著差異,提示針灸改善PD肌強(qiáng)直與療程相關(guān)。

相關(guān)性分析結(jié)果顯示,PD患者治療前、后所測(cè)肌肉SWE值總和差值與UPDRS Ⅲ評(píng)分差值呈正相關(guān),提示SWE值可精確、靈敏地反映肌肉力學(xué)變化[13-14];治療前后肱二頭肌SWE值差值與UPDRS Ⅲ強(qiáng)直評(píng)分差值呈正相關(guān),而其他肌肉與UPDRS Ⅲ強(qiáng)直評(píng)分差值無明顯相關(guān),表明針灸對(duì)不同肌肉作用效果存在差異,原因可能在于:①PD肌張力升高一般以上肢內(nèi)收肌、旋前肌、屈肌及下肢伸肌為主[15];②不同肌肉結(jié)構(gòu)不同,SWE檢測(cè)體積小而結(jié)構(gòu)復(fù)雜肌肉時(shí),所設(shè)ROI內(nèi)包含肌腱、筋膜等結(jié)締組織,可致檢測(cè)準(zhǔn)確度下降,而肱二頭肌和股直肌體積大、位置表淺,檢測(cè)結(jié)果穩(wěn)定;③病程差異,PD肌強(qiáng)直多自一側(cè)上肢起病,本研究納入早、中期PD患者,部分尚未出現(xiàn)下肢肌力改變。

綜上,SWE能定量評(píng)估PD患者肌肉力學(xué)變化,可用于監(jiān)測(cè)針灸治療PD肌強(qiáng)直效果。但本研究樣本量及所測(cè)肌肉數(shù)量均較少,未觀察其他表淺肌肉,有待后續(xù)聯(lián)合腦黑質(zhì)超聲等進(jìn)一步觀察。