前饋控制策略聯(lián)合藥浴干預(yù)對新生兒黃疸退黃效果及預(yù)后的影響

王書環(huán),王 珍,時紫瑋,馮小靜

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

新生兒黃疸是指由于新生兒攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的能力較弱,膽紅素極易在體內(nèi)聚集而導(dǎo)致新生兒高膽紅素血癥,可分為生理性黃疸和病理性黃疸,而病理性黃疸若不積極治療,血液中游離膽紅素增加,通過腦脊液和血腦屏障引發(fā)膽紅素腦病,對新生兒生命造成嚴(yán)重威脅[1]。藍(lán)光治療在臨床治療新生兒黃疸過程中最常用,具有經(jīng)濟(jì)方便、快捷有效的特點(diǎn),存在發(fā)熱、腹瀉、皮疹等不良反應(yīng),且目前臨床研究著重于疾病治療的手段和預(yù)后,而忽略疾病預(yù)防的重要性[2]。前饋控制策略又稱預(yù)防性控制策略,是指通過預(yù)測臨床工作中可能出現(xiàn)的不良結(jié)果,采取預(yù)防性干預(yù)措施,減少不良結(jié)局或醫(yī)療護(hù)理中差錯事故的發(fā)生[3]。近年來,前饋控制策略的優(yōu)勢在手術(shù)室、門診管理等領(lǐng)域得到有效發(fā)揮[4]。2020年6月1日～2022年9月1日,我們對56例黃疸患兒實(shí)施前饋控制策略聯(lián)合藥浴干預(yù),取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的112例黃疸患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》中關(guān)于新生兒黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②胎齡≥37周、日齡≤18 d;③未對患兒進(jìn)行黃疸治療;④遵循自愿原則,征得家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在免疫或其他功能缺陷的新生兒;②對所使用藥物過敏者;③身體有外傷不能進(jìn)行藥浴和使用經(jīng)皮黃疸測量儀者;④因病情危重?zé)o法接受治療者。脫落/退出標(biāo)準(zhǔn):①由于病情惡化需要接受其他治療者;②監(jiān)護(hù)人中途要求退出者;③實(shí)驗(yàn)期間發(fā)生重大事件無法繼續(xù)實(shí)驗(yàn)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各56例。研究組男24例、女32例,孕周37～42(38．96±1．78)周;出生體重2.7～4.0(3.36±0．49)kg;日齡0～14(12.45±1.73)d。對照組男31例、女25例,孕周37～42(39.12±1.35)周;出生體重3.0～3.9(3.39±0.37)kg;日齡0～18(12.91±1.26)d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施中藥藥浴干預(yù),具體內(nèi)容如下:①方劑組成。茵陳15 g、炒梔子10 g、北柴胡6 g、醋郁金10 g、麩炒枳殼6 g、玉米須25 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、炒麥芽15 g、丹參10 g、忍冬藤15 g、金銀花10 g、虎杖12 g、馬鞭草10 g、金錢草10 g、甘草6 g,將處方藥物洗凈粉碎后加入500 ml水浸泡20 min,煎煮10 min。②具體方法。調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度為25～28 ℃,將煎煮好的湯藥加入裝有37～39 ℃的溫水浴缸中,每次藥浴時間控制為15～20 min。注意事項(xiàng):a.注意保暖。在藥浴前使用浴巾包裹患兒,在藥浴過程中注意水溫變化,藥浴后迅速擦干。b.注意狀況。在藥浴前查看患兒皮膚情況,藥浴過程中注意觀察患兒反應(yīng),藥浴后注意查看有無皮疹等過敏癥狀。c.做好防護(hù)。為避免浸濕新生兒臍帶,藥浴前可使用臍帶貼保護(hù),藥浴結(jié)束后對患兒臍部進(jìn)行常規(guī)消毒。d.注意手法。藥浴前使用頸部游泳圈,操作者用左手臂托住患兒頭頸和背部,右手扶住臀部,先將患兒下肢放在水中使其適應(yīng),再放入身體,從而協(xié)助伸展四肢。e.注意藥浴時間。應(yīng)在患兒進(jìn)餐1 h后進(jìn)行藥浴,避免因嘔吐導(dǎo)致誤吸。連續(xù)使用中藥藥浴治療7 d。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施前饋控制策略進(jìn)行干預(yù),包括以下內(nèi)容:①建立前饋控制小組。包括1名N3A層級護(hù)士(組長)、1名N2C層級護(hù)士(副組長)和4名N2B層級護(hù)士(組員)。組長負(fù)責(zé)制訂前饋控制護(hù)理方案并進(jìn)行風(fēng)險評估,督促相關(guān)措施的落實(shí);副組長負(fù)責(zé)臨床資料的收集匯總及任務(wù)的上傳下達(dá),組員在組長、副組長領(lǐng)導(dǎo)下通過共同回顧分析臨床護(hù)理實(shí)踐中新生兒黃疸的相關(guān)經(jīng)驗(yàn),并檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、普維資訊3個數(shù)據(jù)庫關(guān)于預(yù)防和干預(yù)新生兒黃疸的相關(guān)資料,參與制訂相關(guān)干預(yù)措施。②小組成員培訓(xùn)。由組長、副組長負(fù)責(zé)對組員進(jìn)行培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括新生兒黃疸的危險因素、預(yù)防與干預(yù)措施及相關(guān)藥物的使用和不良反應(yīng);臨床工作危險意識和專業(yè)能力;前饋控制策略的目標(biāo)、實(shí)施內(nèi)容與質(zhì)量控制方式。③分析危險因素。前饋控制小組通過檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)并根據(jù)臨床研究特點(diǎn),經(jīng)小組討論確定影響新生兒黃疸因素包括。a.圍生期因素。與妊娠期高血壓、糖尿病、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎膜早破、宮內(nèi)窘迫等有關(guān)。b.感染因素。與新生兒肺炎、腸炎、臍炎、敗血癥等有關(guān);c.母乳因素。與母乳喂養(yǎng)導(dǎo)致母乳性黃疸有關(guān)。d.溶血因素。與母嬰血型不合引起溶血有關(guān)。e.先天因素。與葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏、NADSYN1基因rs12785878位點(diǎn)GG基因型等有關(guān)。f.生理因素:與新生兒膽紅素生成、代謝及重吸收特點(diǎn)有關(guān)。④建立護(hù)理干預(yù)措施。前饋控制小組根據(jù)新生兒黃疸的危險因素,制訂相關(guān)干預(yù)措施,改善患兒癥狀和預(yù)后情況。a.圍生期因素:由于早產(chǎn)、胎膜早破等圍生期因素導(dǎo)致患兒身體機(jī)能下降,在護(hù)理過程中嚴(yán)密觀察生命體征、膽紅素水平、體重、血糖等變化情況,并根據(jù)患兒具體情況實(shí)施吸氧、抗炎、控制血糖、糾正酸中毒等對癥治療。b.感染因素:每天檢查消毒新生兒臍部,保持臍部干燥,以免誘發(fā)臍部感染;合理喂養(yǎng),避免吸入性肺炎;做好醫(yī)療器械及病房環(huán)境的消毒,避免細(xì)菌進(jìn)入導(dǎo)致新生兒敗血癥的發(fā)生;根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果調(diào)整新生兒抗生素的使用頻率和劑量,避免抗生素使用不足或過量造成感染加重或耐藥性。c.母乳因素:母乳性黃疸發(fā)病機(jī)制尚不清楚,考慮與膽紅素代謝、重吸收有關(guān),可通過增加母乳喂養(yǎng)次數(shù)、減少母乳喂養(yǎng)量的方式,刺激患兒腸蠕動從而減少膽紅素的吸收[6]。此外,母乳喂養(yǎng)不足也會導(dǎo)致母乳性黃疸的發(fā)生,因此,應(yīng)加強(qiáng)對家屬的健康教育,強(qiáng)調(diào)按時按量母乳喂養(yǎng)的重要性,當(dāng)母乳喂養(yǎng)量不能滿足患兒需求時可適當(dāng)給予配方乳,保證充足的營養(yǎng)攝入[7]。d.溶血因素:新生兒出生后盡早進(jìn)行血型血清學(xué)試驗(yàn)及血清膽紅素水平的監(jiān)測,必要時進(jìn)行換血、藍(lán)光治療及靜脈注射免疫球蛋白等治療。e.先天因素:葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏不會對人體造成直接影響,接觸有氧化作用的物質(zhì)時可能誘發(fā)黃疸,在日常治療與護(hù)理工作中,注意避免此類患兒接觸或使用氧化物質(zhì),對不明原因的新生兒溶血,通過檢測葡萄糖-6-磷酸脫氫酶活性進(jìn)一步判斷,若葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏時及時給予藍(lán)光照射、換血療法及其他對癥支持治療。f.生理方面:通過撫觸、游泳、捏脊等,預(yù)防和減輕新生兒黃疸發(fā)生。一般在患兒游泳或沐浴后進(jìn)行撫觸,通過撫摸、輕揉、擠捏等手法,依次對患兒背部、頭部、胸腹部、四肢進(jìn)行按摩;一般在患兒出生24 h內(nèi)進(jìn)行游泳,使用專業(yè)游泳圈和臍部保護(hù)貼,醫(yī)護(hù)人員輕托患兒頭頸和臀部,緩慢放入水中,使其在水中伸展四肢,一般10～15 min;捏脊時使患兒放松俯臥于床上,采用三指法以捏、捻、推等方式,從督脈開始推到大椎穴,重復(fù)3～5次[8-9]。

1.3 觀察指標(biāo) ①療效。根據(jù)《新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識》標(biāo)準(zhǔn)評估干預(yù)效果,痊愈:皮膚黃染等癥狀體征完全消失,實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常(黃疸指數(shù)<6 mg/dl);顯效:皮膚黃染等癥狀體征基本消失,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯改善(黃疸指數(shù)6～8.9 mg/dl);有效:皮膚黃染等癥狀體征有好轉(zhuǎn),實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有改善(黃疸指數(shù)9～11.99 mg/dl);無效:皮膚黃染等癥狀體征無好轉(zhuǎn)甚至加重,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)沒有改善甚至惡化(黃疸指數(shù)>12 mg/dl)。治療總有效率(%)=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②血清膽紅素:分別于干預(yù)前和干預(yù)5 d后清晨空腹時,對患兒靜脈血如直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素值(IBIL)、總膽紅素(TBIL)水平進(jìn)行檢測。③比較兩組日均膽紅素下降值、住院時間、黃疸消退時間。日均膽紅素下降值:每12 h采用經(jīng)皮黃疸儀測量并記錄患兒眉心正中、前胸、大腿內(nèi)側(cè)處的膽紅素數(shù)值,以3處平均值進(jìn)行最終標(biāo)準(zhǔn),每日與前一天進(jìn)行比較,記錄每日膽紅素下降值。④不良反應(yīng)發(fā)生率:觀察兩組患兒干預(yù)期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。⑤再入院率:出院1個月后對兩組患兒進(jìn)行隨訪并觀察再入院情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 見表1。

表1 兩組療效比較

2.2 兩組干預(yù)前后DBIL、IBIL、TBIL水平比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后DBIL、IBIL、TBIL水平比較

2.3 兩組恢復(fù)情況比較 見表3。

表3 兩組恢復(fù)情況比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2.5 兩組再入院率比較 實(shí)驗(yàn)組再入院率為3.57%(2/56),對照組為14.28%(8/56),兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.952,P=0.046)。

3 討論

新生兒黃疸是以皮膚、黏膜、鞏膜黃染為主要表現(xiàn)的常見疾病,其中生理性黃疸發(fā)病率較高,但一般不需要進(jìn)行治療可自行恢復(fù);而病理性黃疸病因復(fù)雜且病程較長,治療不及時將引起膽紅素腦病、聽力障礙等并發(fā)癥和后遺癥[10-11]。目前,新生兒黃疸采用光照療法、中西醫(yī)聯(lián)合治療等對癥治療,雖然對黃疸的恢復(fù)有積極作用,但不能從根本上改善患兒黃疸情況。前饋控制策略通過對新生兒黃疸可能存在的高危因素進(jìn)行預(yù)測,采取預(yù)防性干預(yù)措施,對疾病的預(yù)防和康復(fù)起積極作用。有研究顯示,前饋控制策略在改善結(jié)直腸癌根治術(shù)后老年人的睡眠質(zhì)量、降低肺部手術(shù)患兒術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率等方面已取得顯著效果[12-13]。

本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組治療總有效率高于對照組(P<0.05),證明前饋控制策略聯(lián)合藥浴干預(yù)可有效提升新生兒黃疸的治療效果。原因在于:通過利用前饋控制策略,對患兒黃疸易感因素進(jìn)行分析,密切觀察生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及母乳喂養(yǎng)情況等,針對患兒情況采取抗感染、合理喂養(yǎng)等干預(yù)措施,減少因?qū)m內(nèi)窘迫、吸入性肺炎、胎膜早破等因素導(dǎo)致危險事件的發(fā)生,從而減少新生兒黃疸的發(fā)生、發(fā)展;同時,通過分析檢測葡萄糖-6-磷酸脫氫酶活性及對NADSYN1基因多態(tài)性的研究,使不明原因新生兒黃疸的診斷和治療效率得到進(jìn)一步提升。

本研究結(jié)果表明,干預(yù)5 d后,實(shí)驗(yàn)組日均黃疸指數(shù)和血清總膽紅素水平均低于對照組(P<0.05),表明前饋控制策略聯(lián)合藥浴干預(yù)治療新生兒黃疸的退黃效果顯著。原因在于:在使用中藥藥浴治療同時,采取撫觸等積極有效的前饋控制措施,減少患兒出生后體內(nèi)紅細(xì)胞破壞、增加膽紅素在患兒體內(nèi)攝取、結(jié)合和轉(zhuǎn)運(yùn)能力。有研究表明,游泳不僅可以提高新生兒神經(jīng)、骨骼、消化等系統(tǒng)的生長發(fā)育,還可以提高新生兒全身血液循環(huán)能力,加快膽紅素代謝[14];皮膚是新生兒的重要感覺器官,對患兒皮膚進(jìn)行科學(xué)、規(guī)律的撫摸,可以刺激迷走神經(jīng),使腸道蠕動增加,消化能力增強(qiáng),從而加快患兒胎便排出、減少膽紅素在體內(nèi)滯留[15]。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,實(shí)驗(yàn)組DBIL、IBIL、TBIL、黃疸消退時間、住院時間均優(yōu)于對照組(P<0.05),且日均膽紅素下降值高于對照組(P<0.05),表明前饋控制策略聯(lián)合藥浴干預(yù)具有較好的退黃效果。分析原因:與傳統(tǒng)護(hù)理手段相比,在建立前饋控制小組的基礎(chǔ)上,通過對小組成員進(jìn)行綜合能力培訓(xùn),提升小組成員的預(yù)見性和前瞻性,使其能夠根據(jù)患兒存在危險因素進(jìn)行預(yù)防性干預(yù),從而提升治療效果,促進(jìn)各項(xiàng)臨床指標(biāo)的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率和再入院率均低于對照組(P<0.05),表明前饋控制策略聯(lián)合藥浴干預(yù)對新生兒黃疸預(yù)后效果好,與通過前饋控制小組的干預(yù),提升護(hù)理整體水平、減輕疾病對患兒影響有關(guān)。本研究小組針對母乳性黃疸的不同發(fā)病原因,分別采取少量多次和足量的母乳喂養(yǎng)方式,使患兒充分獲得母乳營養(yǎng)物質(zhì)的同時,有效避免母乳中葡萄糖醛酸苷酶對患兒身體產(chǎn)生的不良反應(yīng),提升預(yù)后效果。此外,通過分析患兒具體情況,及時采取藍(lán)光照射、抗感染、糾正酸中毒等措施,改善患兒食欲缺乏、減輕嗜睡、肢體抽搐等繼發(fā)性損傷,提升干預(yù)效果。

綜上所述,前饋控制策略聯(lián)合藥浴干預(yù)對治療新生兒黃疸,具有較好的療效并對改善患兒預(yù)后產(chǎn)生積極作用。