DRG/DIP 時(shí)代：質(zhì)量與控費(fèi)平衡法則

文/本刊記者 黃柳

保障醫(yī)療質(zhì)量與控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，在某種程度上需要博弈，也需要尋找平衡點(diǎn)。

當(dāng)前，越來(lái)越多醫(yī)院加入DRG/DIP支付方式改革浪潮中，且主動(dòng)展開(kāi)應(yīng)對(duì)布局。

在“病組包干付費(fèi)、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”的DRG/DIP支付方式下，要求公立醫(yī)院必須同時(shí)關(guān)注“收入、成本、效率、質(zhì)量”等多維度成效，實(shí)行精細(xì)化管理?？梢钥吹?，醫(yī)院一方面需要提高高難度技術(shù)操作內(nèi)生動(dòng)力，提升臨床路徑管理水平；另一方面需要控制成本，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，著手調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)……然而，保障醫(yī)療質(zhì)量與控制醫(yī)療費(fèi)用，在某種程度上需要博弈，需要尋找平衡點(diǎn)。

在第十七屆《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》年會(huì)“DRG/DIP時(shí)代：質(zhì)量與控費(fèi)平衡法則”分論壇上，來(lái)自10多家醫(yī)院的管理者分享了其所在醫(yī)院的應(yīng)勢(shì)而行與所思所想。本場(chǎng)分論壇上、下半場(chǎng)分別由北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院黨委副書(shū)記薛冬、貴州省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)羅新華擔(dān)任主持嘉賓。薛冬表示，自從2021年國(guó)家醫(yī)療保障局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，今年是落實(shí)該行動(dòng)計(jì)劃的第二年，醫(yī)保支付方式的改革對(duì)全國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都產(chǎn)生了深刻的影響，改革的初衷是將有限的醫(yī)保資金用在“刀刃”上，減少、降低不必要醫(yī)療費(fèi)用，因此，在支付方式變革的今天，醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)首次由支付方式改革倒逼而進(jìn)行的變革中，做好醫(yī)療質(zhì)量與安全的保障體系建設(shè)，這是影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行最根本的重要事項(xiàng)，也是廣大的醫(yī)院管理者都應(yīng)該關(guān)注的內(nèi)容。

薛冬

羅新華表示，本場(chǎng)分論壇聚焦在DRG/DIP時(shí)代的醫(yī)療質(zhì)量與控費(fèi)平衡法則，與會(huì)的演講嘉賓、多位一線(xiàn)的管理者結(jié)合醫(yī)院的績(jī)效改革、質(zhì)量安全體系建設(shè)方面的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了分享，醫(yī)院在支付改革時(shí)代，同時(shí)面臨績(jī)效“國(guó)考”和藥品、器械“國(guó)談”、集采等多重、復(fù)合式改革形勢(shì)，面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，廣大醫(yī)院管理者付諸實(shí)際工作中的智慧與汗水也是空前的，值得嘉獎(jiǎng)與學(xué)習(xí)。

楊立新：DIP 視角下運(yùn)營(yíng)新措施

安徽理工大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長(zhǎng)楊立新在論壇上結(jié)合安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院、淮南市第一人民醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付改革的實(shí)踐做了上述主題的演講分享。他表示，支付方式改革的背景中醫(yī)院迎來(lái)的五大挑戰(zhàn)包括了醫(yī)療服務(wù)能力大挑戰(zhàn)、醫(yī)療效率大挑戰(zhàn)、成本核算管控能力大挑戰(zhàn)、患者滿(mǎn)意度大挑戰(zhàn)以及績(jī)效設(shè)計(jì)大挑戰(zhàn)。

挖潛力、提效率、調(diào)結(jié)構(gòu)、控成本、促增長(zhǎng)，他表示，DIP按病種分值付費(fèi)將在四個(gè)層面發(fā)揮巨大驅(qū)動(dòng)力，分別是DIP驅(qū)動(dòng)分級(jí)診療、DIP驅(qū)動(dòng)住院率下降、DIP驅(qū)動(dòng)打造重點(diǎn)專(zhuān)科、DIP驅(qū)動(dòng)臨床科室結(jié)構(gòu)調(diào)整。

楊立新闡釋?zhuān)爻杀局饕w現(xiàn)為控制藥品成本、耗材成本、固定人員成本以及運(yùn)營(yíng)成本，而促增長(zhǎng)則包括了增加門(mén)診量和住院量、提高醫(yī)院有效收入總量和職工績(jī)效總量。

在淮南市第一人民醫(yī)院，這項(xiàng)工作不是單純的成立DIP領(lǐng)導(dǎo)小組，而是在主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)下成立醫(yī)保管理委員會(huì)，下設(shè)DIP領(lǐng)導(dǎo)小組，同時(shí)由紀(jì)委書(shū)記具體負(fù)責(zé)基金安全管理小組以及由分管財(cái)務(wù)的副院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)（績(jī)效）小組。

與此同時(shí)，醫(yī)院建立了院內(nèi)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，囊括從臨床到病案編碼、物價(jià)、標(biāo)準(zhǔn)貫通、網(wǎng)絡(luò)信息全線(xiàn)共商共建的工作機(jī)制。下一步，醫(yī)院相關(guān)工作的重點(diǎn)事項(xiàng)包括了提升醫(yī)療質(zhì)量、控制轉(zhuǎn)診率，科研教學(xué)同步、持續(xù)推進(jìn)DIP工作。

羅新華

楊立新

雷冬竹

關(guān)紫云

雷冬竹：DRG 下的系統(tǒng)平衡

郴州市第一人民醫(yī)院黨委書(shū)記雷冬竹介紹，2021年3月15日，郴州市醫(yī)保局發(fā)布了本地DRG細(xì)分組方案，細(xì)分組的數(shù)據(jù)來(lái)源于2017—2019年全市醫(yī)保病案，2021年6月進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)。醫(yī)院成為湖南省DRG付費(fèi)方式改革省級(jí)試點(diǎn)單位，并建立起醫(yī)院內(nèi)部DRG付費(fèi)管理考核體系，制定《2022年DRG付費(fèi)改進(jìn)工作方案》。

她具體介紹了該院這一工作方案的核心舉措，包括規(guī)范合理用藥；規(guī)范合理控耗——強(qiáng)化入口與過(guò)程管理，實(shí)現(xiàn)耗材合理管控；規(guī)范合理檢查、合理治療——組建臨床路徑MDT團(tuán)隊(duì)，實(shí)施臨床路徑管理；建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療、提高醫(yī)務(wù)人員積極性為核心的DRG付費(fèi)下三級(jí)績(jī)效考核體系。

郴州市第一人民醫(yī)院還定期開(kāi)展院內(nèi)自評(píng)，力爭(zhēng)、確保年底考核分達(dá)到90分以上。年初，醫(yī)院就結(jié)合2022年DRG付費(fèi)情況，完善績(jī)效考核方案，鼓勵(lì)臨床主動(dòng)控制成本，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，爭(zhēng)取醫(yī)保DRG付費(fèi)結(jié)算基金偏差值在5%以?xún)?nèi)。

在改革過(guò)程中，雷冬竹表示，醫(yī)院精細(xì)區(qū)分流量病種與戰(zhàn)略病種，對(duì)于關(guān)系學(xué)科長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的戰(zhàn)略病種，醫(yī)院醫(yī)務(wù)等部門(mén)保持與醫(yī)保部門(mén)定期溝通，“大家做到相向而行?！痹诟母镄蝿?shì)下，醫(yī)院也細(xì)分外科的手術(shù)組并采取差異化的管理舉措，受醫(yī)保支付政策、耗材集采、國(guó)談等的影響，不少外科手術(shù)組由“大富人家”轉(zhuǎn)變?yōu)椤按筘?fù)人家”，因此降藥耗必然成為醫(yī)院與科室協(xié)同管理的重點(diǎn)任務(wù)。

關(guān)紫云：DRG 導(dǎo)航運(yùn)營(yíng)變革

華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院、佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院院長(zhǎng)關(guān)紫云表示，該院應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付改革有著不同于絕大多數(shù)醫(yī)院的思路，那就是化改革挑戰(zhàn)為機(jī)遇，“做好運(yùn)營(yíng)理念革新、醫(yī)療收入來(lái)源分析，通過(guò)DRG改革可以扭虧為盈，在‘大盤(pán)子’里爭(zhēng)一下！”

事實(shí)也證明，通過(guò)尋求與華南理工大學(xué)的合作，依托“五大中心”建設(shè)，醫(yī)院從2018年到現(xiàn)在，總體CMI值從0.84上升大于1。且該院地處醫(yī)保支付改革DRG國(guó)家試點(diǎn)城市佛山，“改革4年下來(lái)我們每年均有結(jié)余?！标P(guān)紫云還介紹，醫(yī)院在這期間搬遷了新院區(qū)，面對(duì)4～5倍院區(qū)面積的擴(kuò)大，成本劇增，但天道酬勤，通過(guò)實(shí)施項(xiàng)目經(jīng)理負(fù)責(zé)制、行政MDT等新的工作形式，醫(yī)院在諸如每月病歷首頁(yè)上傳流程等一系列關(guān)鍵流程改進(jìn)中取得突破性成效。

她還重點(diǎn)介紹了醫(yī)院圍繞支付改革推進(jìn)的一系列綜合舉措，包括涉及診斷、手術(shù)、費(fèi)用等的核心數(shù)據(jù)高質(zhì)量管理；對(duì)手術(shù)相關(guān)信息加強(qiáng)信息化管理、提升醫(yī)療質(zhì)量；做好費(fèi)用信息的管理，便于醫(yī)生查詢(xún)，清晰每個(gè)流程；做好首頁(yè)數(shù)據(jù)的管控，52條信息必填；臨床路徑管理系統(tǒng)完善并搭建好院內(nèi)管理平臺(tái)；做好病種相關(guān)的結(jié)余年度結(jié)算，虧損月度清算。

陳懿建：DIP 付費(fèi)更要強(qiáng)學(xué)科

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院副院長(zhǎng)陳懿建在論壇上主要分享了四個(gè)方面的內(nèi)容，包括DIP付費(fèi)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何開(kāi)展工作；DIP付費(fèi)醫(yī)院盈虧全流程管控；DIP付費(fèi)與臨床重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)以及DIP付費(fèi)醫(yī)院實(shí)踐與效果分享。

如何給管控找到合理的目標(biāo)？他表示，依靠大數(shù)據(jù)提供科學(xué)“標(biāo)桿值”與“趨勢(shì)分析”十分關(guān)鍵，“盈虧計(jì)算皆為預(yù)估，利用大數(shù)據(jù)，通過(guò)外部數(shù)據(jù)，獲取同病種下效率和成本指標(biāo)的標(biāo)桿值與變化趨勢(shì)，是唯一能夠在不確定因素下尋找到的確定判斷依據(jù)?！?/p>

醫(yī)保方向與醫(yī)政方向如何協(xié)同？陳懿建表示，這需要“抓根本”“優(yōu)結(jié)構(gòu)”“重趨勢(shì)”，以不變應(yīng)萬(wàn)變?！安徽撌轻t(yī)保還是醫(yī)政，管理側(cè)重點(diǎn)不同，但管理的最終目的與根本出發(fā)點(diǎn)不會(huì)相沖突?？此剖莻€(gè)選擇題，實(shí)則萬(wàn)變不離其宗?！?/p>

陳懿建

邢洲

高宇峰

對(duì)于DIP付費(fèi)改革中，醫(yī)院如何同時(shí)做好臨床重點(diǎn)學(xué)科的建設(shè)，陳懿建給予了詳細(xì)的分享與建議。他表示，在此過(guò)程中，價(jià)值觀的問(wèn)題是首要問(wèn)題，平衡醫(yī)保、醫(yī)療、參保人的利益關(guān)系是做好工作的出發(fā)點(diǎn)。不忘改革初心、實(shí)現(xiàn)基金安全、實(shí)現(xiàn)基金有效使用以及遵循醫(yī)藥服務(wù)的規(guī)律是重要原則。發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，促進(jìn)醫(yī)療資源配置優(yōu)化，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理控制成本費(fèi)用；遵循醫(yī)藥服務(wù)規(guī)律，患者與醫(yī)保機(jī)構(gòu)都傾向于購(gòu)買(mǎi)有價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)藥產(chǎn)品，這也有利于醫(yī)療科技進(jìn)步。

邢洲：DIP 推進(jìn)精細(xì)化管理

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院位于廣州增城區(qū)、增江河畔，院長(zhǎng)邢洲表示，醫(yī)保支付改革的政策正是為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏。鑒于DIP更具有包容性，承認(rèn)醫(yī)院過(guò)往的臨床診療行為習(xí)慣，更易于接受，醫(yī)院發(fā)展優(yōu)勢(shì)學(xué)科、運(yùn)用新技術(shù)的積極性也更高，利用DIP推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理有著較大的空間與優(yōu)勢(shì)。

具體舉措，他表示，可以將大數(shù)據(jù)的管理理念和手段融入DIP改革全過(guò)程，做好診斷與操作歸并、創(chuàng)新支持、多診斷疾病、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，并每年進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。與此同時(shí)，做好院間區(qū)域數(shù)據(jù)運(yùn)用，縱向、橫向數(shù)據(jù)對(duì)比，針對(duì)能力指標(biāo)、效率指標(biāo)、核心病種對(duì)比，與之并行，做好物價(jià)管理、查缺補(bǔ)漏，調(diào)結(jié)構(gòu)、增技術(shù)、提效率、降費(fèi)用，每項(xiàng)工作都意義重大。

高宇峰：DRG 在績(jī)效中的應(yīng)用

來(lái)自江蘇無(wú)錫，江南大學(xué)附屬醫(yī)院院長(zhǎng)高宇峰表示，DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)與科室CMI相匹配，填補(bǔ)了病種和治療方式的差異和難易程度。將DRG指標(biāo)用于醫(yī)院績(jī)效管理體系具有非常重要的意義，可以有針對(duì)性地加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，調(diào)整醫(yī)療行為，為醫(yī)院和科室精細(xì)化管理提供指引。

將醫(yī)院歷史DRG指標(biāo)與國(guó)內(nèi)行業(yè)標(biāo)桿、自身不同時(shí)期數(shù)據(jù)對(duì)比，找準(zhǔn)醫(yī)院定位，從院級(jí)層面確定技術(shù)發(fā)展、醫(yī)療質(zhì)量管理、學(xué)科建設(shè)、經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)等重點(diǎn)工作的戰(zhàn)略目標(biāo)和實(shí)施計(jì)劃。DRG指標(biāo)用于發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，主要可在三方面具體發(fā)力，分別是發(fā)現(xiàn)異動(dòng)的診療單元、尋找存在的具體問(wèn)題以及定位問(wèn)題發(fā)生的原因。

DRG在績(jī)效考核與院內(nèi)分配中的應(yīng)用，需要統(tǒng)籌使用各種績(jī)效評(píng)價(jià)工具。在實(shí)際績(jī)效評(píng)價(jià)中，既要考慮醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值及疾病復(fù)雜程度，也要結(jié)合DRG指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)控、滿(mǎn)意度、運(yùn)營(yíng)效率等進(jìn)行綜合的績(jī)效考核。

郭佳奕：融合APG 的精細(xì)化管理

金華市是全國(guó)醫(yī)保支付改革的先進(jìn)試點(diǎn)與標(biāo)桿。金華市中心醫(yī)院副院長(zhǎng)郭佳奕介紹了醫(yī)院近年五維管理打造實(shí)踐標(biāo)桿的思路，包括以學(xué)科建設(shè)為戰(zhàn)略支撐，以運(yùn)營(yíng)管理為提質(zhì)增效，以成本管控為價(jià)值指引，以?xún)?nèi)控管理為制度抓手，以信息建設(shè)為管理手段。

異動(dòng)病組的臨床路徑管理，醫(yī)院關(guān)注醫(yī)保超支病組，遴選臨床路徑，進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)價(jià)，且各部門(mén)做好相互協(xié)同。

在門(mén)診總額包干APG的實(shí)踐中，醫(yī)院通過(guò)全局和局部定位結(jié)合做好運(yùn)營(yíng)，第一是建立標(biāo)準(zhǔn)化、可比較的門(mén)診費(fèi)用結(jié)構(gòu)體系，第二是做好APG病組各費(fèi)用結(jié)構(gòu)比較，第三是關(guān)注APG病組費(fèi)用結(jié)構(gòu)趨勢(shì)變化，第四是做特慢病門(mén)診費(fèi)用分析，第五則是動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、控制藥耗、提升醫(yī)療服務(wù)收入占比。通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)“門(mén)診收治比”指標(biāo)，引導(dǎo)促進(jìn)收治疑難危重病人。

朱愛(ài)東：提質(zhì)增效知易行難

重慶市第五人民醫(yī)院副院長(zhǎng)朱愛(ài)東在論壇上坦率提到了醫(yī)保支付改革背景中，結(jié)余是否越多越好、結(jié)余分配問(wèn)題以及結(jié)余是否讓管理者有所顧慮等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

郭佳奕

朱愛(ài)東

孔莉

“2022年，醫(yī)院醫(yī)保結(jié)余了4000萬(wàn)元，但這并不是一個(gè)單純樂(lè)觀的消息?！敝鞇?ài)東表示，醫(yī)院管理層對(duì)此展開(kāi)了周密的分析，希望對(duì)下一步的工作有科學(xué)借鑒，當(dāng)然對(duì)結(jié)余金額如何進(jìn)行院內(nèi)分配，醫(yī)院也在慎重籌劃中。

在DRG支付時(shí)代，醫(yī)院如何提質(zhì)增效，朱愛(ài)東表示，“提質(zhì)增效”四個(gè)字說(shuō)起來(lái)容易，做起來(lái)內(nèi)容龐雜，十分不易。在核心的醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)，診療具有相當(dāng)?shù)膹?fù)雜性，因此臨床路徑的實(shí)施總體上還存在很大的問(wèn)題，醫(yī)生治療的風(fēng)格是激進(jìn)還是保守？如何調(diào)整偏差？存在不確定性。與此同時(shí)，鑒于過(guò)往過(guò)年區(qū)域內(nèi)信息化程度整體不高，醫(yī)保劃分總額的歷史數(shù)據(jù)依據(jù)其實(shí)并不準(zhǔn)確，醫(yī)院長(zhǎng)期在呼吁支付規(guī)則進(jìn)一步優(yōu)化，用好特病單議，醫(yī)保申訴等政策。

孔莉：DRG 助力高質(zhì)量發(fā)展

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)與物價(jià)管理部主任孔莉主要從DRG與醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)聯(lián)、DRG精細(xì)化管理實(shí)踐以及助推醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的成效三方面展開(kāi)講述。在第二方面，她對(duì)團(tuán)隊(duì)分工、信息化平臺(tái)建設(shè)、DRG數(shù)據(jù)全流程管理、多維度數(shù)據(jù)分析、多指標(biāo)運(yùn)行監(jiān)測(cè)以及績(jī)效考核等進(jìn)行了詳細(xì)講述。

在DRG模擬階段，大醫(yī)二院的院端籌備工作主要從建立DRG運(yùn)營(yíng)管理模式、完善DRG信息輔助系統(tǒng)、付費(fèi)權(quán)重調(diào)研與談判、DRG模擬運(yùn)行數(shù)據(jù)分析與科室培訓(xùn)四方面展開(kāi)。其中在付費(fèi)權(quán)重調(diào)研與談判工作中，醫(yī)院定期召開(kāi)相關(guān)工作推進(jìn)會(huì)，組織臨床、病案專(zhuān)家參與談判，并結(jié)合醫(yī)院發(fā)展實(shí)際形成權(quán)重調(diào)整意見(jiàn)。

DRG實(shí)際運(yùn)行中的常態(tài)工作，該院劃分為運(yùn)營(yíng)質(zhì)控、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、績(jī)效考核以及持續(xù)優(yōu)化四個(gè)板塊?？桌蚪榻B，從數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，包括從全院、科室、治療組、醫(yī)師多個(gè)層面橫向比較數(shù)據(jù)差異背后的實(shí)質(zhì)問(wèn)題；持續(xù)優(yōu)化則包括帶著運(yùn)行數(shù)據(jù)持續(xù)開(kāi)展臨床培訓(xùn)、多方協(xié)調(diào)解決問(wèn)題以及完善信息管理平臺(tái)拓展功能等。