中西醫(yī)治療腦卒中后肢體痙攣性癱瘓概述*

李夢佳,徐西元

1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟南 250000; 2.泰安市中醫(yī)醫(yī)院,山東 泰安 271000

腦卒中后肢體痙攣性癱瘓是因腦卒中損傷上運動神經(jīng)元,導(dǎo)致大腦皮層高級運動中樞喪失其對肢體隨意運動功能的基本控制能力,其低級運動中樞原始功能釋放,從而呈現(xiàn)痙攣狀態(tài)[1]。中風(fēng)后痙攣性偏癱一般在發(fā)病后3周出現(xiàn),持續(xù)時間約3個月[2]。痙攣對患肢的肌肉收縮、靜脈回流和減輕水腫有一定益處,但其引起的疼痛和運動障礙可導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮變形,以及異位骨化等畸形,限制關(guān)節(jié)活動,使患者難以重新建立正常的運動模式,影響患側(cè)肢體的功能康復(fù)[3]。肢體的痙攣狀態(tài)也會導(dǎo)致患者生活中出現(xiàn)各種問題,包括穿衣困難、運動困難、衛(wèi)生維護困難和疼痛,以及營養(yǎng)狀況惡化等。這些問題會進一步加重痙攣狀態(tài),導(dǎo)致痙攣狀態(tài)及其相關(guān)問題的惡性循環(huán),如扭曲的自我形象、影響父母或伴侶生活角色的履行、社會隔離等[4]。此外,這些問題還會導(dǎo)致情緒障礙、自尊喪失、履行社會角色困難等,嚴重影響患者的生活質(zhì)量[5-6]。因此,及早對中風(fēng)后痙攣性癱瘓進行干預(yù)治療已成為腦卒中康復(fù)的重點。實踐證明,傳統(tǒng)中醫(yī)療法治療腦卒中后肢體痙攣性癱瘓效果良好,優(yōu)勢明顯[7]。

1 中醫(yī)治療

中醫(yī)學(xué)將中風(fēng)后肢體痙攣性癱瘓歸屬于“筋病”“痙證”等范疇,《靈樞·經(jīng)筋》載:“經(jīng)筋之病,寒則筋急,熱則筋弛縱不收,陰痿不用。陽急則反折,陰急則俯不伸”[8]?！吨T病源候論》中云:“足厥陰肝之經(jīng)也,肝通主諸筋,王在春,其經(jīng)絡(luò)虛,遇風(fēng)邪則傷于筋,使四肢拘攣,不得屈伸”[9]?！杜R證指南醫(yī)案·中風(fēng)》載:“若肢體拘攣,半身不遂……風(fēng)陽夾痰火壅塞,以致營衛(wèi)脈絡(luò)失和”[10]?？梢姳静〉幕静C是陰陽失調(diào),臟腑與肝關(guān)系密切,其病機或為血虛不能榮養(yǎng)筋脈,經(jīng)脈不通,肌肉痙攣故而肢體活動不利[11];或為營衛(wèi)失和、絡(luò)脈瘀阻、筋脈失養(yǎng);或為肝陽上亢、火升風(fēng)動、經(jīng)絡(luò)阻塞失和而為病[12-13]。治療當(dāng)以養(yǎng)血柔筋、調(diào)和營衛(wèi)、祛瘀通絡(luò)、平肝熄風(fēng)、協(xié)調(diào)陰陽為原則,辨證施治。

大量中醫(yī)療法治療腦卒中后肢體痙攣性癱瘓的隨機對照試驗文獻表明,目前,中醫(yī)治療中風(fēng)后肢體痙攣性癱瘓主要從中藥治療、針刺治療、推拿治療三個方面開展。

1.1 中藥治療

1.1.1 中藥內(nèi)服經(jīng)方湯劑治療分析近年來中醫(yī)經(jīng)方治療腦卒中后肢體痙攣性癱瘓的隨機對照研究發(fā)現(xiàn),在臨床中運用經(jīng)方療效確切,不良反應(yīng)少,價格低廉,易于被患者接受。丁佳[14]將126名缺血性卒中后痙攣性癱瘓患者按照雙盲隨機對照原則分為常規(guī)組與研究組,常規(guī)組在一般治療基礎(chǔ)上加用口服巴氯芬片以解痙,研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上服用血府逐瘀湯加減。結(jié)果顯示,研究組療效優(yōu)于常規(guī)組,表明血府逐瘀湯加減能有效改善患者神經(jīng)功能,緩解肢體痙攣狀態(tài)。吳應(yīng)嵐等[15]將48例腦卒中后痙攣性癱瘓患者隨機分組,對照組予常規(guī)西醫(yī)治療結(jié)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練,如站立、跪位等,觀察組在對照組的基礎(chǔ)上服用化痰通絡(luò)解痙湯。結(jié)果顯示,觀察組治療有效率遠遠高于對照組,表明化痰通絡(luò)解痙湯輔助治療腦卒中后痙攣性癱瘓可進一步改善肢體功能,且不良反應(yīng)較小。陳瑛玲等[16]將52例符合條件的病例隨機分為兩組,對照組予以博巴斯技術(shù)(神經(jīng)發(fā)育療法)的成人偏癱訓(xùn)練法訓(xùn)練,治療組在此基礎(chǔ)上運用《金匱要略》中的栝樓桂枝湯(栝樓根30 g,桂枝9 g,芍藥15 g,甘草6 g,生姜9 g,大棗12枚)治療,結(jié)果顯示,治療組有效率高于對照組。栝樓桂枝湯具有清熱生津、養(yǎng)陰柔筋之功,加用博巴斯技術(shù)治療中風(fēng)后肢體痙攣療效確切,相比單用博巴斯技術(shù)的成人偏癱訓(xùn)練法更占優(yōu)勢。謝樂等[17]對60例腦卒中后痙攣性癱瘓患者進行隨機對照觀察發(fā)現(xiàn),給予白芍絡(luò)石方(白芍30 g,絡(luò)石藤30 g)的治療組相對于僅給予口服硫酸氫氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片等常規(guī)西藥與康復(fù)理療的對照組在改善上肢痙攣方面尤為明顯,能有效提高患者生活能力。陳琳等[18]以疏風(fēng)清熱、養(yǎng)血活血法組方,采用大秦艽湯聯(lián)合早期康復(fù)治療68例腦卒中后痙攣性癱瘓患者,對照組患者僅予早期康復(fù)治療。結(jié)果顯示,觀察組療效優(yōu)于對照組。表明大秦艽湯聯(lián)合早期康復(fù)治療可明顯改善中風(fēng)后上肢肢體痙攣癥狀,降低腦卒中相關(guān)蛋白表達,改善神經(jīng)傳導(dǎo)受損情況,促進患者運動功能的恢復(fù)。

研究發(fā)現(xiàn),運用經(jīng)方治療本病療效確切,不良反應(yīng)少,價格低廉,易于被患者接受。但是單純運用中藥經(jīng)方或湯劑的治療較少,治法和方藥差異較大,提示中藥經(jīng)方或湯劑治療腦卒中后肢體痙攣還需要大樣本的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1.1.2 中藥外用治療中藥外用治療是通過辨證運用中藥的藥性歸經(jīng)施治原則,以氣、味具厚藥物為引導(dǎo),和其他藥物一起,開路行滯而直達局部病灶。能夠快速透入皮膚產(chǎn)生活血化瘀、熄風(fēng)止痛、調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)、濡養(yǎng)筋脈、祛風(fēng)散寒等功效,對解除痙攣,緩解痙攣所致疼痛等有著獨特作用[19]。相對中藥湯劑內(nèi)服更為直接便捷,安全有效。

1.1.2.1 中藥熏蒸療法孫瑞麗等[20]將80例腦卒中后痙攣性偏癱患者隨機分為觀察組(常規(guī)針刺與康復(fù)治療聯(lián)合中藥熏蒸治療)與對照組(常規(guī)針刺與康復(fù)治療)各40例,治療4周后進行療效評價,結(jié)果顯示,治療組在提高改良阿什沃思量表痙攣量表等級評分、簡化肢體運動功能評定量表(Fugel-Meyer,FMA)評分、日常生活能力改良巴塞爾指數(shù)量表評分方面效果明顯優(yōu)于對照組,表明中藥熏蒸治療可有效降低患者的肌張力,改善微循環(huán),緩解局部肌肉痙攣,提高運動能力。

1.1.2.2 中藥穴位貼敷治療秦偉偉等[21]將96例腦卒中后肢體功能障礙患者隨機分為對照組和研究組。對照組給予中醫(yī)康復(fù)治療(如中醫(yī)安神靜志法、艾灸、穴位按摩等),研究組在對照組基礎(chǔ)上加用溫陽益氣、活血化瘀中藥進行穴位貼敷。結(jié)果顯示,研究組各功能評分均高于對照組,表明中藥穴位貼敷可有效改善肢體血液循環(huán),促進肢體與神經(jīng)功能恢復(fù),療效顯著。

中藥外治法是中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法,具有簡便廉的優(yōu)勢,上述研究大多應(yīng)用溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、熄風(fēng)散寒治法,但目前這類研究數(shù)量較少,臨床應(yīng)用病例不多,還需更多樣本的支持和驗證。

1.2 針刺治療針灸作為一種輔助療法已廣泛應(yīng)用于治療中風(fēng)幸存者,并被證實有利于中風(fēng)康復(fù)[22]。針刺在改善腦卒中后平衡功能、減輕痙攣狀態(tài)、提高肌力和總體幸福感方面療效顯著[23-24]。

1.2.1 普通針刺治療孫熙罡等[25]將90例腦卒中后上肢痙攣性癱瘓的患者隨機分為采用調(diào)神解痙針刺法治療的觀察組45例,采用常規(guī)針刺治療的對照組45例,通過觀察兩組患者治療前后改良阿什沃思量表痙攣分級量表、上肢運動功能Fugl-Meyer量表及日常生活能力巴塞爾指數(shù)評分來評價其有效率。結(jié)果顯示,兩組治療后各項評分相比治療前均有改善,且觀察組療效明顯優(yōu)于對照組,表明采用調(diào)神解痙針刺法治療能有效緩解患側(cè)肌張力增高、腱反射亢進等癥狀,在改善患者上肢運動功能,提高生活質(zhì)量方面作用明顯。張宇佳等[26]針對腦卒中后痙攣性癱瘓“陰急陽緩”的發(fā)病特點采用“瀉陰補陽”的針刺手法進行治療,發(fā)現(xiàn)運用陰陽經(jīng)穴對刺治療的觀察組療效優(yōu)于用傳統(tǒng)針刺法治療的對照組。陳麗萍[27]采用平衡解痙針刺法加康復(fù)訓(xùn)練治療觀察組39例患者,比較改良巴塞爾指數(shù)與痙攣改善效率,結(jié)果顯示,觀察組療效優(yōu)于采用常規(guī)針刺加康復(fù)訓(xùn)練的對照組,表明平衡解痙針刺法可有效改善機體緊張狀態(tài),緩解痙攣,改善肢體運動功能。楊春兵等[28]采用醒腦開竅針法治療中風(fēng)后肌張力異常患者45例,主穴取內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交,配穴取極泉、尺澤、委中,與選用肩髃、曲池、手三里、足三里等常規(guī)穴位治療的對照組進行比較。結(jié)果顯示,運用醒腦開竅針法治療的觀察組療效優(yōu)于對照組。Zhang等[29]研究發(fā)現(xiàn),針刺不僅重組了運動相關(guān)網(wǎng)絡(luò),包括初級運動皮質(zhì)(primary motor cortex area,M1)、前運動皮質(zhì)、輔助運動區(qū)(supplementary motor area,SMA)、額頂葉網(wǎng)絡(luò)、感覺運動網(wǎng)絡(luò)等,可以調(diào)節(jié)中風(fēng)后肢體功能和結(jié)構(gòu)的可塑性,從而改善卒中后痙攣狀態(tài)。Yang等[30]認為,顳三針能疏肝活絡(luò),有助于患者肢體整體恢復(fù)[31]。其將100例患者隨機分為顳三針組和康復(fù)組,兩組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上,分別應(yīng)用顳三針法和常規(guī)針刺法進行治療。結(jié)果顯示,在功能綜合評定量表(functional comprehensive assessment,FCA)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH stroke scale,NIHSS)、四肢Fugel-Meyer評定方面,顳三針組優(yōu)于康復(fù)組。朱現(xiàn)民等[32]發(fā)現(xiàn),針刺五泉穴(極泉、天泉、曲泉、陰陵泉、涌泉)能有效緩解痙攣患者肌張力,改善腦卒中患者日常生活能力。張麗艷[33]通過臨床試驗發(fā)現(xiàn),調(diào)和陰陽針法聯(lián)合Bobath療法(神經(jīng)發(fā)育療法)可有效降低中風(fēng)后痙攣性癱瘓患者臨床痙攣指數(shù)(composite spasticity index,CSI),改善痙攣狀態(tài),其療效均優(yōu)于單用Bobath療法的對照組。徐利民等[34]將86例中風(fēng)后痙攣性偏癱的患者分為治療組與對照組各43例,對照組均取陽明經(jīng)穴位,采用平補平瀉法行針,治療組采用陰陽經(jīng)穴透刺治療,上肢穴位選擇:陰經(jīng)以內(nèi)關(guān)、后溪、少海為主;陽經(jīng)以合谷、曲池、外關(guān)為主;合谷、曲池、外關(guān)分別透后溪、少海、內(nèi)關(guān)。下肢穴位選擇:陰經(jīng)以陰陵泉、太溪、三陰交為主;陽經(jīng)以陽陵泉、絕骨、昆侖為主;絕骨、陽陵泉、昆侖分別透三陰交、陰陵泉、太溪,行針手法與對照組相同。結(jié)果顯示,治療組有效率優(yōu)于對照組。劉建浩等[35]采用肩髃透臂臑,肩貞透極泉,曲池透少海,外關(guān)透內(nèi)關(guān),合谷透后溪,環(huán)跳直刺,風(fēng)市直刺,陽陵泉透陰陵泉,昆侖透太溪,絕骨透三陰交,再配合頭針治療卒中后偏癱患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn),透刺針能明顯改善神經(jīng)功能缺損程度,在提高肌力水平的同時調(diào)節(jié)異常的肌張力模式,從而改善運動模式。

普通針刺治療在腦卒中后痙攣性癱瘓中應(yīng)用廣泛,各醫(yī)家在臨床實踐中總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),辨證論治,發(fā)展出各具特色的針刺方法,并取得良好的臨床療效。但也存在一些針刺方法臨床對照科學(xué)性不夠,針刺的手法、強度沒有具體量化標(biāo)準(zhǔn)等問題。

1.2.2 電針治療謝霜敏等[36]基于“交互抑制理論”采用“交互抑制”電針法治療30名卒中后上肢痙攣患者,結(jié)果顯示,觀察組療效優(yōu)于僅用基礎(chǔ)治療與康復(fù)訓(xùn)練的對照組。研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過“交互抑制”電針法治療的上肢增加了脊髓內(nèi)γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)含量或GABA受體的表達,通過反射性抑制拮抗肌肉中運動神經(jīng)元的興奮性,使得屈肌肌張力降低,痙攣得到緩解。賀孝勝[37]運用電針加常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后痙攣性癱瘓患者47例,相對于常規(guī)治療與康復(fù)訓(xùn)練的對照組,觀察組加用電針治療能夠增強外周刺激,促使神經(jīng)傳入中樞,提高神經(jīng)反射通路中各個神經(jīng)元的興奮性,從而降低攣縮肌肉的張力,增強肢體運動控制能力,治療效果顯著。葉佳蹤等[38]采用電針刺激拮抗肌側(cè)腧穴聯(lián)合康復(fù)治療痙攣性偏癱患者,治療前后上、下肢卒中患者運動評分(the motor assessment scale,MAS)評分變化明顯,臨床療效確切。Tian等[39]認為,電針對急性缺血性腦卒中偏癱患者神經(jīng)功能缺損具有康復(fù)作用,其將68例急性缺血性卒中偏癱患者隨機分為普通針刺組(34例)和電針(electroacupuncture,EA)組(34例)。普通針刺組在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上予普通針刺,EA組在之前基礎(chǔ)上加用分散密集波(5 hz/20 hz)電針治療。治療后,兩組Fugel-Meyer運動功能評定量表和改良巴塞爾指數(shù)量表的評分均明顯升高,EA組高于普通針刺組,EA組有效率為94.1%,優(yōu)于普通針刺組的85.3%,表明電針在改善肢體運動功能和日常生活活動能力方面效果優(yōu)于普通針刺。

由上述研究可見,在普通針刺基礎(chǔ)上加以電針治療能促進氣血運行,降低局部神經(jīng)應(yīng)激能力,調(diào)節(jié)肌張力,解除血管痙攣,促進血液循環(huán),促進癱瘓肢體恢復(fù)。但也存在電針型號參數(shù)不一、選穴標(biāo)準(zhǔn)各異、針刺后得氣效果不同、缺乏客觀統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)等問題,這些都會影響最終試驗結(jié)果。

1.2.3 特殊針刺療法劉旭強[40]采用拮抗肌火針療法治療腦卒中后痙攣性癱瘓患者30例,取穴為臑俞、天宗、天井、曲池、糾內(nèi)旋、承扶、殷門、足三里、上巨虛、陽陵泉、糾內(nèi)翻,行火針刺法,迅速刺入;對照組采用傳統(tǒng)針刺法針刺患側(cè)肩髁、手三里、曲池、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、足三里等穴。結(jié)果顯示,火針組臨床痙攣指數(shù)量表(composite spasticity index,CSI)評分顯著低于對照組,且改良巴塞爾指數(shù)評分顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。可見火針針刺拮抗肌上特定穴位,既可以起到溫通經(jīng)脈、疏通局部經(jīng)絡(luò)的作用,又可強化拮抗肌上特定穴位穴性作用的發(fā)揮,對緩解痙攣、促進肢體功能恢復(fù)有明顯效果。趙楊等[41]采用針刀聯(lián)合針灸治療腦卒中痙攣性癱瘓療效顯著,表明針刀療法可以破壞疾病的病理網(wǎng)絡(luò),解除肌肉痙攣,使人體重建新的力學(xué)平衡。針灸可以激發(fā)機體的自我調(diào)節(jié)機制,解除血管痙攣,增加血液供應(yīng),滋養(yǎng)肢體。Wang[42]等認為,與單純應(yīng)用穿透針或運動療法相比,兩者聯(lián)合治療可顯著改善中風(fēng)患者的手痙攣程度、手腕運動功能和日常生活能力量表(activity of daily living scale,ADL)評分。其將105例中風(fēng)后手痙攣患者隨機分為透刺組、運動療法組和聯(lián)合治療組各35例,3組均采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。透刺組從合谷至后溪在患側(cè)施行透刺;運動療法組對腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)進行持續(xù)運動或被動運動;聯(lián)合治療組采用透刺法(同透刺組)結(jié)合運動療法(同運動療法組)治療。結(jié)果顯示,聯(lián)合治療組痙攣指數(shù)評分下降幅度大于透刺組和運動療法組,手腕運動功能評分和ADL評分上升幅度大于透刺組和運動療法組。雷慧姝等[43]研究發(fā)現(xiàn),采用頭針百會透太陽聯(lián)合陽明經(jīng)埋線治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓患者可顯著改善缺血性腦卒中患者肌張力增高狀態(tài),促進肢體功能恢復(fù)。

特殊針刺療法如火針、針刀、穿透針等對經(jīng)絡(luò)穴位產(chǎn)生刺激,不僅使經(jīng)穴本身的作用快速發(fā)揮,還具有溫?zé)?、剝離、穿透痙攣組織等功效,使針刺得氣感更強,臨床療效更好。目前也存在臨床研究較少創(chuàng)操作患者接受程度不一等問題。

1.3 推拿治療推拿以中醫(yī)的臟腑、經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)[44],屬于中醫(yī)外治法的范疇,具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、調(diào)節(jié)臟腑等作用。臨床研究發(fā)現(xiàn),推拿治療有行氣活血、解麻木、改善局部血液循環(huán)等療效,可促進局部組織重新生長,改善局部肌肉攣縮狀態(tài),對于緩解腦卒中后痙攣的肌肉緊張效果顯著[45-46]。其操作簡便易行,療效確切,價格低廉。

1.3.1 循經(jīng)推拿法吳雪蘭等[47]認為,肌痙攣屬中醫(yī)學(xué)中“經(jīng)筋病”的范疇,主因為陰陽失調(diào)。循經(jīng)推拿按中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)的三陰三陽經(jīng)和任脈、督脈走向,順經(jīng)或逆經(jīng)按摩患側(cè)肢體,可疏經(jīng)通絡(luò),調(diào)節(jié)臟腑氣血,平衡陰陽,從而有效改善機體狀態(tài)。方潔淼等[48]采用樞經(jīng)推拿法治療中風(fēng)偏癱患者35例,與運用常規(guī)推拿法治療的對照組進行比較,評價兩組治療后的McGill疼痛量表、神經(jīng)功能缺損評分、FMA評分(運動功能評定)。結(jié)果顯示,治療組療效明顯優(yōu)于對照組。

1.3.2 經(jīng)穴推拿法鄒苗[49]認為,經(jīng)穴推拿通過按壓穴位和特定部位直接刺激皮膚和肌肉,將機械能轉(zhuǎn)化為熱能,促進局部組織溫度升高和灌注流量增加,進而促進患者肢體的血液循環(huán),修復(fù)受損組織,解除肌肉痙攣,延緩關(guān)節(jié)攣縮的進展,從而改善肢體的痙攣狀態(tài)。安小濤[50]將140例中風(fēng)后偏癱患者分為治療組和對照組,每組各70例,2組均給予基礎(chǔ)治療及康復(fù)訓(xùn)練。治療組選取曲池、肩髃、合谷、手三里、足三里、三陰交、風(fēng)市等穴位施以點、按、揉法等手法,并配合肢體拔伸治療。結(jié)果顯示,運用推拿治療的觀察組療效優(yōu)于對照組。

1.3.3 單式手法推拿法潘廣喜等[51]認為,擦法作為內(nèi)功推拿中的一種主要手法,通過柔和施力于淺層皮膚產(chǎn)生溫?zé)岽碳?以起到良好的溫經(jīng)通絡(luò)與行氣活血的治療作用。其選取中風(fēng)后偏癱患者50例,在常規(guī)藥物治療以及針灸療法基礎(chǔ)上加用擦法為主的推拿療法,與僅用藥物與針灸治療的對照組50例相比較,觀察組臨床療效優(yōu)于對照組?？梢娨圆练橹鞯耐颇梅ㄓ欣谥酗L(fēng)偏癱患者的恢復(fù)。

1.3.4 拮抗肌推拿法周宏杰等[52]認為,肢體痙攣是屈肌肌群張力失衡所致,故采用加強拮抗肌、抑制痙攣肌的調(diào)筋解痙推拿手法結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后痙攣性癱瘓患者。結(jié)果顯示,治療組療效明顯優(yōu)于僅接受現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練的對照組,表明平衡調(diào)筋解痙推拿法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能有效改善患者的運動功能、平衡功能和自主能力,較單一康復(fù)方法更有利于患肢運動功能的逐步恢復(fù)。

研究顯示,推拿療法可有效緩解肢體的痙攣程度,恢復(fù)肢體活動功能,從而提升患者的生活質(zhì)量。并且因其具有無痛、無創(chuàng)、療效確切等特點,患者接受程度高,臨床應(yīng)用廣泛。

1.4 艾灸治療艾灸具有行氣散寒、溫通經(jīng)絡(luò)、散結(jié)止痛等作用,其溫?zé)嵝?yīng)能通過穴位傳入肌肉深層,從而擴張血管,促進血液循環(huán),降低肢體痙攣程度。冶尕西等[53]認為,烙灸療法可排出異常體液,代謝稟性衰敗過程中的四液病理產(chǎn)物,達到人體所需要的體液平衡,提高機體自然抗病能力,有利于肌腑及相應(yīng)器官組織功能的恢復(fù),從而改善卒中后肢體痙攣狀態(tài)[54]。齊江敏[55]運用艾灸中脘、關(guān)元、足三里、腎俞穴等穴結(jié)合水中運動治療120例中風(fēng)后痙攣狀態(tài)的患者,結(jié)果顯示,治療組有效率高于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組,且可有效改善患者痙攣狀態(tài)。任聰穎[56]運用熱敏灸結(jié)合通督調(diào)神針法治療中風(fēng)后痙攣性偏癱,熱敏灸組有效率為92.7%,明顯優(yōu)于常規(guī)治療組的75.6%。由此可見,熱敏灸結(jié)合通督調(diào)神針具有調(diào)節(jié)肌張力平衡、改善神經(jīng)功能、緩解肢體痙攣等作用。

在臨床實踐中,艾灸治療腦卒中后肢體痙攣性癱瘓的患者的康復(fù)效果良好,但臨床試驗的原始數(shù)據(jù)較少,試驗質(zhì)量較低。今后應(yīng)加強相關(guān)研究,擴大樣本量,收集更真實可靠的數(shù)據(jù)。

2 西醫(yī)治療

2.1 藥物治療①巴氯芬(intrathecal baclofen,ITB)是治療痙攣最有效的藥物之一,可根據(jù)痙攣部位和嚴重程度口服和鞘內(nèi)給藥。巴氯芬通過抑制單突觸和多突觸反射在脊髓的傳遞而起到解痙作用。Michael等[57]選用中風(fēng)痙攣-隨機研究評估ITB療法與口服解痙藥物治療中風(fēng)后痙攣的傳統(tǒng)藥物管理的療效。結(jié)果顯示,ITB療法可明顯改善腦卒中后痙攣性癱瘓患者持續(xù)疼痛癥狀和生活質(zhì)量。②托哌酮被認為是一種有效和安全的肌松藥,常用于治療痙攣患者。托哌酮對中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的膽堿能、5-羥色胺能、多巴胺能或腎上腺素能受體沒有實質(zhì)性的親和力,因此沒有鎮(zhèn)靜或戒斷現(xiàn)象。然而,只有少數(shù)研究可用于評估托哌酮在中風(fēng)后痙攣治療中的臨床療效和安全性[58]。③替扎尼定是一種中樞性骨骼肌松弛藥,在α2腎上腺素受體上起激動劑的作用,已被證明能有效地減輕痙攣,臨床運用廣泛[59]。④肉毒桿菌毒素(botulinum toxin,BT)注射是一種治療中風(fēng)后痙攣性偏癱的新方法。BT通過降低肌張力改善痙攣肌肉的生理損傷,并通過提高活動水平來改善患者行為和心理問題[60]。但肉毒素注射治療的有效率僅為3～6個月,有時甚至更短,其隨著肉毒素在神經(jīng)末梢內(nèi)的逐漸降解、失活,乙酰膽堿釋放缺失會逐漸導(dǎo)致新軸突發(fā)芽再生,因此肉毒素的阻斷作用具有時效性和可逆性,需要反復(fù)注射,長期注射療效減弱。而部分患者對肉毒素注射治療不敏感,這也是該治療進一步推廣的障礙[61]。

西藥治療腦卒中后痙攣性癱瘓療效確切,作用機制明確,相關(guān)研究樣本量大,實驗設(shè)計規(guī)范,實驗數(shù)據(jù)真實可靠,為臨床治療此病提供了相對安全有效的藥物選擇。但使用此類藥物也有出現(xiàn)頭暈頭痛、低血壓、胃腸道功能紊亂、精神錯亂等不良反應(yīng)的可能。

2.2 非藥物治療①機器人康復(fù)治療:Taravati等[62]將37名腦卒中患者隨機分為2組。對照組予常規(guī)神經(jīng)康復(fù)治療,觀察組在常規(guī)神經(jīng)康復(fù)治療的同時,安排機器人康復(fù)治療,每周5 d,共治療4周。所有患者在治療開始和第4周末分別采用Fugl-Meyer運動功能評定量表、改良Ashworth量表、功能獨立量表(function independent measure,FIM)、蒙特利爾認知評估量表(montreal cognitive assessment,MoCA)、流行病學(xué)研究中心抑郁量表(center forepidemiological survey,CES-D)等進行評定。結(jié)果顯示,機器人康復(fù)組在運動功能評分、痙攣狀態(tài)、一般功能、日常生活活動能力、認知功能方面改善情況優(yōu)于對照組。可見機器人康復(fù)提供了一種有利的替代方案。②經(jīng)顱磁刺激治療:Tao等[63]認為,經(jīng)顱磁刺激治療技術(shù)可利用導(dǎo)電圈所產(chǎn)生的磁場影響來調(diào)整人體大腦神經(jīng)遞質(zhì)在傳導(dǎo)過程中的一系列反應(yīng),修復(fù)顱內(nèi)受到損傷的神經(jīng)元,強化神經(jīng)突觸的可塑性,加強神經(jīng)傳導(dǎo),從而促進腦卒中后運動功能的恢復(fù),對腦前循環(huán)梗死偏癱患者的康復(fù)有明顯的效果。③局部肌肉振動療法:Avvantaggiato等[64]研究發(fā)現(xiàn),局部肌肉振動療法是安全可行的,常被納入常規(guī)的神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練中,為中風(fēng)后患者改善痙攣狀態(tài),但現(xiàn)有臨床試驗的分析并不能證明振動療法在功能性運動恢復(fù)中明顯有效,需要進一步研究。④選擇性脛神經(jīng)切斷術(shù)治療(針對卒中后痙攣性足內(nèi)翻):選擇性脛神經(jīng)切斷術(shù)是在全身麻醉下進行的神經(jīng)外科手術(shù),其中支配痙攣肌肉的運動神經(jīng)分支被部分切斷,這項手術(shù)被認為是改善中風(fēng)后痙攣性足內(nèi)翻患者行走能力的有效治療方法[65]。然而,手術(shù)對國際功能、殘疾和健康分類3個領(lǐng)域的影響從未被研究過。Deltombe等[66]對30例采用選擇性脛神經(jīng)切斷術(shù)治療的中風(fēng)后痙攣性足內(nèi)翻患者進行了為期2年的前瞻性干預(yù)(前后試驗)和縱向研究發(fā)現(xiàn),選擇性脛神經(jīng)切斷術(shù)后2個月,患者被動踝關(guān)節(jié)背屈和步態(tài)速度增加,擺動和站立階段的足內(nèi)翻減少,且所有這些參數(shù)在選擇性脛神經(jīng)切斷術(shù)后1年和2年與術(shù)前相比仍有改善,表明神經(jīng)矯形手術(shù)可有效治療中風(fēng)后痙攣性足內(nèi)翻,改善患者行走能力。

上述研究可見,機器人康復(fù)訓(xùn)練、經(jīng)顱磁刺激、局部肌肉震動治療等新型康復(fù)療法可有效改善患者痙攣狀態(tài),降低致殘率,提高生活質(zhì)量,這為臨床治療此病提供了新的方法和思路。然而目前出現(xiàn)的新型康復(fù)措施均缺乏大樣本量的研究與實驗數(shù)據(jù)支持。手術(shù)治療對腦卒中后痙攣患肢運動功能有不同程度改善,但是神經(jīng)外科手術(shù)對技術(shù)水平要求高,費用昂貴,臨床上推廣應(yīng)用受到極大的限制。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

近些年,臨床研究發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中后肢體痙攣性癱瘓見效快、安全性高、預(yù)后更佳。郝名軍等[67]認為,針刺具有瀉陰補陽、瀉實補虛的作用,可調(diào)和陰陽,提高自身免疫力,促進患者生理功能的恢復(fù),在服用西藥的基礎(chǔ)上給予針刺治療可有效提高臨床療效。為論證此觀點,其隨機選取80例腦卒中后痙攣性癱瘓患者分為僅予單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂片治療的對照組與單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂片加針刺治療的觀察組,每組各40例,比較治療1個月后的臨床療效以及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表、改良巴塞爾指數(shù)、Fugl-Meyer評分的變化。結(jié)果顯示,觀察組療效明顯優(yōu)于對照組?？镛攘恋萚68]將72例痙攣性偏癱陰虛風(fēng)動型患者隨機分為對照組與研究組,對照組給予鹽酸替扎尼定片口服治療,研究組在此基礎(chǔ)上加予自制藥湯(白芍、望江南子各20 g,丹參、木瓜各15 g,炙甘草10 g,全蝎、乳香、沒藥各6 g)。結(jié)果顯示,治療30天后,研究組治療有效率為94.44%,高于對照組的72.22%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？梢娭形麽t(yī)結(jié)合可提高腦卒中后痙攣性偏癱陰虛風(fēng)動型治療效果,尤其體現(xiàn)在肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)痙攣癥狀的改善上。潘喻珍等[69]將40例卒中后遺留上肢痙攣性癱瘓患者隨機分為對照組(18例)和治療組(22例),兩組分別采取巴氯芬、常規(guī)針刺聯(lián)合應(yīng)象刺血治療,針刺選取雙側(cè)后溪、太溪、絕骨、陽陵泉等穴位,刺血則根據(jù)患者發(fā)病的肢體,左側(cè)肢體癱瘓選左手,右側(cè)肢體癱瘓選右手,在對應(yīng)手的中指遠端指腹部、無名指和食指找到瘀絡(luò)刺血。治療1個月,治療組所有樣本病例的痙攣情況顯著好轉(zhuǎn),療效明顯優(yōu)于對照組,可見通過常規(guī)針刺聯(lián)合應(yīng)象刺血,可發(fā)揮整體雙向調(diào)節(jié)功能,調(diào)動機體內(nèi)在調(diào)節(jié)能力,從而達到緩解上肢痙攣、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀等效果。安永泉[70]將78例陰虛風(fēng)動型中風(fēng)后痙攣性偏癱患者隨機分為兩組,對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療,觀察組在對照組基礎(chǔ)上加服中藥湯劑治療(白芍20 g,望江南子 20 g,木瓜15 g,丹參15 g,炙甘草10 g,沒藥6 g,乳香6 g,全蝎6 g),結(jié)果顯示,觀察組患者改良Ashworth評分低于對照組患者,其巴塞爾指數(shù)評分和Fugel-Meyer分均高于對照組。

綜上可見,中西醫(yī)結(jié)合能提高腦卒中后痙攣性偏癱的治療效果,明顯緩解腦卒中后痙攣性偏癱患者關(guān)節(jié)痙攣癥狀及上下肢功能活動度,提高日常生活能力,但中西醫(yī)結(jié)合治療也存在著研究樣本量少、試驗患者來源單一、研究過程中干擾因素過多等問題。

4 結(jié)語

通過分析近些年的國內(nèi)外研究資料發(fā)現(xiàn),在腦卒中后痙攣性癱瘓的治療方面:西醫(yī)治療具有見效快,臨床運用簡便的特點,但存在以下問題:①缺少統(tǒng)一的辨證分型與臨床治療方案,可復(fù)制性差;②缺少大樣本的臨床研究數(shù)據(jù)支持;③評定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一(如疾病判斷不夠確切,療效評價標(biāo)準(zhǔn)不夠客觀等);④缺乏對腦卒中后肢體痙攣性癱瘓發(fā)病機制的深入研究,缺少統(tǒng)一的病因病機闡述標(biāo)準(zhǔn)等。其西醫(yī)治療存在以下問題:①藥物不良反應(yīng)較多,如頭暈乏力、感覺異常、胃腸道功能紊亂、焦慮抑郁等使一些患者對藥物治療耐受度低;②一些康復(fù)治療項目(如機器人康復(fù)治療等)缺乏大樣本的臨床研究。中西醫(yī)結(jié)合治療能夠有效防治腦卒中后肢體痙攣性癱瘓,降低藥物毒副作用,提高患者心理依從性,改善肢體運動功能,但也存在以下問題:①中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中后肢體痙攣性癱瘓的文獻研究相對較少;②目前的中西醫(yī)結(jié)合治療多是在常規(guī)西醫(yī)內(nèi)科(西藥口服)治療的基礎(chǔ)上服用中藥湯劑,或施加針刺、推拿、艾灸等中醫(yī)治療項目,缺乏在腦卒中后肢體痙攣性癱瘓主要發(fā)病機制或病理核心指導(dǎo)下的規(guī)范化治療,因此,臨床中西醫(yī)結(jié)合治療常受限于患者病情差異、耐受程度差異等因素影響,難以形成統(tǒng)一規(guī)范的治療方案。今后,應(yīng)加強對腦卒中后肢體痙攣性癱瘓的具體發(fā)病機制、治則治法及臨床各種中醫(yī)藥治療及康復(fù)技術(shù)的研究,并結(jié)合現(xiàn)代神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)理論以及電磁神經(jīng)調(diào)控技術(shù)、虛擬現(xiàn)實、人工智能機器人調(diào)控技術(shù)等,深層次發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合治療。