刺絡拔罐治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛臨床應用及機制探索*

范宇潔，陽 君，張 婷，郭 燁，盧小亞，張 欣

（1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075；2.四川省第二中醫(yī)醫(yī)院，四川 成都 610014；3.大竹縣中醫(yī)院，四川 達州 635100；4.成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610014）

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（Post herpetic neuralgia,PHN）是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，其目前尚無統(tǒng)一的定義，多數(shù)學者認為是帶狀皰疹皮損愈合后,受累區(qū)域出現(xiàn)疼痛或持續(xù)性疼痛1個月以上的一種慢性神經(jīng)性疼痛綜合征[1]。有研究表明[2]，帶狀皰疹愈合后1 個月PHN 的發(fā)病率為19.2%, 且發(fā)病率會隨著年齡增加而增大。由此可見，PHN 發(fā)病率高，老年人群發(fā)病率更高，其機體功能及免疫力下降，故疾病發(fā)作時疼痛強度更為劇烈，會對該人群的生活質(zhì)量造成很大的影響[3]。目前對于PHN的治療除對癥止痛外缺乏其他有效辦法，只能達到短期控制的目的[4]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)刺絡拔罐治療PHN療效顯著，且臨床研究中也有很多相關報道，故將近年刺絡拔罐治療PHN 的針具選擇、刺絡拔罐部位、臨床應用研究方面進行總結，并探索其機制，以期為臨床工作提供參考。

1 臨床應用現(xiàn)狀

1.1 針具的選擇 臨床中刺絡拔罐的工具主要為三棱針[5]、梅花針[6-7]，也有運用火針[8]、毫針[9]、一次性注射針頭[10]作為刺絡放血的工具。目前臨床上對于刺絡放血工具的使用尚無統(tǒng)一標準，不同的工具有其特殊的優(yōu)缺點。三棱針由《內(nèi)經(jīng)》“九針”之一的鋒針發(fā)展而來[11]，在古代已有大量運用。三棱針直徑較粗，可以放出足量的淤血，可充分達到“給邪以出路”的目的，但其刺激性強，有些患者難以接受。梅花針目前在皮膚科運用廣泛，其可以達到微微出血的目的，患者接受度高。運用火針可以借助火針的溫熱作用，起到溫經(jīng)通絡、行氣活血的功效，還可以促進機體新陳代謝，使神經(jīng)組織得到修復[7]。毫針、一次性注射針頭刺激性較小，但其方便、衛(wèi)生。臨床工作者可根據(jù)患者實際情況，比如淤血、熱邪的多少及患者耐受程度選擇適宜的針具。

1.2 部位的選擇 臨床中刺絡拔罐部位的選擇較為統(tǒng)一，大多選取皰疹區(qū)域的阿是穴[12-13]、相應神經(jīng)節(jié)段出口處[14]，并且越來越多地運用皰疹局部阿是穴配合神經(jīng)支配相應節(jié)段夾脊穴[15-17]，少數(shù)選擇皰疹頭尾密集處[8]。阿是穴為局部疼痛明顯之處，是受病毒侵害后反應最明顯的地方，其也是炎癥反應點，通過對阿是穴進行刺絡拔罐，可以對其局部氣血進行疏通以達到“宛陳則除之”的目的，改善局部微循環(huán)，消除炎癥，從而有效達到鎮(zhèn)痛的目的[14]。夾脊穴處于督脈和膀胱經(jīng)之間，具有調(diào)理二經(jīng)經(jīng)氣、去除經(jīng)絡瘀滯的作用[16]。現(xiàn)代醫(yī)學證實，夾脊穴淺層分布有神經(jīng)根后支，此處也是帶狀皰疹病毒潛伏的部位，對該部位進行刺絡拔罐，可以阻斷神經(jīng)中樞的痛覺纖維組織的傳導路徑，從而提高機體痛閾，也可以促使交感神經(jīng)末梢釋放化學介質(zhì)來達到有效止痛的效果[18]。

1.3 臨床應用與療效

1.3.1 單純刺絡拔罐 臨床報道中，有部分單純運用刺絡拔罐治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。劉鳳年[19]將80 例帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者按照入院順序分為觀察組及對照組各40例，觀察組采用局部阿是穴刺絡拔罐，對照組口福普瑞巴林治療。結果：觀察組總有效率達97.5%，對照組總有效率是70.0%，觀察組療效顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后觀察組ⅤAS 評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。王麗等[10]將70 例帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組（35 例）、治療組（35 例），對照組口服加巴噴丁膠囊治療，治療組采用局部阿是穴刺絡拔罐治療。經(jīng)治療，治療組總有效率為97.1%，對照組總有效率為87.5%；并且治療組治療后疼痛開始緩解，睡眠質(zhì)量評分亦有顯著改善（P＜0.05）。

1.3.2 聯(lián)合治療 張秋華[15]采用刺絡拔罐結合火針的方法進行研究，將70例帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者隨機分為觀察組和對照組，觀察組用刺絡拔罐配合火針治療，對照組采用單純火針治療。結果：觀察組總有效率為94.29%，高于對照組的74.29%；且觀察組ⅤAS 評分低于對照組，PSQⅠ評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。黃愛蘋等[14]采用刺絡拔罐結合電針的方法進行研究，將90例患者根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（45例）、觀察組（45例）。觀察組采用刺絡拔罐結合電針治療，對照組口服普瑞巴林治療。結果：觀察組總有效率95.56%，對照組總有效率75.56%；治療后觀察組PPⅠ、PRⅠ和ⅤAS 等指標均顯著低于對照組（P＜0.05）。王雙勛[20]采用刺絡拔罐結合口服中藥湯劑的方法進行研究，其將89例患者隨機分為兩組，對照組30 例通過口服維生素B1、維生素B12、布洛芬進行治療，治療組采用刺絡拔罐配合口服補陽還五湯進行治療。經(jīng)治療：兩組QS評分及ⅤAS評分均顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組有效率高于對照組（P＜0.05）。此外，臨床還有刺絡拔罐配合針灸、艾灸、撳針、神經(jīng)阻滯進行治療，有效率均高于90%。因此刺絡拔罐治療PHN 療效確切，無論是單純刺絡拔罐還是刺絡拔罐聯(lián)合其他治療方法，均在臨床中取得了很好的效果。

2 作用機制研究

2.1 抗病毒，促進神經(jīng)修復 人體初次感染水痘-帶狀皰疹病毒（ⅤZⅤ）后，可表現(xiàn)為隱秘性感染或為水痘，之后病毒就會長期潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元，當機體受到刺激或免疫水平下降，ⅤZⅤ就會再次激活，導致神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)出血、炎癥、壞死[21]。很多研究也表明PHN 患者存在感覺神經(jīng)系統(tǒng)損傷，認為其是一種以神經(jīng)系統(tǒng)病理改變?yōu)榛A的神經(jīng)病理性疼痛。謝鵬等[22]研究發(fā)現(xiàn)，帶狀皰疹患者血清ⅠL-6 水平在發(fā)病期間升高，伴隨著病毒被清除其濃度降低，其在低水平時可以促進神經(jīng)系統(tǒng)損傷修復，因此該作者認為ⅠL-6 參與了機體抗病毒的作用，并且可以修復神經(jīng)系統(tǒng)損傷。王麗等[10]運用刺絡拔罐治療PHN，并且對患者血清ⅠL-6 進行檢測，刺絡拔罐后患者血清ⅠL-6 水平顯著降低，說明刺絡拔罐可以促進受損神經(jīng)元修復。

2.2 提高機體免疫 水痘-帶狀皰疹病毒感染后病毒再次激活及播散的重要原因就是免疫功能的下降，疾病的嚴重程度也與免疫系統(tǒng)對于病毒的應答能力相關[23]。關于PHN 的發(fā)病，年齡是重要因素，老年人免疫狀態(tài)明顯下降，故老年人PHN 發(fā)病率很高[24]。有研究表明CD4+T 細胞參與了帶狀皰疹發(fā)展，尤其分泌ⅠL-2 和TNF-α 的Th1 細胞亞群改變還會影響到疾病轉歸[25]。黃梅等[26]通過火針拔罐聯(lián)合中藥治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，總有效率為93.33%，并且治療后患者CD4+比例及CD4+/CD8+升高，說明刺絡拔罐可以通過調(diào)節(jié)T 淋巴細胞亞群達到改善患者免疫力的目的，從而促進疾病轉歸。

2.3 降低外周血SP 含量，達到鎮(zhèn)痛目的 P 物質(zhì)（substance P,SP）是一種速激肽，其不僅有致痛的作用，也對傷害性信息傳遞有重要意義[27]。目前，SP在神經(jīng)病理性疼痛過程中有著重要作用已成為共識，并且有著越來越多的臨床研究探究外周血SP含量與PHN 患者疼痛的聯(lián)系，也有很多將其作為臨床研究的觀察指標。李秀娟等[28]通過蓮花針拔罐逐瘀療法治療PHN，并觀察其對患者血清SP 表達的影響，結果提示治療組血清SP 水平下降最為明顯，說明刺絡拔罐治療PHN 機制可能與下調(diào)患者血清SP水平有關。葉國平等[29]通過線香灸配合刺絡拔罐治療PHN，對照組采用西藥治療。經(jīng)治療后，兩組外周血SP 水平均有下降，且治療組外周血SP 含量下降程度較觀察組更為明顯，療效更好，說明該療法起效機制可能與大幅度降低外周血SP含量，減少炎性介質(zhì)釋放，減少刺激性痛覺傳遞有關。

2.4 改善焦慮情緒 帶狀皰疹患者發(fā)病與情緒有很大的關系，并且病情反復期間通常會出現(xiàn)一些不良的心理反應，如恐懼、悲觀、焦慮、抑郁等，給予其相應治療后，能夠改善患者疼痛感，說明PHN 發(fā)病與精神因素有一定的相關性[30]。江桂林等[31]采用刺絡拔罐方法對帶狀皰疹患者進行治療，觀察其疼痛強度及焦慮自測評分，得出刺絡拔罐療法可以改善帶狀皰疹患者焦慮及疼痛狀態(tài)，提高其日常生存質(zhì)量。

3 小結

刺絡拔罐治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛目前已廣泛應用于臨床并取得了很好的成效，但也有很多不足。首先，臨床中缺乏多中心、大樣本的隨機對照試驗，并且對于治療過程中針具、部位的選擇缺乏統(tǒng)一的標準，臨床操作過程中主觀隨意性強；其次，其機制目前尚無定論，更多的是關于其與致痛相關的細胞分子的影響，未形成直接的、系統(tǒng)的聯(lián)系，機制研究的不確切也將會影響到該療法的推廣，也難以推向國際。因此，加強刺絡拔罐治療的規(guī)范性研究及其機制研究是目前亟待解決的問題。