卵巢癌患者術(shù)后出院準(zhǔn)備服務(wù)方案的應(yīng)用效果

勾楨楠 周英鳳 王珺 張曉菊

(1.復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院,上海 200032;2.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護理部,上海 200032;3.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系,上海 200032)

卵巢癌是嚴(yán)重危害女性生命健康的常見婦科惡性腫瘤,手術(shù)為最主要的治療方式,患者術(shù)后護理問題突出。除疼痛、惡心、嘔吐和疲乏等外科術(shù)后常見不適外,傷口、造口、導(dǎo)管及尿潴留、尿路感染、下肢靜脈血栓和淋巴水腫等婦科術(shù)后常見并發(fā)癥均會給患者及照顧者帶來巨大的護理挑戰(zhàn)[1-6]。此外,患者還可能面臨一系列的心理及社會問題[7-9]。近年來,由于加速康復(fù)外科理念的引入,我國平均住院天數(shù)不斷縮短[10],大部分患者在出院時仍處于疾病恢復(fù)初期,而出院準(zhǔn)備服務(wù)是一種起源于美國的新興連續(xù)性照護模式,可縮短住院時長及降低再入院率,并滿足患者對連續(xù)性照護的需求[11]。循證護理學(xué)強調(diào)護士應(yīng)將最佳證據(jù)、患者的價值與意愿及護士的專業(yè)技能與臨床經(jīng)驗三者相結(jié)合,制定出適合患者實際情況的護理計劃,并提供相應(yīng)護理措施[12]。本研究將基于循證構(gòu)建的卵巢癌患者術(shù)后出院準(zhǔn)備服務(wù)方案應(yīng)用于患者中,取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選取2021年10月-2022年2月于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院徐匯和浦東院區(qū)腫瘤婦科病區(qū)就診的卵巢癌術(shù)后患者為研究對象,本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(審批號:2107238-9)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)病理確診為卵巢癌并首次行手術(shù)治療者。(2)年齡≥18歲。(3)無語言溝通及認(rèn)知功能障礙。(4)自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前已選擇或同時選擇其他治療方法者,包括中醫(yī)治療、放療與化療等。(2)出院時已發(fā)生感染等并發(fā)癥者。(3)合并其他重大疾病或精神疾病。以出院準(zhǔn)備度量表總分作為主要結(jié)局指標(biāo)采用兩樣本均數(shù)計算公式N1=N2=2[(tα/2+tβ/2)S/δ]2計算樣本量,并根據(jù)經(jīng)驗在以上結(jié)果的基礎(chǔ)上擴大20%的樣本量,最終計算出每組樣本量各50例。按就診院區(qū)分為對照組(徐匯院區(qū))和觀察組(浦東院區(qū)),其中對照組流失4例,觀察組流失2例,最終對照組和觀察組分別納入46例和48例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

1.2方法

1.2.1對照組 依據(jù)《復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦科腫瘤護理常規(guī)》對患者進行干預(yù),包括(1)入院宣教:向患者介紹環(huán)境、制度及責(zé)任護士和主管醫(yī)生。(2)卵巢癌圍術(shù)期專科常規(guī)護理:術(shù)前腸道準(zhǔn)備與個人準(zhǔn)備;術(shù)后病情觀察、導(dǎo)管護理、飲食和運動指導(dǎo)。(3)出院指導(dǎo):日常生活注意事項、飲食、傷口及帶管出院和復(fù)查時間指導(dǎo)。(4)隨訪:出院后1周隨訪患者營養(yǎng)情況、是否拔管、是否發(fā)生并發(fā)癥、復(fù)查時間、病理報告查詢及滿意度情況。

1.2.2觀察組 采用卵巢癌患者術(shù)后出院準(zhǔn)備服務(wù)方案。成立由7人組成的循證方案構(gòu)建團隊,團隊成員包括本人及所在醫(yī)院的護理管理者、護理人員、醫(yī)生及來自復(fù)旦大學(xué)JBI循證護理合作中心的方法學(xué)專家,負(fù)責(zé)證據(jù)檢索、評價及方案的構(gòu)建。以中文關(guān)鍵詞(包括婦科腫瘤、卵巢癌、手術(shù)、出院準(zhǔn)備服務(wù)和出院計劃)及英文關(guān)鍵詞(包括Gynecological oncology、Gynecological cancer、Genital neoplasms、Ovarian cancer、Surgery patient、Discharge plan和Discharge preparation service)從頂端開始檢索高質(zhì)量的循證資源,包括臨床實踐指南、系統(tǒng)評價及證據(jù)總結(jié)后按照文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn)進行篩選并使用相應(yīng)的評價工具進行文獻(xiàn)質(zhì)量評價。由2名研究員對檢索所得證據(jù)進行歸類、整理后對條目進行歸納與概括,遇到爭議時進行討論或咨詢第3方,并經(jīng)過小組商議后形成證據(jù)匯總稿。最后,結(jié)合證據(jù)與臨床情景,撰寫卵巢癌患者術(shù)后出院準(zhǔn)備服務(wù)初步方案并納入相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?名通過專家會議法就該方案進行專家咨詢,完善并確立最終方案,見表2。方案實施前,由項目負(fù)責(zé)人對干預(yù)人員進行統(tǒng)一培訓(xùn),并由科室護士長及項目負(fù)責(zé)人在整個實施過程中進行不定期現(xiàn)場抽查,把控方案實施質(zhì)量。

表2 卵巢癌患者術(shù)后出院準(zhǔn)備服務(wù)方案

1.3觀察指標(biāo) 觀察并比較2組患者出院準(zhǔn)備度水平、護士出院指導(dǎo)質(zhì)量、照顧者準(zhǔn)備度水平、患者出院后自我照護相關(guān)知識掌握情況、出院后并發(fā)癥發(fā)生率及非計劃再入院率。

1.3.1患者出院準(zhǔn)備度水平 采用中文版患者出院準(zhǔn)備度量表(the Chinese version of the readiness for hospital discharge scale,RHDS-C)對患者出院準(zhǔn)備度水平進行評估。該量表由林佑樺等[13]翻譯漢化修訂,用于評價患者出院準(zhǔn)備度水平。量表共3個維度、12個條目,分別為個人狀態(tài)(3個條目)、適應(yīng)能力(5個條目)和預(yù)期性支持(4個條目),每個條目分值為0～10分,總分為0～120分,總分越高表明患者的出院準(zhǔn)備度越高。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.89,內(nèi)容效度為0.88,各條目內(nèi)容效度為0.80～1。

1.3.2護士出院指導(dǎo)質(zhì)量 采用中文版護士出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(the Chinese version of the quality of discharge teaching scale,QDTS-C)對護士出院指導(dǎo)質(zhì)量進行測評。該量表由我國學(xué)者王冰花等[14]引入并翻譯,共3個維度、24個條目,分別為出院前患者需要的內(nèi)容(6個條目)、實際獲得的內(nèi)容(6個條目)與指導(dǎo)技巧及效果(12個條目)。其中,前2個維度中的12個條目相互配對,以評估患者實際獲得指導(dǎo)內(nèi)容與所需內(nèi)容之間的差異,了解出院指導(dǎo)內(nèi)容是否滿足患者需求。每個條目分值為0～10分,量表通過衡量實際獲得的內(nèi)容與指導(dǎo)技巧及效果2個維度共18個條目的總分(0～180分)來評判出院指導(dǎo)質(zhì)量,總分越高表明指導(dǎo)質(zhì)量越好。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.924,內(nèi)容效度為0.98,各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.882～0.935。

1.3.3照顧者準(zhǔn)備度水平 采用中文版照顧者準(zhǔn)備度量表(the Chinese version of the caregiver preparedness scale,CPS-C)對照顧者準(zhǔn)備度水平進行評價。該量表由劉延錦等[15]引入并進行漢化,用于評價照顧者準(zhǔn)備度水平。量表共8個條目,每個條目分值為0～4分,總分為0～32分,總分越高表明照顧者準(zhǔn)備度越高。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.925,分半信度系數(shù)為0.864,重測信度為0.807。

1.3.4患者出院后自我照護相關(guān)知識掌握情況 采用居家自我照護知識問卷對患者出院后自我照護相關(guān)知識掌握情況進行評價。該問卷由研究者自行設(shè)計,并向3名婦科腫瘤護理專家進行意見征詢與修改,主要調(diào)查患者對出院后居家自我照護及疾病相關(guān)知識的掌握度。問卷共涵蓋日常生活注意事項及并發(fā)癥的識別與預(yù)防、導(dǎo)尿管相關(guān)護理知識、腹部引流管相關(guān)護理知識及造口相關(guān)護理知識4大模塊,共33個條目,回答正確題目數(shù)占總作答題目數(shù)的60%及以上即判定為合格。該問卷經(jīng)專家評分計算量表總效度=1.0,具有較好的內(nèi)容效度[16]。

1.3.5出院后并發(fā)癥發(fā)生率及非計劃再入院率 患者出院4周后,由研究者通過電話調(diào)查并計算并發(fā)癥發(fā)生率及非計劃再入院率。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%;非計劃再入院率=非計劃再入院例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。不符合正態(tài)分布的,計量資料采用M(P25,P75)表示,采用Mann-whitney 秩和檢驗進行組間比較。計數(shù)資料以例、百分率表示,采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者RHDS-C、QDTS-C和CPS-C得分比較 見表3。

表3 2組患者RHDS-C、QDTS-C和CPS-C得分比較[分,M(P25,P75)]

2.22組患者出院后自我照護知識問卷合格率、并發(fā)癥發(fā)生率及非計劃再入院率比較 見表4。

表4 2組患者居家自我照護知識問卷合格率、并發(fā)癥發(fā)生率及非計劃再入院率比較[例(百分率,%)]

3 討論

3.1卵巢癌患者術(shù)后出院準(zhǔn)備服務(wù)方案可提高卵巢癌患者出院準(zhǔn)備度水平 本研究結(jié)果顯示,觀察組RHDS-C得分高于對照組(P<0.05),表明卵巢癌患者術(shù)后出院準(zhǔn)備服務(wù)方案可有效提高卵巢癌患者術(shù)后出院準(zhǔn)備度水平。原因分析:本研究所構(gòu)建的方案干預(yù)時間從入院持續(xù)至出院后,在患者住院期間每個階段除針對所有患者的共性問題進行常規(guī)健康教育外,還會根據(jù)患者個性化的需求利用所制定的相關(guān)健康教育工具或通過組建的多學(xué)科團隊實施個性化的健康指導(dǎo)與幫助。此外,本方案是以患者的需求為導(dǎo)向、以健康教育為主要干預(yù)手段和以促進患者出院準(zhǔn)備度的提升為宗旨而制定的,可有效提升患者自我照護的能力及疾病康復(fù)的信心,從而提高了患者的出院準(zhǔn)備度。

3.2卵巢癌患者術(shù)后出院準(zhǔn)備服務(wù)方案可有效提高患者出院后自我照護相關(guān)知識掌握情況,改善出院指導(dǎo)質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示,觀察組QDTS-C得分高于對照組,且居家自我照護知識問卷合格率顯著優(yōu)于對照組(P<0.05),表明該方案可有效提高患者出院后自我照護相關(guān)知識掌握情況,改善出院指導(dǎo)質(zhì)量。原因分析:在本方案的構(gòu)建過程中,研究者開發(fā)了卵巢癌圍術(shù)期健康教育手冊、各類帶管出院健康教育手冊、腸造口居家護理健康教育手冊、卵巢癌術(shù)后并發(fā)癥警示卡及卵巢癌患者術(shù)后運動計劃卡等一系列具有實用性且通俗易懂的健康教育工具,在干預(yù)實施過程中借助這些宣教工具可幫助干預(yù)者更好的實施干預(yù),使患者能更加容易的理解和記憶相關(guān)健康教育內(nèi)容,掌握出院后自我照護相關(guān)知識,從而提高護士出院指導(dǎo)質(zhì)量。

3.3卵巢癌患者術(shù)后出院準(zhǔn)備服務(wù)方案可提高照顧者準(zhǔn)備度水平 本研究結(jié)果顯示,觀察組CPS-C得分高于對照組(P<0.05),表明本方案可有效提高照顧者準(zhǔn)備度水平。原因分析:本方案積極鼓勵與幫助在院期間照顧者參與到患者的日常護理工作中,使其盡快適應(yīng)照顧者角色,提升照顧者的參與度、護理技能及照護知識的掌握度,從而更好的適應(yīng)照顧者的角色,提高其準(zhǔn)備度水平。

此外,本研究結(jié)果中2組患者間出院后1個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率及非計劃性再入院率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可能與樣本量較小和隨訪時間較短有關(guān)。

綜上所述,基于循證構(gòu)建的卵巢癌患者術(shù)后出院準(zhǔn)備服務(wù)方案可提高卵巢癌患者出院準(zhǔn)備度水平及出院后自我照護相關(guān)知識掌握情況,改善出院指導(dǎo)質(zhì)量,還可提高照顧者準(zhǔn)備度水平。但本研究仍有一定的局限性:(1)構(gòu)建方案時采取的專家會議法所納入專家人數(shù)較少且專家來源局限于單一醫(yī)院,可能會帶來一定的局限性或影響所構(gòu)建方案的可推廣性。(2)該方案僅在一家醫(yī)院進行驗證,樣本量較小且隨訪時間較短,可能會影響結(jié)果的代表性和可推廣性。(3)干預(yù)方案中尚未建立患者轉(zhuǎn)診至下級醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院的出院轉(zhuǎn)介方案。未來研究團隊仍需對該方案的制訂過程進行不斷的更新與完善,納入來自多中心和多學(xué)科的相關(guān)專家,結(jié)合我國國情和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施現(xiàn)狀,建立更加完善的出院轉(zhuǎn)介機制,并開展多中心和長期的隨機對照研究驗證方案的有效性,建立更具有科學(xué)性、實用性和可推廣性的出院準(zhǔn)備服務(wù)方案,從而推動變革的不斷持續(xù)與發(fā)展。