周邊離焦軟性角膜接觸鏡對兒童青少年近視控制效果的研究進展

劉珠珠 魏瑞華

近年來，兒童青少年近視患病率逐年升高且趨于低齡化，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，中國近視患病率為40%～70%[1]。近視為不可逆性眼病，發(fā)展為高度近視后容易出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離、黃斑病變、后鞏膜葡萄腫、青光眼等眼部并發(fā)癥，是視力損傷甚至致盲的重要原因之一[2]。因此，降低近視患病率和延緩高度近視進展非常有必要。目前，臨床上有許多減緩近視進展的方法，如漸進式框架眼鏡、角膜塑形鏡（OK鏡）、低濃度阿托品滴眼液、周邊離焦框架眼鏡和周邊離焦軟性角膜接觸鏡（Peripheral defocus soft contact lens，PDSCLs）等。其中，PDSCLs可以更好地為近視患者提供日間清晰、穩(wěn)定的視覺質(zhì)量，減緩近視進展。筆者就PDSCLs控制近視進展的機制，不同隨訪期間、不同設(shè)計的PDSCLs對近視的控制效果，停戴后的反彈效應(yīng)以及臨床應(yīng)用中的問題和拓展進行綜述。

1 PDSCLs對近視的控制效果

目前，近視的發(fā)生機制尚不明確。視覺反饋機制在眼球屈光狀態(tài)發(fā)育中起著重要調(diào)控作用，眼球可以接受視覺信號從而做出調(diào)控反饋。以往的研究認(rèn)為視網(wǎng)膜黃斑中心凹的光學(xué)信號控制眼球的生長，但之后有動物實驗證明周邊視網(wǎng)膜對調(diào)控眼球的生長起主要作用，且聚焦在視網(wǎng)膜前面的近視模糊信號可以延緩眼球的生長[3]。Smith等[4]的研究顯示幼猴黃斑光凝后仍能完成正視化過程，周邊視覺剝奪去除后，屈光不正仍可恢復(fù)正視化。Liu和Wildsoet[5]的小雞模型研究發(fā)現(xiàn)，眼球在周邊遠視離焦信號誘導(dǎo)下，發(fā)展成軸性近視，在周邊近視離焦信號誘導(dǎo)下，眼軸增長可被抑制。這些研究為OK鏡、PDSCLs在內(nèi)的控制近視的光學(xué)手段使用提供了依據(jù)。有較多文獻報道OK鏡[6]和PDSCLs[7]可以減緩12%～72%的近視進展，為周邊視網(wǎng)膜提供近視性離焦信號或減少調(diào)節(jié)滯后，可能是其控制近視進展的主要機制。Pauné等[8]的一項為期2年的臨床研究比較了OK鏡和PDSCLs以及常規(guī)框架眼鏡的控制效果，結(jié)果表明兩者對近視進展都有良好的控制效果，OK鏡組從戴鏡前1.17 D/年的近視增長速度降到0.09 D/年，PDSCLS組從1.15 D/年降到0.10 D/年，2組控制效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。OK鏡因臨床驗配受限于初始角膜形態(tài)，僅適用于低、中度近視的兒童。而PDSCLs對配戴者角膜形態(tài)范圍沒有嚴(yán)格要求，矯正屈光度范圍更廣。與夜戴型OK鏡相比，PDSCLs的眼部感染風(fēng)險相對較低[9]。Lam等[7]一項2年隨機雙盲臨床研究顯示，每天配戴8 h以上的PDSCLs可以延緩60%的近視進展。Aller等[10]一項探究PDSCLs對內(nèi)隱斜近視兒童控制效果的隨機對照臨床試驗結(jié)果顯示，相比于單焦點接觸鏡（Single-vision soft contact lens，SVSCLs），PDSCLs可以顯著減緩72%的近視度數(shù)和80%的眼軸增長，高于漸進框架眼鏡對內(nèi)隱斜近視患者的控制效果。該研究與一項同卵雙胞胎案例結(jié)果[11]一致。與漸進框架眼鏡相比，PDSCLs更能穩(wěn)定地留在眼球合適有效的位置上，為周邊視網(wǎng)膜提供持久的近視離焦效果，配戴者的依從性更好，這可能是PDSCLs在控制近視進展方面優(yōu)于漸進框架眼鏡或者周邊離焦框架鏡的主要原因。但該研究僅針對內(nèi)隱斜的近視患者，使得研究結(jié)果不具普遍推廣性。

2 不同設(shè)計類型PDSCLs對近視的控制效果

近年來，采用新材料和不同技術(shù)設(shè)計的PDSCLs（如同心圓雙焦點[12]、漸進[13]、新型正球差[14]以及新型擴展焦深設(shè)計的PDSCLs[15]）在延緩兒童青少年近視進展方面取得了效果。前2種設(shè)計均為中央有一視遠的矯正區(qū)，但同心圓雙焦點PDSCLs周邊環(huán)繞著矯正區(qū)和離焦區(qū)交替的同心區(qū)域，其中離焦區(qū)通過正附加提供周邊近視離焦；而漸進PDSCLs從鏡片中央到周邊屈光度成梯度式遞增以達到近視性離焦[16]；新型正球差設(shè)計的PDSCLs為在光學(xué)區(qū)5 mm處加入+0.175 μm的正球差以抵消近視患者動用調(diào)節(jié)時眼內(nèi)出現(xiàn)的負球差[14]；擴展焦深設(shè)計PDSCLs利用擴展焦深理論來改善視網(wǎng)膜上和視網(wǎng)膜前面的成像質(zhì)量，降低視網(wǎng)膜后的成像質(zhì)量，以此減緩眼軸的增長[15]。Walline等[17]研究發(fā)現(xiàn)，與單光鏡相比，漸進PDSCLs可以減緩近視進展約50%，延緩眼軸增長約29%。Sankaridurg等[18]研究表明，漸進PDSCLS可以延緩34%的近視進展和33%的眼軸增長。Anstice等[19]研究顯示，同心圓雙焦點附加設(shè)計的PDSCLs可以減緩36%的近視進展和50%的眼軸增長。盡管這3項研究中PDSCLs的附加值均為+2.00 D，但不同設(shè)計類型的PDSCLs對兒童青少年近視的控制效果略有差異。另外，各研究中PDSCLs的遠用中心光學(xué)區(qū)的直徑大小也不一：Walline等[17]研究使用的PDSCLs的中心區(qū)域直徑為2.3 mm；Sankaridurg等[18]報道的中心區(qū)域直徑為3.0 mm；Anstice 等[19]研究中的中心區(qū)域直徑為3.36 mm。Li等[20]的一項Meta分析顯示，同心圓雙焦PDSCLs和漸進PDSCLs在臨床上都能有效控制學(xué)齡兒童的近視，2 年期間總的近視控制率為30%～50%。新型正球差PDSCLs可以減緩近視進展約19%，延緩眼軸增長約38%；擴展焦深設(shè)計PDSCLs近視控制率為26%～32%，眼軸增長減緩率為25%～33%。因此PDSCLs對近視的控制效果可能受鏡片設(shè)計類型、光學(xué)區(qū)直徑以及個體瞳孔直徑的影響。這些因素都可能在減緩近視的發(fā)展過程中發(fā)揮潛在作用。

3 不同附加度數(shù)的PDSCLs對近視的控制效果

PDSCLs通過鏡片正附加達到改變眼球周邊屈光狀態(tài)的目的。有研究測定了3種不同設(shè)計的新型PDSCLs的屈光力分布情況，結(jié)果顯示盡管不同設(shè)計的PDSCLs的屈光分布有所差異，但PDSCLs配戴者的周邊視網(wǎng)膜均由相對遠視離焦轉(zhuǎn)變?yōu)榻曤x焦[21]。有研究對配戴不同正附加度數(shù)（如分別為+1.50、+2.50、+3.00、+3.50 D）PDSCLs的近視兒童視網(wǎng)膜中心、周邊屈光力（顳側(cè)35°～鼻側(cè)35°）和調(diào)節(jié)滯后量進行了測量，結(jié)果顯示隨著附加度數(shù)的增加，PDSCLs配戴者的周邊視網(wǎng)膜的遠視離焦度下降；附加度數(shù)達到+3.00 D和+3.50 D時視網(wǎng)膜周邊遠視性離焦轉(zhuǎn)變?yōu)榻曅噪x焦[22]。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)+3.00 D附加度數(shù)的多焦接觸鏡組的調(diào)節(jié)滯后量最小。因此，研究者認(rèn)為+3.00 D是將周邊遠視離焦逆轉(zhuǎn)為近視離焦的最佳正附加值。Anstice等[19]的一項隨機對照臨床試驗中，將PDSCLs換置至第1階段未治療的對側(cè)眼時，該眼表現(xiàn)出近視進展速度的減緩，盡管該研究沒有直接測量視網(wǎng)膜的周邊屈光力，但也可間接證明近視的緩慢發(fā)展與PDSCLs的周邊離焦有關(guān)。Sankaridurg等[18]研究證實配戴PDSCLs時周邊視網(wǎng)膜鼻側(cè)30°～40°和顳側(cè)40°的相對周邊屈光力與近視的進展存在顯著相關(guān)性。一項Meta分析研究顯示高附加度數(shù)PDSCLs對近視的控制更有效[23]。BLINK研究是一項為期3年的多中心、隨機雙盲臨床試驗，該研究結(jié)果顯示與中等附加度數(shù)（+1.50 D）和SVCLs相比，更高附加度數(shù)（+2.50 D）在減緩近視進展方面優(yōu)勢明顯[24]。近期BLINK研究對近視患者中心、周邊眼軸進行了測量，研究結(jié)果顯示SVCLs組中心眼軸的增長快于周邊上方與顳側(cè)眼軸的增長；更高附加度數(shù)（+2.50 D）組中心眼軸的增長慢于周邊上方與鼻側(cè)眼軸的增長；雖然更高附加度數(shù)（+2.50 D）組其周邊近視離焦度程度更大，但其對中心凹眼軸的抑制程度大于周邊部；提示PDSCLs可能通過空間整合或其他機制，而并非周邊離焦信號來控制眼軸的增長[25]。因此PDSCLs控制近視的具體機制還有待繼續(xù)研究。

4 不同隨訪期間PDSCLs對近視的控制效果

短期研究無法評估近視控制的持續(xù)效果，也不能揭示其與年齡之間的相互作用；而近視的進展速度會隨著兒童青少年年齡的增長而減緩[26]，以及對眼球和屈光度發(fā)育的長期測量使得評估近視控制的長期效果變得復(fù)雜[27]。目前僅有幾項為期3年的近視控制光學(xué)方法的隨訪研究[24,28-30]。近視矯正評估試驗研究顯示漸進框架眼鏡僅在第1 年對近視有延緩作用，在配戴后2 年試驗組與對照組對近視的治療效果無明顯差異。研究者采用機械張力理論對此現(xiàn)象進行了解釋：漸進框架眼鏡通過減少近距離工作所需的調(diào)節(jié)，進而減少眼球赤道部的睫狀體-脈絡(luò)膜張力來減緩眼軸伸長，當(dāng)睫狀體-脈絡(luò)膜張力減少至臨界點時，漸進框架眼鏡對近視的控制效果將無法累積。另外，漸進框架眼鏡有可能通過近附加減少遠視離焦來減緩近視，但1 年后隨著近視度數(shù)的增加，鏡片本身導(dǎo)致的像差也會增加，那么增加的像差有可能抵消其本身的離焦作用，使得漸進框架眼鏡控制近視的效果無法累積[30]。這與Chamberlain等[28]在葡萄牙、英國、加拿大、新加坡4個國家開展的一項為期6年的PDSCLs臨床試驗結(jié)果形成了對比。該研究第一階段（前3年）結(jié)果顯示，與單焦接觸鏡相比，PDSCLs對近視的控制效果第1年、2年和3年分別達到69%、59%和59%，控制率在第1年表現(xiàn)最高，在整個觀察期間可持續(xù)累積，均表現(xiàn)出明顯延緩近視的效果，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。第二階段（后3年）[12]對照組改為配戴PDSCLs后，其近視進展速度與連續(xù)配戴6年P(guān)DSCLs組相似；由此研究者認(rèn)為PDSCLs對近視有長期的控制效果。也有研究顯示，PDSCLs對近視的控制效果隨著時間的推移似乎有所下降[31]，原因可能為兒童年齡增長導(dǎo)致近視進展速度減慢、眼部變化包括變平的角膜抵消了接觸鏡的光學(xué)特征或近視患者治療期間依從性下降。因此，PDSCLs的治療效果是否可以累積或在哪個時段達到峰值，這些問題仍需在更長時間的試驗中進一步研究。

5 停戴PDSCLs后的觀察

近視控制手段停止后，是否會出現(xiàn)近視反彈？有研究顯示阿托品控制近視的研究已經(jīng)觀察到反彈[32]。目前沒有研究證明停戴PDSCLs會加速近視的發(fā)展。Berntsen等[33]研究顯示，患者接受漸進框架鏡治療后無反彈效應(yīng)，這與調(diào)節(jié)滯后導(dǎo)致近視進展的理論一致，即假設(shè)漸進框架鏡停戴后，近視患者的調(diào)節(jié)滯后恢復(fù)到其基線水平，因此一直配戴單焦框架眼鏡和先前配戴PALs的兒童之間的近視進展是等速的（維持治療效果）。Swarbrick等[34]在一項為期1年的前瞻性、隨機、對側(cè)眼交叉研究顯示，在停止角膜塑形鏡治療后，近視進展更快。在同樣的研究設(shè)計方法下，Anstice等[19]研究顯示，PDSCLs治療眼未發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果。一些平行隨機對照試驗也未發(fā)現(xiàn)近視患者停止使用PDSCLs后的反彈現(xiàn)象[14,35]。光學(xué)和藥物控制方法的機制及作用模式的不同可能是導(dǎo)致其在控制近視進展方面結(jié)果不一致的原因。

6 PDSCLs在臨床應(yīng)用中的問題和拓展

與普通的框架眼鏡相比，配戴PDSCLs的患者依從性更好，可以給近視兒童帶來更大的自尊。到目前為止，鮮有PDSCLs引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的研究報道。大多數(shù)PDSCLs采用日拋型的配戴方式。有研究顯示，與可重復(fù)使用鏡片相比，日拋型軟鏡可使角膜浸潤風(fēng)險降低12.5倍[36]。另外日拋型軟鏡其因不需要清潔、消毒液體或鏡片盒，消除了配戴者對鏡片護理液的不良反應(yīng)。因此，PDSCLs的安全性似乎普遍較高，但仍需對兒童進行更長時間的觀察。另一方面，配戴特殊設(shè)計的PDSCLs的患者視網(wǎng)膜圖像質(zhì)量下降及相關(guān)的不良視覺癥狀（特別是在低照度/低對比度條件下）不應(yīng)配戴被忽視[37]。有研究報道，在非老花眼近視配戴者中，具有多焦點的鏡片可能會由于瞳孔區(qū)內(nèi)的屈光度的變化或當(dāng)鏡片偏心時出現(xiàn)視覺質(zhì)量的下降[32]，因此配戴時出現(xiàn)的不適可能會使角膜接觸鏡控制近視變得復(fù)雜[38]。有研究顯示，配戴PDSCLs時間較長和依從性高的患者近視控制的效果更好。因此，配戴接觸鏡的依從性和通過改進接觸鏡材料延長安全配戴時間也是延緩近視發(fā)展的關(guān)鍵因素之一[7]。

綜上所述，與單光鏡相比，PDSCLs可以減緩近視的進展和眼軸增長。這種光學(xué)手段的干預(yù)方式比藥物治療的侵入性相對較小，在減緩兒童青少年近視進展方面有很大的潛力。臨床上加強教育可以提高患者的積極性、依從性和治療效果。改進的接觸鏡材料可以進一步延長安全配戴時間，為配戴者提供更多靈活性的選擇。PDSCLs對近視的控制效果受鏡片設(shè)計類型、光學(xué)區(qū)直徑、附加度數(shù)和個體瞳孔直徑的影響。因此，在選擇PDSCLs時，需要綜合考慮以上因素，探究最佳附加度數(shù)以及個性化設(shè)計的PDSCLs，以期達到良好的近視控制效果。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明劉珠珠：收集數(shù)據(jù)；參與選題，數(shù)據(jù)整理合分析；論文撰寫。魏瑞華：論文選題，設(shè)計及修改論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改