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    神經(jīng)重癥病人腦疝發(fā)生前的預(yù)判及護(hù)理干預(yù)

    2023-07-28 19:00:15
    臨床神經(jīng)外科雜志 2023年3期
    關(guān)鍵詞:疝的瞳孔重癥

    彭 娜 周 佳 華 莎

    顱內(nèi)壓持續(xù)增高可以引起一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂和病理生理變化,主要表現(xiàn)為腦血流量減少和腦疝形成,其中腦疝是顱內(nèi)壓增高最嚴(yán)重的并發(fā)癥,病情兇險(xiǎn)、變化快,病死率高[1],是神經(jīng)重癥病人最需要緊急處理的急癥,分秒必爭,需要神經(jīng)外科全體醫(yī)護(hù)人員及時(shí)的反應(yīng)[2]。早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)對改善腦疝發(fā)生前病人的顱腦功能、降低病死率、減少并發(fā)癥、改善病人預(yù)后具有重要的意義。本文總結(jié)神經(jīng)重癥病人腦疝發(fā)生前的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn),為臨床提供參考。

    1 病例資料

    1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)①我科收治的神經(jīng)重癥病人;②手術(shù)治療;③頭顱影像學(xué)檢查顯示幕上血腫>20 ml、水腫導(dǎo)致中線偏移、顱內(nèi)占位;④術(shù)前GCS 評分3~12分;⑤病程以及臨床資料完整。

    1.2 研究對象回顧性分析2021 年1 月至2022 年12月收治的1 042例神經(jīng)重癥病人的臨床資料,其中男535 例,女507 例;平均年齡(67.61±7.47)歲;GCS 評分3~12 分;顱腦損傷150 例,顱內(nèi)腫瘤526 例,腦出血266例,腦血管病100例,顱內(nèi)壓監(jiān)測453例。

    1.3 結(jié)果1042例中,781 例通過護(hù)理干預(yù)及對癥處理顱內(nèi)壓增高癥狀得到有效控制;221 例通過護(hù)理預(yù)判并配合外出檢查及手術(shù)治療,避免了腦疝的發(fā)生;34 例發(fā)生腦疝,6 例死亡。術(shù)后隨訪半年,存活的1 036例中,Barthel 指數(shù)<40分51例,40~60分274例,>60分711例。

    2 護(hù)理方法

    2.1 嚴(yán)密觀察病情、早期識別腦疝先兆

    2.1.1 意識的變化 每30~60 min 觀察病人意識一次。提示腦疝早期征兆包括:病人轉(zhuǎn)入嗜睡狀態(tài)或大聲刺激才能喚醒,大小便失禁,對刺疼不敏感;病人躁動(dòng)不安后轉(zhuǎn)為嗜睡;意識障礙進(jìn)行性加重,出現(xiàn)持續(xù)昏迷等。

    2.1.2 瞳孔的變化 正常情況下,雙側(cè)瞳孔等大、等圓,直徑2.5~4.0 mm,對光反射靈敏。嚴(yán)密觀察瞳孔的變化情況,在排除原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷或其它藥物導(dǎo)致的瞳孔變化外,雙側(cè)瞳孔不等大、散大及縮小,對光反射表現(xiàn)出消失或遲鈍,說明有腦疝發(fā)生的可能,應(yīng)根據(jù)病情動(dòng)態(tài)進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)。

    2.1.3 生命體征的變化 對體溫、脈搏、呼吸、血壓變化情況進(jìn)行仔細(xì)觀察,腦疝前驅(qū)期伴有“二慢一高”征象:脈搏緩慢而洪大,呼吸深慢伴鼾聲,血壓上升,尤其是脈壓差增大、收縮壓升高時(shí),應(yīng)積極采取針對性的干預(yù)措施。

    2.1.4 神經(jīng)系統(tǒng)體征 若病人出現(xiàn)肌張力或肌力減弱,腱反射亢進(jìn)或消失,肢體偏癱、抽搐,陽性病理體征等,同時(shí)伴有意識障礙進(jìn)行性加深,應(yīng)立即通知醫(yī)生并外出行頭顱CT檢查。

    2.1.5 顱內(nèi)壓監(jiān)測 正常成人顱內(nèi)壓在5~15 mmHg。顱內(nèi)壓超過20 mmHg,即為顱內(nèi)壓明顯增高,應(yīng)先排除護(hù)理方面因素對顱內(nèi)壓的影響,如仍然偏高,及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

    2.2 顱內(nèi)壓增高的控制方法

    2.2.1 體位 床頭抬高15°~30°,避免頭頸扭曲,利于顱內(nèi)靜脈回流,以防因頭頸扭曲而反射性地引起顱內(nèi)壓增高;昏迷病人取側(cè)臥位,便于呼吸道分泌物排出。

    2.2.2 吸氧 持續(xù)或間斷吸氧,必要時(shí)使用輔助過度通氣,降低PaCO2,使腦血管收縮減少腦血流量,降低顱內(nèi)壓。過度換氣持續(xù)時(shí)間不宜超過24 h,以免引起腦缺血。

    2.2.3 避免病人躁動(dòng) 保持病室安靜,避免病人情緒激烈波動(dòng),必要時(shí)使用保護(hù)性約束或鎮(zhèn)靜,以免病人躁動(dòng)時(shí)增加腦部血流灌注,使血壓驟升而增高顱內(nèi)壓。避免意外損傷,維持正常體溫和防止感染[3]。

    2.2.4 保持呼吸道通暢 當(dāng)呼吸道梗阻時(shí),會使PaCO2增高,致腦血管擴(kuò)張,腦血容量增多,加重顱內(nèi)壓增高。排痰困難者或昏迷病人,必要時(shí)配合醫(yī)生建立人工氣道。

    2.2.5 防止劇烈咳嗽和用力排便 病人咳嗽排便需用力的情況下會出現(xiàn)胸、腹腔內(nèi)壓力升高的現(xiàn)象,可能引起腦疝發(fā)生。囑病人多吃粗纖維類食物,對促進(jìn)腸蠕動(dòng)具有有效作用,便秘患者不可用力屏氣排便,通過服用緩瀉藥物及低壓小量灌腸通便,不可高壓大量灌腸。

    2.2.6 亞低溫治療 根據(jù)醫(yī)囑靜脈泵入冬眠藥物,對其速度進(jìn)行調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)冬眠深度的有效控制,等病人進(jìn)入冬眠狀態(tài),可采取物理降溫方式。如果沒有進(jìn)入冬眠狀態(tài)就出現(xiàn)降溫跡象,病人因御寒反應(yīng)可能表現(xiàn)出寒戰(zhàn),將大幅提升機(jī)體代謝率、增加耗氧量,出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高。亞低溫治療階段需防止皮膚凍傷及壓力性損傷等情況出現(xiàn)。

    2.2.7 引流管護(hù)理 需將引流管固定于其開口比側(cè)腦室平面高10~15 cm 的位置,維持顱內(nèi)壓處于正常狀態(tài)。保持引流處于通暢狀態(tài),對引流速度與引流量進(jìn)行精準(zhǔn)把控,一天引流量控制在500 ml 內(nèi)效果最好,當(dāng)發(fā)生堵管及引流不暢時(shí),應(yīng)立即通知醫(yī)生對癥處理。

    2.3 腦疝的急救與處理

    2.3.1 藥物治療 建立靜脈通道,20%甘露醇以5~10 ml/kg 的劑量或3%高滲鹽水以2~5 ml/kg 劑量,10~20 min 快速靜脈滴注,必要時(shí)加用速尿20~40 mg 靜脈注射,以降低顱內(nèi)壓,改善腦水腫,控制腦疝的進(jìn)程[4]。

    2.3.2 保持呼吸道通暢 平臥,頭偏向一邊,將口鼻分泌物與嘔吐物快速吸出,采取緊急氣管插管,呼吸衰竭者呼吸機(jī)通氣。

    2.3.3 快速術(shù)前準(zhǔn)備 如具備手術(shù)指征,根據(jù)醫(yī)囑立即備血、禁食禁水、頭皮部位備皮,留置導(dǎo)尿;備好床旁錐顱器械和物品,配合醫(yī)師進(jìn)行側(cè)腦室引流術(shù),必要時(shí)通知麻醉科行開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)。

    3 討論

    腦疝是顱內(nèi)壓增高的最終病理表現(xiàn),疝出的腦組織壓迫臨近的神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu),引起相應(yīng)組織缺血、缺氧,造成組織損傷功能受損且預(yù)后效果不理想。研究表明,在腦疝早期即進(jìn)行有效的預(yù)防及治療,更具有實(shí)際意義[5]。因此,臨床工作中通過精細(xì)化的觀察與護(hù)理,搶在病人腦疝發(fā)生之前發(fā)現(xiàn)病情變化,并根據(jù)病人病情采取有效處理措施及嫻熟的急救護(hù)理技術(shù)預(yù)防腦疝形成是挽救生命的重要保證,可以明顯改善病人預(yù)后。

    我們對1 042 例神經(jīng)重癥病人進(jìn)行密切觀察與仔細(xì)護(hù)理,除6例病人因病情嚴(yán)重死亡外,其余病人都恢復(fù)較好。由此可見,護(hù)理干預(yù)對神經(jīng)重癥病人腦疝發(fā)生前的應(yīng)用可以及早發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀贏得搶救關(guān)健時(shí)間,顯著改善神經(jīng)重癥病人顱內(nèi)壓增高、腦疝及相關(guān)并發(fā)癥,使病人生活質(zhì)量與治療護(hù)理滿意度得到大幅提升,為病人后期康復(fù)創(chuàng)造更多有利條件。

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