內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期結(jié)直腸癌術(shù)后遲發(fā)性出血的影響因素分析

趙書陽(yáng) 丁建明 劉曉明 代麗萍

（濮陽(yáng)市人民醫(yī)院內(nèi)鏡室，河南 濮陽(yáng) 457000）

隨著生活水平的提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)也不斷的調(diào)整變化，導(dǎo)致結(jié)直腸癌（Colorectal cancer，CRC）在我國(guó)發(fā)病率逐年升高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)每年結(jié)直腸癌發(fā)病人數(shù)約達(dá)25萬(wàn)人，死亡人數(shù)達(dá)到14萬(wàn)人，給社會(huì)造成嚴(yán)重的影響[1]。早期結(jié)直腸癌的臨床癥狀表現(xiàn)為左下腹反復(fù)疼痛、頻繁便意以及少量便血等癥狀[6]。晚期結(jié)直腸癌死亡率高，生存率不足10%，所以及早發(fā)現(xiàn)并診治對(duì)提高患者臨床療效具有重要意義[1]。目前臨床上主要的治療方法為內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（Endoscopic submucosal dissection，ESD）[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道ESD是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)，其與傳統(tǒng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（Endoscopic mucosal resection，EMR）等手術(shù)方法比較，ESD具有并發(fā)癥少、清除率高、術(shù)后傷口小等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)臨床醫(yī)師的操作技術(shù)要求更高，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中穿孔、術(shù)中或術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)更高[3]。并且，遲發(fā)性出血（Delayed post polypectomy bleeding，DPPB）是ESD嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生遲發(fā)性出血時(shí)可能會(huì)危及患者的生命。因此，本文用回顧性分析探討早期CRC患者在行ESD術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血相關(guān)的影響因素，為臨床采取針對(duì)性干預(yù)措施，改善患者預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018年01月-2021年01月期間收治的早期結(jié)直腸癌患者98例，所有患者均經(jīng)手術(shù)病理檢查確診。其中男性56例，女性42例，年齡35-80歲，平均年齡（65.38±13.81）歲；術(shù)前所有患者均遵醫(yī)囑口服抗凝及抗血小板聚集等藥物，服用至術(shù)前5 d 停藥，行ESD術(shù)后再照常使用相關(guān)抗血小板和抗凝等藥物。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；符合《中國(guó)早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識(shí)意見》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；完全配合本研究者；無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；排除標(biāo)準(zhǔn)：已行化療或手術(shù)者；病灶位置已浸潤(rùn)固有肌層。

1.2 方法

1.2.1 ESD治療方法

在內(nèi)鏡下對(duì)病灶位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位，將腎上腺素等混合溶液在病灶黏膜下進(jìn)行注射，并將局部病灶組織抬舉起來(lái)，用電刀把黏膜的病變與肌肉分離開，分開之后用電刀把病灶組織從肌肉層上剝離下來(lái)，完全剝離后把病灶組織拿出體外。手術(shù)中，對(duì)切除區(qū)域的出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血，大血管進(jìn)行夾閉。手術(shù)結(jié)束后，退出內(nèi)鏡，并將腸道內(nèi)殘留的糞便和氣體清除。

1.2.2 ESD術(shù)后延遲性出血的判定標(biāo)準(zhǔn)及分組

觀察患者ESD術(shù)后是否發(fā)生延遲性出血的情況，詳細(xì)延遲性出血判定標(biāo)準(zhǔn)如下：術(shù)后14 d左右出現(xiàn)貧血貌及體征，包括暈厥、嘔血和黑便等表現(xiàn)，且血紅蛋白小于20 g·L-1，心率大于120次·min-1或收縮壓小于90 mmHg。

1.2.3 基線資料收集

設(shè)計(jì)基線資料收集表，收集患者的性別、年齡（歲）、合并癥、腫瘤大?。╟m）、腫瘤數(shù)量（個(gè)）、腫瘤形態(tài)、病理、病灶位置、纖維化程度、術(shù)中明顯出血、操作者是否熟練等基線資料。

1.3 觀察指標(biāo)

患者ESD術(shù)后發(fā)生延遲性出血的情況；出血組和未出血組的基線資料對(duì)比；早期結(jié)直腸癌ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將采用SPSS18.0處理軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料使用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，兩兩間數(shù)據(jù)使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；早期結(jié)直腸癌ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素分析采用多因素logistic回歸分析；所有數(shù)據(jù)均用P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察患者ESD術(shù)后發(fā)生延遲性出血的情況

98例早期結(jié)直腸癌患者ESD術(shù)后92例患者未發(fā)生延遲性出血（93.87%），6例患者發(fā)生延遲性出血（6.12%），差異對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 出血組和未出血組的基線資料對(duì)比

早期結(jié)直腸癌ESD術(shù)后發(fā)生延遲性出血的危險(xiǎn)因素與病灶的位置、纖維化程度、術(shù)中出血及操作者熟練度等方面有關(guān)（P＜0.05）。見表1。

2.3 早期結(jié)直腸癌ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的Logistic回歸分析結(jié)果

將病灶位置、纖維化程度、術(shù)中明顯出血、操作者是否熟練（P＜0.05）的單因素指標(biāo)為自變量，以是否術(shù)后遲發(fā)性出血為應(yīng)變量納入多因素分析。見表2。結(jié)果顯示病灶位置和纖維化嚴(yán)重程度是早期結(jié)直腸癌ESD術(shù)后發(fā)生延遲性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 早期結(jié)直腸癌ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)每年結(jié)直腸癌發(fā)病人數(shù)約達(dá)25萬(wàn)人，死亡人數(shù)達(dá)到14萬(wàn)人，給社會(huì)造成嚴(yán)重的影響[1]。結(jié)直腸癌的誘發(fā)因素與高蛋白、高油脂、低膳食纖維飲食、炎癥刺激等有關(guān)。早期結(jié)直腸癌的臨床癥狀表現(xiàn)為左下腹反復(fù)疼痛、頻繁便意以及少量便血等癥狀[5]。

ESD是一種新型微創(chuàng)方法，它能夠及早剝離黏膜和黏膜下層的早癌或癌前病變，相比于EMR它具有更好的切除率和臨床療效，然而遲發(fā)性出血是ESD嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生遲發(fā)性出血時(shí)可能會(huì)危及患者的生命[6]。本研究結(jié)果顯示98例早期結(jié)直腸癌患者ESD術(shù)后92例未發(fā)生延遲性出血（93.87%），6例發(fā)生延遲性出血（10.52%），且出血發(fā)生后所有患者均在內(nèi)鏡下止血成功，可見ESD術(shù)的療效顯著，能有效降低臨床死亡率，保障患者生命，提高臨床療效。本研究結(jié)果顯示早期結(jié)直腸癌ESD術(shù)后延遲性出血的危險(xiǎn)因素與病灶部位纖維化程度、術(shù)中出血量和操作者熟練度有關(guān)。結(jié)直腸發(fā)生遲發(fā)性出血的人數(shù)比例中，病灶位置在其占比最多，早期結(jié)直腸癌ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素分析采用多因素logistic回歸分析，其獨(dú)立危險(xiǎn)因素與病灶的位置有關(guān)[7]。原因是因?yàn)榻Y(jié)直腸中有豐富供血的動(dòng)靜脈叢，且管徑較大，導(dǎo)致手術(shù)難度增加，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)增高，術(shù)中出血點(diǎn)電凝不確切，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)增大。研究結(jié)果表明，纖維化嚴(yán)重程度也是遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]?？赡芤?yàn)椴≡钗恢美w維程度嚴(yán)重，導(dǎo)致注射失敗。因此應(yīng)做好ESD手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，使病灶充分抬起，保證術(shù)中視野清晰，便于操作。在多種因素影響下，手術(shù)中是否有明顯出血、操作者是否熟練會(huì)導(dǎo)致ESD術(shù)后發(fā)生延遲性出血，但ESD術(shù)后遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素不包括受術(shù)中是否有明顯出血，以及操作者是否熟練這兩種因素。由于結(jié)直腸的構(gòu)造復(fù)雜，導(dǎo)致ESD手術(shù)操作增加了困難，所以ESD術(shù)應(yīng)由熟練度高的醫(yī)師進(jìn)行操作，充分對(duì)創(chuàng)面出血點(diǎn)進(jìn)行電凝血處理，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。綜上所訴，ESD術(shù)治療早期結(jié)直腸癌患者能幫助提高臨床療效，病灶位置和纖維化嚴(yán)重程度是早期結(jié)直腸癌ESD術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。建議ESD術(shù)由熟練度高的醫(yī)師操作，減少術(shù)中出血量，術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者病情監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性出血需及時(shí)采取止血措施。