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      腹腔鏡切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的近期療效及應(yīng)激反應(yīng)觀察

      2023-07-21 02:53:32楊會婷
      四川生理科學(xué)雜志 2023年4期
      關(guān)鍵詞:開腹切口腹腔鏡

      楊會婷

      (河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院食管腫瘤外科,河南 洛陽 471000)

      肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(Intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)是一種臨床常見惡性腫瘤,位于左右肝管第一級分支、二級膽管末梢及肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞,占原發(fā)性肝癌的5%~10%[1]。ICC的發(fā)病機(jī)制至今尚不明確,既往研究認(rèn)為可能與乙肝病毒、肝硬化、環(huán)境誘發(fā)等因素相關(guān)[2]。根治性切除手術(shù)是目前治療ICC的最佳選擇方案,但由于患者初期僅有腹部不適或輕微疼痛癥狀,缺乏特征性臨床表現(xiàn),因而難以在疾病早期檢出、且易出現(xiàn)誤診,多數(shù)患者出現(xiàn)典型性黃疸、高熱癥狀時(shí)已確診為癌癥晚期,導(dǎo)致手術(shù)效果不理想,患者生存時(shí)間短,生存質(zhì)量不高,遠(yuǎn)期預(yù)后較差且病情容易復(fù)發(fā)[3]。腹腔鏡手術(shù)自首次應(yīng)用于治療ICC后,因其微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)逐漸在臨床上發(fā)展推廣,成為治療各類肝臟腫瘤的重要選擇方案[4]。腹腔鏡肝切除術(shù)加速康復(fù)外科中國專家共識(2017版)[5]認(rèn)為在手術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后方面,腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)表現(xiàn)相當(dāng),但腹腔鏡切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)仍有待進(jìn)一步明確,為后續(xù)該術(shù)式的推廣尤其是基層醫(yī)院的推廣有重要意義。本研究從治療ICC的近期預(yù)后角度,回顧性分析并評價(jià)腹腔鏡切除術(shù)治療ICC的近期療效及應(yīng)激反應(yīng)的影響。

      1 臨床資料與方法

      1.1 一般資料

      回顧性分析河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020年1月至2021年3月間收治的92例ICC患者的資料,其中53例患者有腹部輕微不適癥狀,另外39例患者有黃疸、高熱、腹痛、消瘦等臨床表現(xiàn),根據(jù)手術(shù)方案不同分為腹腔鏡組(n=48)和開腹組(n=44)。納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《膽管癌診斷與治療——外科專家共識》[6]中制定的相關(guān)要求進(jìn)行初步診斷且評估具備手術(shù)指征,表現(xiàn)為典型性黃疸、高熱畏寒、腹痛不適癥狀,術(shù)后病理檢查證實(shí)為ICC,且最大腫瘤直徑<5 cm;年齡不低于18歲、不高于75歲,精神狀態(tài)及身體基本功能正常,符合手術(shù)治療條件;既往無其他腫瘤手術(shù)史;患者及家屬對本研究手術(shù)方案知情同意;患者基本信息、臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者;除ICC還合并有其他類型腫瘤者;腫瘤高度侵襲或存在向其他器官轉(zhuǎn)移現(xiàn)象者;合并有手術(shù)禁忌的嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或重要器官衰竭、凝血功能障礙者;同期有接受可影響手術(shù)預(yù)后指標(biāo)觀測的其他治療。

      1.2 方法

      術(shù)前控制患者空腹血糖小于10 mmol·L-1,血壓低于140/90 mmHg。

      腹腔鏡組患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。調(diào)整患者呈仰臥位,氣管插管,在全身麻醉下于臍孔上下緣作10 mm縱向切口,采用氣腹針穿刺建立CO2氣腹,控制腹壓范圍在12~14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),置入10 mm Trocar,根據(jù)腫瘤部位適宜調(diào)整。腹腔鏡下或結(jié)合術(shù)中超聲全面探查腹腔情況,游離肝臟腫瘤組織,切除標(biāo)記病灶部位,止血并留置引流管,檢查無活動(dòng)出血點(diǎn)后取出病理標(biāo)本,清掃區(qū)域淋巴結(jié),縫合切口。具體操作如下:①探查肝臟及鄰近組織粘連情況,確定肝體與病灶的解剖關(guān)系,必要時(shí)可結(jié)合術(shù)中超聲全面觀察。②利用超聲刀游離肝周韌帶及腫瘤組織,使病灶暴露于視野中,放置阻斷帶。③解剖第一肝門,用電鉤分離Glisson鞘,形成缺血帶以阻斷肝段血流,沿缺血線標(biāo)記預(yù)切除線。④利用超聲刀或血管夾離斷膽管與血管,可按照Pringle法[7]收緊阻斷帶以減少斷面滲血。⑤利用電鉤或縫合止血,常規(guī)放置引流管,檢查有無活動(dòng)出血點(diǎn),完整或破碎后取出腫瘤標(biāo)本,快速冰凍以備后續(xù)病理檢驗(yàn),清掃區(qū)域淋巴結(jié),撤出腹腔鏡,關(guān)閉腹腔。

      開腹組患者進(jìn)行傳統(tǒng)開腹手術(shù)。調(diào)整患者呈仰臥位,常規(guī)消毒,在全身麻醉下于右側(cè)肋緣下作15~20 cm反“L”型切口,逐層切開表皮、皮下組織、腹壁,探查腹腔情況,切除步驟、離斷操作及止血方法同腹腔鏡組,常規(guī)清掃區(qū)域淋巴結(jié),最后逐層關(guān)腹。

      術(shù)后給予基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛、抗感染治療及營養(yǎng)補(bǔ)液,定期抽血檢測各項(xiàng)指標(biāo)。

      1.3 觀察指標(biāo)

      1.3.1 資料收集

      收集患者基線資料及腫瘤情況,包括患者性別、年齡、肝功能Child-Pugh 分級[8]、數(shù)目、直徑、位置、TNM分期、分化程度,腫瘤TNM分期以第8版美國癌癥聯(lián)合會(American Joint Committee on Cancer,AJCC)TNM分期系統(tǒng)[9]為標(biāo)準(zhǔn)。

      1.3.2 手術(shù)情況

      記錄患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率。

      1.3.3 應(yīng)激指標(biāo)

      于術(shù)前、術(shù)后3 d分別抽取患者肘靜脈血3 mL,以3000 r·min-1離心處理15 min后取上清液,以放射免疫法檢測皮質(zhì)醇(Cortisol,Cor),以熒光法檢測去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)。

      1.3.4 并發(fā)癥

      記錄患者術(shù)后并發(fā)癥類型,計(jì)算并發(fā)率。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      本研究數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例或率(n(%))表示,采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 患者基線資料對比

      兩組患者性別、年齡、肝功能Child-Pugh 分級、腫瘤數(shù)目、直徑、位置、TNM分期及分化程度各方面情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

      表1 兩組患者基線資料對比

      2.2 患者手術(shù)各指標(biāo)對比

      兩組患者手術(shù)時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);腹腔鏡組手術(shù)切口長度短于開腹組,術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率均顯著少于開腹組(P<0.05),見表2。

      表2 兩組患者手術(shù)各指標(biāo)對比

      2.3 患者術(shù)后恢復(fù)情況對比

      腹腔鏡組術(shù)后排氣時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間、開始下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后止痛藥物使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于開腹組(P<0.05),見表3。

      表3 患者術(shù)后恢復(fù)情況對比(±SD)

      表3 患者術(shù)后恢復(fù)情況對比(±SD)

      注:與開腹組相比,*P<0.05。

      組別 n 術(shù)后排氣時(shí)間(d)開始進(jìn)食時(shí)間(d)開始下床活動(dòng)時(shí)間(d) 術(shù)后止痛藥物使用時(shí)間(d) 術(shù)后住院時(shí)間(d)腹腔鏡組 48 0.89±0.17* 1.36±0.22* 1.86±0.42* 2.75±0.39* 7.40±1.25*開腹組 44 1.40±0.21 1.98±0.30 3.15±0.69 4.25±0.99 10.22±2.08

      2.4 患者應(yīng)激指標(biāo)比較

      兩組術(shù)后3 d血清Cor、NE水平均明顯升高,但腹腔鏡組血清Cor、NE水平均明顯低于開腹組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

      表4 患者應(yīng)激指標(biāo)比較(±SD)

      表4 患者應(yīng)激指標(biāo)比較(±SD)

      注:與術(shù)前相比,▲P<0.05;與開腹組相比,*P<0.05。

      組別 n Cor(ng·mL-1) NE(ng·mL-1)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d腹腔鏡組 48 200.52±37.93 389.23±45.72▲* 206.78±61.52 347.73±53.85▲*開腹組 44 198.90±44.35 417.52±48.41▲ 208.37±46.58 389.54±41.58▲

      2.5 患者并發(fā)癥情況對比

      術(shù)后并發(fā)癥類型包括切口感染、腹腔積液、肺部感染、膽漏及出血。腹腔鏡組并發(fā)率為8.33%,開腹組并發(fā)率為47.73%,腹腔鏡組并發(fā)率較開腹組明顯更低(P<0.05),見表5。

      表5 患者并發(fā)癥情況對比(n(%))

      3 討論

      隨著近年來臨床對微創(chuàng)理念的逐漸重視,腹腔鏡技術(shù)在腫瘤外科中得到推廣應(yīng)用,但既往針對腹腔鏡手術(shù)治療ICC的研究數(shù)據(jù)有限[10],考慮可能原因?yàn)椋阂皇荌CC生長可能浸潤?quán)徑M織,腹腔鏡手術(shù)在確保手術(shù)切緣方面的效果還需進(jìn)一步證實(shí);二是清掃區(qū)域淋巴結(jié)對手術(shù)操作要求較高,腹腔鏡手術(shù)能否完成需實(shí)踐判斷[11]。但腹腔鏡手術(shù)相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)同樣具備獨(dú)特優(yōu)勢:一是腹腔鏡手術(shù)避免了開腹創(chuàng)口過大給患者康復(fù)造成的阻礙;二是術(shù)中可實(shí)時(shí)探查病灶情況,減少切除不凈導(dǎo)致的腫瘤復(fù)發(fā)[12]。本研究對患者分組,分別實(shí)施腹腔鏡手術(shù)及傳統(tǒng)開腹手術(shù),結(jié)果顯示,兩組腫瘤數(shù)目、直徑、位置、TNM分期及分化程度各方面腫瘤情況均衡,兩組手術(shù)時(shí)間比較差異不顯著,提示腹腔鏡手術(shù)在縮短手術(shù)時(shí)間方面并無優(yōu)勢,可能原因在于借助腹腔鏡時(shí)操作靈活度有限,精細(xì)費(fèi)時(shí),要求醫(yī)生有較高熟練度[13]。腹腔鏡組手術(shù)切口長度短于開腹組,在術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、術(shù)后排氣時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間、開始下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后止痛藥物使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面均顯著少于開腹組,表明相較于開腹手術(shù),腹腔鏡手術(shù)治療ICC的近期預(yù)后更優(yōu),即創(chuàng)傷小、出血量及輸血率低、術(shù)后恢復(fù)快,分析原因在于腹腔鏡手術(shù)切口更小,術(shù)中可實(shí)時(shí)探查病灶,精細(xì)操作,而且氣腹在一定程度上可起到止血的效果,減少肝臟出血量,微創(chuàng)可加快患者恢復(fù)速度。陳泰安[14]等的近期報(bào)道也得出類似結(jié)論,并證實(shí)腹腔鏡手術(shù)還可縮短患者疼痛時(shí)間,降低復(fù)發(fā)率。

      由于多數(shù)患者仍在隨訪中,本研究未對復(fù)發(fā)情況進(jìn)行對比分析,本研究分析兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo),發(fā)現(xiàn)術(shù)后3d血清Cor、NE水平均明顯升高,但腹腔鏡組血清Cor、NE水平均明顯低于開腹組,提升手術(shù)操作會對患者造成應(yīng)激損傷,但腹腔鏡手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)輕,與手術(shù)創(chuàng)傷、出血量等有關(guān)。此外,統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥類型包括切口感染、腹腔積液、肺部感染、膽漏及出血,腹腔鏡組并發(fā)率為8.33%,遠(yuǎn)低于開腹組的47.73%,表明腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)更具安全性,并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低,可能與腹腔鏡手術(shù)對肝組織造成的損傷少于開腹手術(shù)有關(guān)[15]。

      綜上所述,相較于開腹手術(shù),腹腔鏡手術(shù)在治療ICC的近期預(yù)后方面表現(xiàn)顯著更優(yōu),應(yīng)激反應(yīng)輕,可有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),后續(xù)有待擴(kuò)大樣本及延長隨訪期,深入進(jìn)行多中心研究論證。

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