超聲引導胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉在開胸手術中的應用

劉 輝,熊立紅,徐曉晴,馮騰塵,王毅苗,高 艷,王 麗,滕金亮

（1.河北北方學院附屬第一醫(yī)院麻醉科，河北張家口 075000；2. 河北北方學院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河北 張家口 075000）

肺癌是臨床上最為常見的惡性腫瘤之一，而肺癌根治術是治療早期肺癌的首選術式，但該術式操作步驟較為復雜，術中易對機體造成較大損傷，導致患者應激反應強烈，并引起術后持續(xù)疼痛[1-2]。全身麻醉是行開胸手術的常用麻醉方式，其使用鎮(zhèn)痛藥物劑量較大，患者術后應激反應及疼痛較為明顯，術后并發(fā)癥較多，麻醉效果欠佳[3-4]。近年來，超聲技術被逐漸應用于手術麻醉過程中。研究表明，采用超聲引導胸椎旁神經阻滯可將局部麻醉藥物直接注射至患者胸部脊神經，準確定位靶神經，復合全身麻醉時麻醉和鎮(zhèn)痛效果較好，有助于促進患者術后恢復，但兩者復合應用于開胸手術的效果有待進一步研究[5-6]。鑒于此，本研究對超聲引導胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉在開胸手術中的應用效果進行了探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年5 月至2020 年5 月本院收治的擇期行開胸手術患者60 例，隨機分為觀察組30 例(給予超聲引導胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉)和對照組30 例(給予單純全身麻醉)。其中觀察組男18 例，女12 例；年齡52～79歲，平均(62.37±8.65)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級：Ⅰ級19 例，Ⅱ級11 例；病理分型：鱗癌12 例，腺癌14 例，鱗腺癌4 例。對照組男16 例，女14 例；年齡50～77歲，平均(61.95±8.54)歲；ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級10 例；病理分型：鱗癌13 例，腺癌12 例，鱗腺癌5 例。2 組患者一般資料比較均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，具有可比性。納入標準：①臨床資料完整，均確診為肺癌，并經病理檢查證實；②符合開胸手術指征[7]，均擇期行開胸手術；③ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①近3個月內有外科手術治療史；②有認知功能障礙；③有精神類疾病史；④對本研究所使用的麻醉或鎮(zhèn)痛藥物過敏；⑤有免疫治療或激素治療史；⑥因自身原因主動退出研究。本研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會審核（W20180443），所有患者及家屬對手術及本研究均知情同意。

1.2 麻醉方法

術前2組患者均常規(guī)禁食、禁水，入室后嚴密監(jiān)測并控制血壓、心率、心電圖及血氧飽和度等各項生命體征至正常范圍內，開放外周靜脈通路。觀察組患者給予超聲引導胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉，具體步驟：在超聲引導下進行準確定位，將探頭置于患者T4胸椎旁神經阻滯點(椎間隙中點連線外側2 cm 處)并進行置管，然后注入0.375%羅哌卡因2 mg/kg，觀察10 min 后，靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg+依托咪酯0.3 mg/kg+舒芬太尼0.3 μg/kg+順式阿曲庫銨0.2 mg/kg進行麻醉誘導，隨后行氣管插管，并連接麻醉機進行呼吸控制，采用丙泊酚6 mg·kg-1·h-1+瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1進行麻醉維持，間斷給予順式阿曲庫銨0.2 mg/kg 進行麻醉誘導。術后密切監(jiān)測患者各項生命體征，待患者自主呼吸恢復正常并睜眼后，再拔除呼吸氣管導管。對照組患者僅給予單純全身麻醉，麻醉誘導、麻醉維持、氣管插管與術后操作同觀察組，于切皮操作前給予患者舒芬太尼10～20 μg 靜脈注射。

1.3 觀察指標與評定方法

記錄并比較2 組患者視覺模擬量表(visual analogue score,VAS)評分、心率、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、應激反應指標[去甲腎上腺素(noradrenaline,NE)、促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)、皮質醇(cortisol,Cor)、超氧化物歧化酶(superoxidedismutase,SOD)、丙二醛(malondialdehyde,MDA)]及術后不良反應。

疼痛[6]：采用VAS 對2 組患者術后2 h、6 h、12 h、24 h 的疼痛情況進行評估，評分范圍0～10 分，評分越高說明疼痛癥狀越嚴重。氧化應激反應指標：分別于術前及術后24 h 測定血清NE、ACTH、Cor、SOD、MDA水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 23.0 軟件處理數(shù)據，計量資料均符合正態(tài)分布，并以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組心率、MAP比較

2組麻醉前心率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，觀察組術后2 h、6 h、12 h、24 h的心率均顯著低于對照組(P＜0.05)；2 組麻醉前MAP 比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，觀察組術后2 h、6 h、12 h、24 h 的MAP 均顯著低于對照組(P＜0.05)，見表1、2。

表1 2組心率比較(±s，n=30，次/分)

表1 2組心率比較(±s，n=30，次/分)

*：與麻醉前比較，P＜0.05

組別觀察組對照組t P麻醉前78.76±10.25 79.02±10.41 0.098 0.923術后2 h 73.61±9.56*95.32±12.13*7.699＜0.001術后6 h 75.81±10.17 92.35±11.52*5.895＜0.001術后12 h 80.11±11.95 89.72±12.26*3.075 0.003術后24 h 81.46±10.37 86.88±10.51*2.011 0.049

表2 2組MAP比較(±s，n=30，mmHg)

表2 2組MAP比較(±s，n=30，mmHg)

*：與麻醉前比較，P＜0.05

組別觀察組對照組t P麻醉前94.03±11.11 93.68±11.05 0.122 0.903術后2 h 94.31±11.46 107.65±12.58*4.294＜0.001術后6 h 96.13±11.94 104.96±13.85*2.645 0.011術后12 h 93.51±10.49 103.01±12.77*3.149 0.003術后24 h 94.84±10.34 100.52±11.06*2.055 0.044

2.2 2組VAS評分比較

2 組術后2 h、6 h、12 h、24 h 的VAS 評分逐漸降低，且觀察組術后不同時間點VAS 評分均顯著低于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 2組VAS評分比較[±s，n=30，分]

表3 2組VAS評分比較[±s，n=30，分]

*：與術后2 h 相比，P＜0.05；#：與術后6 h 相比，P＜0.05；△：與術后12 h相比，P＜0.05

組別觀察組對照組t P術后2 h 2.98±0.64 3.68±0.72 3.980＜0.001術后6 h 2.67±0.55*3.23±0.61*3.734＜0.001術后12 h 2.34±0.42*#2.74±0.53*#3.240 0.002術后24 h 1.93±0.36*#△2.42±0.44*#△4.721＜0.001

2.3 2組氧化應激反應指標比較

2 組術后24 h 血清NE、ACTH、Cor 及MDA 水平均顯著升高(P＜0.05)，而SOD 水平顯著降低(P＜0.05)；觀察組術后24 h 血清NE、ACTH、Cor、SOD 及MDA 水平均顯著低于對照組(P＜0.05)，見表4。

表4 2組氧化應激反應指標比較(±s，n=30)

表4 2組氧化應激反應指標比較(±s，n=30)

*：與術前比較，P＜0.05；#：與對照組術后24 h比較，P＜0.05

組別觀察組對照組術前術后24 h術前術后24 h NE (ng/mL)95.43±10.35 118.92±13.23*#96.37±10.82 169.54±19.49*ACTH (ng/L)25.74±4.48 37.87±5.17*#26.45±4.53 51.73±7.22*Cor (nmol/L)204.32±24.98 242.96±33.58*#206.21±25.56 314.82±43.17*SOD (U/mL)45.58±6.42 35.21±5.24*#46.08±6.51 41.24±5.46*MDA (nmol/L)5.69±1.43 6.41±1.96*#5.73±1.45 8.87±2.01*

2.4 2組術后不良反應比較

2 組術后不良反應較為輕微，經及時對癥治療后均明顯改善，觀察組術后不良反應總發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)，見表5。

表5 2組術后不良反應比較[n=30，例(%)]

3 討論

全身麻醉是老年肺癌患者在進行開胸手術治療時的常用麻醉方式，但開胸手術對患者造成的創(chuàng)傷較大，患者術后常伴有頭暈頭痛、惡心嘔吐及肺部感染等多種并發(fā)癥，不利于術后恢復[8-9]。椎旁神經阻滯是將麻醉藥物通過椎間孔外口注入到患者體內從而發(fā)揮麻醉效應的一種區(qū)域神經阻滯技術，其可有效阻滯運動及交感神經系統(tǒng)將各種刺激傳導至中樞神經系統(tǒng)，麻醉精確度更高，所引起的機體應激反應也較輕，且不會影響患者正常生理功能[10-12]，優(yōu)勢較為明顯；而超聲引導具有實時、動態(tài)的優(yōu)點，超聲引導下的椎旁神經阻滯復合全身麻醉可進一步提升麻醉質量[13]。本研究對比了超聲引導胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉與單純全身麻醉在開胸手術患者中的應用效果，結果發(fā)現(xiàn)術后2 h、6 h、12 h、24 h觀察組心率、MAP、VAS 評分均顯著低于對照組，表明超聲引導胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉對開胸手術患者術后心功能影響較小，術后鎮(zhèn)痛效果更佳。

NE是一種由腎上腺髓質合成和分泌的激素，也是一種由腦內腎上腺素能神經末梢及交感節(jié)后神經元合成和分泌的神經遞質，當機體發(fā)生應激反應時其表達水平會迅速升高；ACTH 屬于多肽類激素的一種，主要通過腦垂體分泌與調控，當機體發(fā)生應激反應時，ACTH 表達水平會明顯升高，并通過對腦垂體的反饋作用促進腦垂體分泌更多的ACTH；Cor 則是對機體應激反應十分敏感的一種腎上腺皮質激素，其表達水平升高與機體應激反應嚴重程度呈正相關；MDA 是通過氧化應激產生，能準確反映機體細胞受自由基的損傷程度，但具有較大毒性；而SOD 是天然的氧自由基清除劑，可有效抑制自由基的產生[14-15]。本研究中2組術后24 h 血清NE、ACTH、Cor 及MDA 水平均顯著升高，而術后24 h血清SOD水平顯著降低，且觀察組術后24 h血清NE、ACTH、Cor、SOD 及MDA 水平均顯著低于對照組，表明超聲引導胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉可通過作用于突觸前膜上的受體對單核細胞以及巨噬細胞的凋亡發(fā)揮誘導作用，從而有效抑制術后Cor、SOD及MDA的合成與釋放，降低NE、ACTH激素水平，緩解機體術后氧化應激反應。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術后惡心嘔吐、頭暈頭痛、肺部感染、嗜睡、呼吸抑制以及低氧血癥等不良反應總發(fā)生率明顯低于對照組，表明超聲引導胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉應用于開胸手術患者的安全性較高。然而本研究納入的開胸手術患者數(shù)偏少，對患者疼痛評估、血清學指標測定結果的差異等可能導致數(shù)據資料分析結果的偏倚，因此超聲引導胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉對開胸手術患者術后鎮(zhèn)痛效果及氧化應激反應的影響仍有待擴大樣本量進一步深入研究。

綜上，超聲引導胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉對行開胸手術患者心率、MAP 影響較小，能明顯減輕患者術后疼痛及氧化應激反應，安全性較高。