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    6 種心理干預(yù)方法對(duì)產(chǎn)后抑郁癥患者抑郁情緒干預(yù)效果的網(wǎng)狀Meta 分析

    2023-07-18 09:02:36李海云張國春褚梁梁王君芝
    護(hù)理實(shí)踐與研究 2023年13期
    關(guān)鍵詞:網(wǎng)狀音樂療法療法

    李海云 張國春 褚梁梁 王君芝

    產(chǎn)后抑郁癥(PPD)是指女性在產(chǎn)褥期出現(xiàn)明顯的抑郁癥狀或典型的抑郁發(fā)作,已成為最常見的分娩并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì),有14%的孕產(chǎn)婦曾經(jīng)歷產(chǎn)后抑郁,而在中國,這一比例高達(dá)21.4%[1]。若產(chǎn)后抑郁得不到及時(shí)治療,會(huì)嚴(yán)重危害產(chǎn)婦身心健康,導(dǎo)致婚姻關(guān)系受損、嬰幼兒認(rèn)知及心理社會(huì)功能減退等一系列問題[2]。目前,國內(nèi)外針對(duì)產(chǎn)后抑郁癥的治療措施主要包括藥物治療、物理治療和心理治療,出于對(duì)藥物安全性的擔(dān)憂,產(chǎn)婦往往更傾向于選擇心理治療[3]。心理治療包括認(rèn)知行為療法(CBT)、人際心理療法(IPT)、行為激活療法(BA)和音樂療法等多種干預(yù)方法,何種心理干預(yù)方法效果最佳目前尚無定論,給臨床上心理治療方案的選擇帶來了困擾。網(wǎng)狀Meta 分析可將不同干預(yù)方法進(jìn)行綜合比較,并針對(duì)某一結(jié)局指標(biāo)對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行排序,從而得出最佳干預(yù)方案[4]。本研究旨在借助網(wǎng)狀Meta 分析方法比較6 種心理干預(yù)方法對(duì)產(chǎn)后抑郁癥患者抑郁情緒的干預(yù)效果,以期為護(hù)理實(shí)踐中選擇最佳的心理干預(yù)方法提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

    ①研究對(duì)象:年齡≥18 歲,符合抑郁精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)或符合抑郁評(píng)分量表的診斷標(biāo)準(zhǔn)且自愿參與研究;②干預(yù)措施:試驗(yàn)組采用面對(duì)面的CBT、基于網(wǎng)絡(luò)的CBT、IPT、BA、正念療法和音樂療法,對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理;③研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT);④結(jié)局指標(biāo):抑郁評(píng)分,不限制抑郁評(píng)估量表的類型。

    1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

    ①試驗(yàn)組聯(lián)合使用2 種或以上心理干預(yù)方法的研究;②無法獲取全文的文獻(xiàn);③研究設(shè)計(jì)不合理、資料不完整或數(shù)據(jù)不可用的文獻(xiàn);④重復(fù)發(fā)表或重復(fù)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

    1.2 文獻(xiàn)檢索策略

    計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫及中國維普全文數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)限自建庫至2022 年3 月20日。 英文檢索詞為:“psychological Intervention/psychological therapy/psychological support/psychological nursing/psychotherapy/psychoeducation/interpersonal psychotherapy/interpersonal therapy/cognition behavior therapy/cognitive therapy/behavior therapy/behavioral arousal/behavioral activation/behavioral activation therapy/Mindfulness training/mindfulness meditation/mindfulness based cognitive therapy/music therapy; postpartum depression/postnatal depression/post-partum depression/post partum depression/postpartum Depression/post-natal depression;randomized controlled trial/RCT”;中文檢索詞為:“心理干預(yù)/心理治療/心理教育/心理療法/認(rèn)知行為療法/認(rèn)知行為治療/認(rèn)知療法/正念訓(xùn)練/正念療法/正念認(rèn)知療法/人際心理/行為激活/音樂療法;產(chǎn)后抑郁/產(chǎn)褥期抑郁;隨機(jī)/隨機(jī)試驗(yàn)”。采用主題詞、自由詞以及布爾邏輯運(yùn)算符聯(lián)合檢索,并進(jìn)行二次擴(kuò)大檢索,盡可能保證檢索的全面性。

    1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

    將文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress 進(jìn)行匯總、去重,由2名研究者根據(jù)研究目的、納排標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選,通過閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行文獻(xiàn)初篩,符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文進(jìn)行二次篩選,過程中若出現(xiàn)異議,通過協(xié)商或者尋求第三方討論達(dá)成共識(shí)。由2 名研究者使用統(tǒng)一表格獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)信息提取,提取內(nèi)容包括:作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、評(píng)價(jià)工具、結(jié)局指標(biāo)等。

    1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

    2 名研究者采用RevMan 5.4 中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括:隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚來源。納入研究若完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn),表明結(jié)果發(fā)生偏倚的可能性最小,質(zhì)量等級(jí)為A 級(jí);若部分符合上述標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚的可能性為中等,質(zhì)量等級(jí)為B 級(jí);完全不符合標(biāo)準(zhǔn),則發(fā)生偏倚的可能性最高,質(zhì)量等級(jí)為C 級(jí)。

    1.5 數(shù)據(jù)分析方法

    采用Stata SE 16.0 進(jìn)行網(wǎng)狀 Meta 分析,繪制網(wǎng)狀圖、概率排序圖及漏斗圖。采用RevMan 5.4 繪制偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖和偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖,評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)為效應(yīng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)并計(jì)算其95%置信區(qū)間(95%CI)。當(dāng)網(wǎng)狀圖存在閉環(huán)時(shí),采用loop 檢驗(yàn)進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)。最后采用累積排序概率圖曲線下面積(SUCRA)呈現(xiàn)每個(gè)干預(yù)措施成為最佳干預(yù)措施的可能性。

    2 結(jié)果

    2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

    本研究初步檢索共獲得文獻(xiàn)3788 篇,剔除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀標(biāo)題和摘要和全文后剔除不相關(guān)文獻(xiàn),最終納入35 篇文獻(xiàn),文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

    圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

    2.2 文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

    2.2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征 本研究共納入35 篇文獻(xiàn),涉及4441 例患者,其中試驗(yàn)組2160 例,對(duì)照組2281 例。其中有9 篇[5-13]來自國內(nèi)、26 篇[2,14-38]來自國外,共包含6 種心理干預(yù)方法,具體為面對(duì)面的CBT、基于網(wǎng)絡(luò)的CBT、IPT、BA、正念療法、音樂療法。有2 篇文獻(xiàn)[10-11]的評(píng)價(jià)工具使用抑郁自評(píng)量表,16 篇文獻(xiàn)[7,8,13-15,19-21,24,26-28,31-33,36]使用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表,7 篇文獻(xiàn)[5,6,9,12,18,25,29]使用漢密爾頓抑郁量表,1 篇文獻(xiàn)[38]使用產(chǎn)后抑郁尺度,2 篇文獻(xiàn)[30,34]使用患者健康問卷,6 篇文獻(xiàn)[2,16,22-23,35,37]使用貝克抑郁量表,1 篇文獻(xiàn)[17]使用簡(jiǎn)明癥狀量表。35 篇文獻(xiàn)中有34 項(xiàng)研究為心理干預(yù)方法對(duì)比常規(guī)護(hù)理,僅有1 項(xiàng)研究包含不同心理干預(yù)方法間的直接比較即面對(duì)面的CBT 與基于網(wǎng)絡(luò)的CBT 的比較。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

    表1 納入文獻(xiàn)一般資料特征

    2.2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的35 篇文獻(xiàn)中,3 篇文獻(xiàn)[2,18-19]質(zhì)量為A 級(jí),其余研究均為B 級(jí),25 篇文獻(xiàn)[2,6,10,11,14,16-24,26-33,37]報(bào)告了隨機(jī)序列所產(chǎn)生的具體方法,主要為計(jì)算機(jī)隨機(jī)、區(qū)組隨機(jī)及隨機(jī)數(shù)字表法;16 篇文獻(xiàn)[2,14,17-23,26,27,30-33,37]明確了分配隱藏;10 篇文獻(xiàn)[2,14,18-19,24-25,28-29,36]采用盲法;所有文獻(xiàn)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整。具體風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)見圖2。

    圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果圖

    2.3 網(wǎng)狀Meta 分析結(jié)果

    2.3.1 網(wǎng)狀關(guān)系圖 本研究共納入35 項(xiàng)研究,包括6 種心理干預(yù)措施,形成1 個(gè)閉合環(huán),為面對(duì)面認(rèn)知行為療法-基于網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為療法-常規(guī)護(hù)理。圖中的節(jié)點(diǎn)大小代表該心理干預(yù)方法樣本量的大小,相連的節(jié)點(diǎn)代表兩種心理干預(yù)方法間的直接比較,兩節(jié)點(diǎn)間線段的粗細(xì)代表兩種心理干預(yù)方式直接比較研究的數(shù)量多少,未相連的節(jié)點(diǎn)使用網(wǎng)狀Meta 分析進(jìn)行間接比較。見圖3。

    圖3 網(wǎng)狀Meta 分析證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖

    2.3.2 不一致性檢驗(yàn) 面對(duì)面認(rèn)知行為療法-基于網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為療法-常規(guī)護(hù)理形成1 個(gè)三角形閉環(huán),作Z 檢驗(yàn),結(jié)果顯示IF=5.63,P=0.078 >0.05且95%CI:0.00~11.89 下界包含0,說明該閉環(huán)一致性良好,心理干預(yù)方法的直接比較結(jié)果與間接比較結(jié)果之間無明顯不一致性。

    2.3.3 結(jié)果排序 SUCRA 值越大,表示該心理干預(yù)方法對(duì)產(chǎn)后抑郁癥患者抑郁情緒的干預(yù)效果越好。不同心理干預(yù)方法的SUCRA 由高到低分別為音樂療法(SUCRA=98.4%)、基于網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為療法(SUCRA=74.8%)、正念療法(SUCRA=53.2%)、人際心理療法(SUCRA=49.4%)、面對(duì)面認(rèn)知行為療法(SUCRA=47.0 %)、 行為激活療法(SUCRA=26.5%)、常規(guī)護(hù)理(SUCRA=0.8%)。見圖4 和表2。

    表2 不同心理干預(yù)方法對(duì)產(chǎn)后抑郁患者抑郁情緒干預(yù)效果的排序結(jié)果

    圖4 6 種心理干預(yù)方法的概率排序圖

    2.3.4 發(fā)表偏倚 漏斗圖中不同顏色的圓點(diǎn)表示兩種心理干預(yù)方法直接比較的研究,本研究漏斗圖顯示,所有研究基本對(duì)稱地分布在X=0 垂直線兩側(cè),但并非所有的圓點(diǎn)均呈現(xiàn)對(duì)稱分布,可認(rèn)為本研究可能存在小樣本效應(yīng)或發(fā)表偏倚。見圖5。

    圖5 網(wǎng)狀Meta 分析比較漏斗圖

    3 討論

    抑郁是女性產(chǎn)后常見的心理障礙,若得不到及時(shí)有效的干預(yù)和治療,會(huì)嚴(yán)重?fù)p害女性生理、心理、社會(huì)功能及生活質(zhì)量,增加伴侶關(guān)系壓力,降低親子互動(dòng)頻率及質(zhì)量,不利于孩子運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、語言、行為、情感、社交發(fā)育[39]。心理治療是治療精神疾病的有效手段,已廣泛用于產(chǎn)后抑郁癥的治療[40]。本研究采用網(wǎng)狀Meta 分析方法比較6 種心理干預(yù)方法對(duì)產(chǎn)后抑郁癥患者抑郁情緒的干預(yù)效果并進(jìn)行排序,以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供循證依據(jù)。

    本研究結(jié)果顯示,與其他心理干預(yù)方法相比,音樂療法對(duì)產(chǎn)后抑郁癥患者抑郁情緒的干預(yù)效果最佳?!耙魳贰币辉~常用于指代廣泛的活動(dòng),包括音樂分享聆聽、樂器演奏、音樂創(chuàng)作、唱歌和舞蹈等音樂運(yùn)動(dòng)。音樂療法是指專業(yè)人員基于臨床和證據(jù)使用音樂干預(yù)來實(shí)現(xiàn)治療關(guān)系中的個(gè)性化目標(biāo)[41],是提高抑郁癥患者注意力和社交技能,改善身體協(xié)調(diào)性的首選治療方法,可觸發(fā)大腦中的電生理活動(dòng),并以腦電波的形式表達(dá)音樂情緒[42],目前已被廣泛用于抑郁癥患者、癡呆患者、產(chǎn)褥期患者和癌癥患者抑郁情緒的治療[43]。音樂作為情感表達(dá)的媒介,可營(yíng)造一種輕松舒適的環(huán)境,促進(jìn)患者的情感融入,幫助建立親密的社會(huì)關(guān)系,提高社會(huì)凝聚力,加強(qiáng)社會(huì)聯(lián)系[44]。此外音樂還可用作情緒認(rèn)知刺激的來源,激活內(nèi)源性阿片類藥物系統(tǒng),降低人體內(nèi)皮質(zhì)醇水平,減少產(chǎn)后壓力,改善負(fù)性情緒[45]。本研究納入文獻(xiàn)中音樂療法干預(yù)時(shí)間為每次30~45 min,干預(yù)頻率為每天1 次,干預(yù)8~15 d 或每周1 次,干預(yù)7~8 周。既往研究顯示,音樂療法的治療效果會(huì)隨干預(yù)次數(shù)的增加而增強(qiáng)[44],在臨床實(shí)踐過程中,護(hù)士可根據(jù)患者病情及實(shí)際需求提供不同的音樂干預(yù)時(shí)間、次數(shù)和類型,制訂個(gè)體化方案,以達(dá)到更好的干預(yù)效果。但在音樂療法實(shí)施過程中,專業(yè)人員應(yīng)實(shí)時(shí)評(píng)估患者對(duì)音樂療法治療的反應(yīng),以避免對(duì)患者造成二次心理傷害[41]。

    基于互聯(lián)網(wǎng)的認(rèn)知行為療法對(duì)產(chǎn)后抑郁癥患者抑郁情緒的干預(yù)效果僅次于音樂療法,排名第二。該療法是以認(rèn)知行為療法為理論基礎(chǔ),借助互聯(lián)網(wǎng),幫助患者改變不良認(rèn)知,消除不良情緒和行為的一種心理治療形式[46],具有時(shí)間地點(diǎn)靈活、操作方便、保密性高等優(yōu)點(diǎn)[2]?;加蠵DD 的女性可能因恐懼、擔(dān)心被議論、對(duì)抑郁癥或治療方案的理解不足、擔(dān)心藥物通過母乳傳遞等原因延誤病情的治療?;诨ヂ?lián)網(wǎng)的心理干預(yù)通常采用匿名化的形式,具有一定的隱蔽性,可避免患者受到他人議論,提高了治療的參與率;且基于互聯(lián)網(wǎng)的干預(yù)不受時(shí)間和空間的約束,患者可自由安排時(shí)間,充分利用碎片化時(shí)間來參與治療,在一定程度上擴(kuò)大了服務(wù)范圍,提高了服務(wù)的可及性;此外,基于互聯(lián)網(wǎng)的干預(yù)還可根據(jù)目標(biāo)人群的意見及時(shí)更新和調(diào)整干預(yù)內(nèi)容,最大限度地保證干預(yù)措施的適用性。本研究納入文獻(xiàn)多采用在線課堂、線上會(huì)議、應(yīng)用程序等干預(yù)方式,干預(yù)方案多為每周1 次,每次30~60 min,持續(xù)6~12 周。目前尚沒有證據(jù)表明干預(yù)頻次和周期長(zhǎng)短有不同的效應(yīng),在治療過程中,可根據(jù)治療情況適時(shí)調(diào)整干預(yù)方式和干預(yù)內(nèi)容,加強(qiáng)患者自我管理,提高患者治療依從性。

    本研究的局限性主要表現(xiàn)在以下方面:①納入文獻(xiàn)中,除3 篇文獻(xiàn)為A 級(jí)質(zhì)量文獻(xiàn)外,其余文獻(xiàn)均為B 級(jí)質(zhì)量且部分文獻(xiàn)未提到盲法與分配隱藏,可能存在實(shí)施偏倚和測(cè)量偏倚;②納入的部分心理干預(yù)原始研究數(shù)量有限,如行為激活療法僅納入3篇文獻(xiàn),樣本量較少,可能導(dǎo)致其檢驗(yàn)效能偏低。③納入研究的干預(yù)時(shí)間、評(píng)價(jià)量表存在差異,未進(jìn)行亞組分析;④納入的研究對(duì)象雖然都是產(chǎn)后抑郁癥患者,但不同國家、不同地區(qū)、不同醫(yī)院醫(yī)療水平和干預(yù)方案不一樣,可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果存在一定異質(zhì)性。

    4 小結(jié)

    本研究將6 種心理干預(yù)方法對(duì)產(chǎn)后抑郁癥患者抑郁情緒的干預(yù)效果進(jìn)行了綜合和比較。結(jié)果顯示,6 種心理干預(yù)方法均具有良好的效果,其中音樂療法改善效果最佳,其次為基于網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)知行為療法,行為激活療法排名最后。因此,在臨床護(hù)理實(shí)踐中,護(hù)士可優(yōu)先選擇音樂療法對(duì)產(chǎn)后抑郁患者進(jìn)行干預(yù),并根據(jù)患者的病情、時(shí)間及實(shí)際需求制訂個(gè)性化干預(yù)方案,以減輕產(chǎn)后抑郁癥患者負(fù)性情緒,提高其治療依從性及心理應(yīng)對(duì)能力,從而提高其生存質(zhì)量。

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