外傷性腎動(dòng)脈血栓1 例

多吉扎西

拉薩市人民醫(yī)院泌尿外科 西藏拉薩 850000

1 臨床資料

患者、女、30 歲，騎電動(dòng)車時(shí)不慎摔倒，左側(cè)腰部撞擊路旁樹(shù)干，出現(xiàn)全身多處疼痛，左側(cè)腰背部及左側(cè)上腹部為主，伴惡心干嘔，受傷當(dāng)時(shí)無(wú)昏迷、意識(shí)喪失情況，受傷后未排尿排便，無(wú)昏迷、神志不清。查體：T:36.6 ℃、P:87 次/分、R:18 次/分、BP:103/64mmHg、SPO2:91%，腹平坦，腹軟，左側(cè)腹部壓痛，無(wú)反跳痛、肌緊張；雙側(cè)腎區(qū)無(wú)紅腫，無(wú)隆起，左側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，左側(cè)側(cè)輸尿管走形區(qū)壓痛，右側(cè)腎區(qū)無(wú)叩擊痛，右側(cè)側(cè)輸尿管走形區(qū)無(wú)壓痛，恥骨上區(qū)未見(jiàn)膨??；外生殖器發(fā)育正常；尿管固定在位，引流出血性尿液。輔助檢查：腹部CT 見(jiàn)：左腎破裂，脾破裂。入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，擬定急診行剖腹探查，備腎臟及脾臟切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：左腎碎裂 V 級(jí)，腎臟上級(jí)及腎門處可見(jiàn)兩處裂傷，傷及腎盂，腎實(shí)質(zhì)大量出血，腎動(dòng)脈鞘完整，腎周積血，可見(jiàn)血凝塊。后腹膜血腫。脾臟破裂，可見(jiàn)多處裂傷，形態(tài)不規(guī)則，創(chuàng)面較大，脾臟實(shí)質(zhì)可見(jiàn)活動(dòng)性出血，脾窩內(nèi)見(jiàn)大量積血。探查見(jiàn)橫結(jié)腸及降結(jié)腸撕裂傷，橫結(jié)腸腸腔破裂，降結(jié)腸傷及漿膜層。探查其他腹腔臟器未見(jiàn)明顯出血。手術(shù)切除左側(cè)腎臟、左側(cè)脾臟，縫合血管斷端。修補(bǔ)結(jié)腸。探查腹腔臟器未見(jiàn)明顯出血。術(shù)中輸血：血漿200ML，去白紅細(xì)胞懸液 2U，患者輸血前輸血中輸血后無(wú)明顯輸血反應(yīng)。

2.討論

美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)將腎損傷分：Ⅰ級(jí)：挫傷 鏡下或肉眼血尿，泌尿系統(tǒng)檢查正常。血腫、包膜下血腫，無(wú)實(shí)質(zhì)損傷；Ⅱ級(jí)：血腫 局限于腹膜后腎區(qū)的腎周血腫。裂傷 腎實(shí)質(zhì)裂傷深度不超過(guò)1.0cm，無(wú)尿外滲；Ⅲ級(jí)：裂傷 腎實(shí)質(zhì)裂傷深度超過(guò)1.0cm，無(wú)集合系統(tǒng)破裂或尿外滲；Ⅳ級(jí)：裂傷 腎損傷貫宇腎皮質(zhì)、髓質(zhì)和集合系統(tǒng)，血管損傷 腎動(dòng)脈、靜脈主要分支損傷伴出血；Ⅴ級(jí)：裂傷 腎臟碎裂。血管損傷 腎門血管撕裂、離斷伴腎臟無(wú)血供[1]。國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院都采用此分級(jí)方法，我們科也不例外，借鑒該分級(jí)方法。該患者術(shù)前CT 示左腎未顯影，考慮腎血管損傷，故將該病人列為V 及損傷。也有專家將腎蒂損傷單獨(dú)進(jìn)行分類，將腎蒂損傷分為：I 創(chuàng)傷性腎動(dòng)脈栓塞（部分或完全）。II腎蒂撕裂或者撕脫以及其他更嚴(yán)重的腎蒂損傷[2]。外傷性腎動(dòng)脈血栓形成機(jī)理比較特殊，通常都是高能量的損傷，一般突然加速或減速時(shí)，腎臟急劇移動(dòng)，腎蒂受到劇烈的牽拉，因血管外模及肌層具有彈性，腎臟急劇移動(dòng)是血管外模伸張，但血管內(nèi)膜缺乏彈性，腎蒂受牽拉時(shí)血管內(nèi)膜發(fā)生挫傷或裂傷，導(dǎo)致血管內(nèi)膜下出血、漸形成血栓[3]。外傷性腎動(dòng)脈血栓形成的機(jī)理特殊，固此類病例的發(fā)病率極低，臨床上極其罕見(jiàn)。所以對(duì)外科醫(yī)生的診斷及治療帶來(lái)了很多困難。此類病例有發(fā)病率低、漏診、誤診率高等特點(diǎn)，早期行大劑量IVU 檢查、強(qiáng)化CT、MRI 或檢查腎動(dòng)脈造影，有可能早期獲得診斷或提示腎動(dòng)脈損傷。該病人早期給予強(qiáng)化CT，但因病種及其少見(jiàn)，發(fā)病率極低，外加西藏地廣人稀，發(fā)病率更低。臨床醫(yī)師極易忽視考慮，雖行早期強(qiáng)化CT，但未能在術(shù)前獲得外傷性腎動(dòng)脈栓塞的診斷。外傷性腎動(dòng)脈栓塞的治療以越早為宜，建議12 小時(shí)內(nèi)完成受傷血管的切除及吻合，若無(wú)法行吻合，則建議行人造血管搭橋吻合術(shù)[4]。

經(jīng)術(shù)后回顧、分析患者受傷機(jī)制、術(shù)前CT 影像以及術(shù)中情況，患者為外傷引起的腎破裂合并腎動(dòng)脈栓塞。對(duì)于此類病人選擇早期介入治療或行腎破裂修補(bǔ)+人工血管搭橋術(shù)和腎切除術(shù)，目前沒(méi)有一個(gè)準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)一個(gè)疾病的認(rèn)識(shí)以及早期的診斷對(duì)后續(xù)的治療是尤為重要，特別是在臨床罕見(jiàn)的疾病中更是的重要，因此，①.提高警惕。隨著現(xiàn)代交通工具的急速發(fā)展，交通事故發(fā)生率也增加，車禍傷逐年的增加，很多罕見(jiàn)的高能量損傷疾病發(fā)病率也隨著增加。我們?cè)诰戎诬嚨渹颊邥r(shí)需要提高警惕，避免對(duì)罕見(jiàn)疾病發(fā)生漏診。②.自身能力的加強(qiáng)。高能量損傷的禍病人來(lái)勢(shì)洶洶，病情復(fù)雜，多為復(fù)合傷，而醫(yī)師對(duì)復(fù)查傷及罕見(jiàn)疾病的治療缺乏經(jīng)驗(yàn)，缺乏認(rèn)識(shí)，所以很難在短時(shí)間內(nèi)做出準(zhǔn)確的診斷。③.細(xì)心觀察。判斷失誤或判斷不準(zhǔn)也是漏診的一個(gè)原因，因此對(duì)患者術(shù)前的檢查仔細(xì)閱讀、分析尤為重要，對(duì)復(fù)合傷患者行多學(xué)科診療也及其的重要。總之在救治急診高能量復(fù)合傷患者時(shí)盡量避免誤診及漏診，盡早準(zhǔn)確診斷對(duì)后期治療具有極大意義。