增強(qiáng)型體外反搏聯(lián)合心臟康復(fù)對(duì)老年冠心病患者血管內(nèi)皮功能及炎癥因子的調(diào)節(jié)

［摘要］目的探討增強(qiáng)型體外反搏（EECP）聯(lián)合心臟康復(fù)對(duì)老年冠心病患者血管內(nèi)皮功能及炎癥因子的影響。方法選取2021年1月～2022年6月邯鄲市第一醫(yī)院收治的老年冠心病患者180例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，各90例。兩組均給予基礎(chǔ)藥物治療，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予心臟康復(fù)治療，研究組給予EECP聯(lián)合心臟康復(fù)治療。治療后，比較兩組療效、心功能指標(biāo)［左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）］、血管內(nèi)皮功能指標(biāo)［一氧化氮（NO）、內(nèi)皮素-1（ET-1）］、炎癥因子［超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）］、運(yùn)動(dòng)能力［心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試中的測(cè)量峰值攝氧量（VO2peak）、無(wú)氧閾（AT）及6 min步行距離（6 MWD）］及主要心血管不良事件（MACE）的發(fā)生情況。結(jié)果研究組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后研究組LVEF高于對(duì)照組，LVEDD、LVESD低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后研究組血漿NO水平高于對(duì)照組，ET-1、hs-CRP、TNF-α水平低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后研究組VO2peak、AT高于對(duì)照組，6 MWD長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組MACE總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論EECP聯(lián)合心臟康復(fù)治療能強(qiáng)化老年冠心病患者的療效，改善心功能、血管內(nèi)皮功能，減輕炎癥反應(yīng)，提高運(yùn)動(dòng)能力。

［關(guān)鍵詞］冠心病；增強(qiáng)型體外反搏；心臟康復(fù)；血管內(nèi)皮功能；炎癥因子；生活質(zhì)量

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.03.010

Effects of Enhanced External Counterpulsation Combined with Cardiac Rehabilitationon Vascular Endothelial Function and Inflammatory Factors in Older Patientswith Coronary Artery Disease

Ma Meihua，Zhang Haijuan，Zhang Cen，Duan Haijuan，Shao Lili，Shi Xiucai**

The First Hospital of Handan，Handan056001

**Corresponding author：Shi Xiucai，email：s15533339167@163.net

［Abstract］ObjectiveTo investigate the effects of enhanced external counterpulsation（EECP） combined with cardiac rehabilitation on vascular endothelial function and inflammatory factors in older patients with coronary artery disease.MethodsA total of 180 older patients with coronary heart disease admitted to the First Hospital of Handan from January 2021 to June 2022 were enrolled in this study.The patients were divided into a control group（90 cases） and a study group（90 cases） according to the random number table.Both groups were given basic drug treatment and cardiac rehabilitation，and the study group was additionally given EECP.After treatment， the following parameters were compared between the two groups，including the efficacy，cardiac function［left ventricular ejection fraction（LVEF），left ventricular end diastolic diameter（LVEDD），left ventricular end systolic diameter（LVESD）］，vascular endothelial function［nitric oxide（NO），endothelin-1（ET-1）］，inflammatory factors［hypersensitive C-reactive protein（hs-CRP），tumor necrosis factor-α（TNF-α）］，exercise capacity［peak oxygen uptake（VO2peak），anaerobic threshold（AT） and 6 min walking distance（6 MWD）］，and incidence of major adverse cardiovascular events（MACE）.ResultsThe overall response rate in the study group was higher than that in the control group（Plt;0.05）.After treatment，LVEF in the study group was higher than that in the control group，LVEDD and LVESD were lower than those in the control group（Plt;0.05）.The plasma NO level in the study group was higher than that in the control group，ET-1，hs-CRP and TNF-α levels were lower than those in the control group（Plt;0.05）.VO2peak and AT in the study group were higher than those in the control group，and 6 MWD was longer than that in the control group（Plt;0.05）.There was no significant difference in the incidence of MACE between the two groups（Pgt;0.05）.ConclusionEECP combined with cardiac rehabilitation may enhance the therapeutic efficacy，improve cardiac function and vascular endothelial function，reduce the inflammatory response，and improve exercise capacity in older patients with coronary artery disease.

［Key words］Coronary heart disease；Enhanced external counterpulsation；Cardiac rehabilitation；Vascular endothelial function；Inflammatory factors；Quality of life

冠心病是老年人的多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)近20年來(lái)冠心病的發(fā)病率、病死率呈持續(xù)升高趨勢(shì)，防治形勢(shì)較為嚴(yán)峻［1］。目前，臨床除了給予基礎(chǔ)藥物治療外，逐漸重視心臟康復(fù)在冠心病患者疾病獲益中的價(jià)值，心臟康復(fù)是一種具有綜合性、全面性的醫(yī)學(xué)管理模式，能通過(guò)給予心臟康復(fù)處方促進(jìn)病情改善，強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)功能［2］。但臨床實(shí)踐中，部分老年冠心病患者心臟康復(fù)依從性不高，導(dǎo)致治療效果受到影響［3］。增強(qiáng)型體外反搏（Enhanced external counterpulsation， EECP）屬于非侵入性體外循環(huán)輔助治療儀，主要通過(guò)被動(dòng)的“運(yùn)動(dòng)”增加心臟血流灌注，降低心臟射血阻力，保護(hù)心肌細(xì)胞［4］。血管內(nèi)皮細(xì)胞能調(diào)節(jié)血管收縮舒張功能、血管壁通透性，維持凝血功能平衡，促進(jìn)血管生成，在冠心病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中具有重要作用。而相關(guān)研究表明，血管內(nèi)皮功能紊亂與機(jī)體炎癥反應(yīng)密切相關(guān)［5-6］。本研究旨在探討EECP聯(lián)合心臟康復(fù)在老年冠心病患者中的應(yīng)用價(jià)值，并分析其調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能、炎癥因子的作用及對(duì)生活質(zhì)量的影響。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2021年1月～2022年6月邯鄲市第一醫(yī)院收治的老年冠心病患者180例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，各90例。對(duì)照組男41例、女49例，平均年齡（68.76±2.75）歲，平均病程（2.72±0.55）年，心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)54例、Ⅲ級(jí)36例，合并高血壓34例、糖尿病15例；研究組男48例、女42例，平均年齡（69.13±3.02）歲，平均病程（2.78±0.63）年，心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)52例、Ⅲ級(jí)38例，合并高血壓37例、糖尿病17例。兩組年齡、性別、病程、心功能分級(jí)及合并癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)呈陽(yáng)性；②超聲心動(dòng)圖顯示室壁運(yùn)動(dòng)功能減低；③冠狀動(dòng)脈造影檢查證實(shí)至少1支冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度≥50%；④符合冠心病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；⑤精神狀態(tài)、認(rèn)知功能正常；⑥患者及家屬均知情，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并主動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；②伴有其他心血管疾病；③伴有明顯出血傾向或出血性疾??；④伴有嚴(yán)重消耗性疾病、惡性腫瘤；⑤伴有肢體功能障礙；⑥伴有下肢感染、靜脈血栓；⑦伴有肝腎等其他臟器功能異常。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批［批號(hào)：（2020）倫審第（1215）號(hào)］。

1.2方法

兩組均給予基礎(chǔ)藥物治療，包括β受體阻滯劑、抗血小板藥物、抑制心臟重構(gòu)、利尿、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)心肌等基礎(chǔ)藥物治療。對(duì)照組給予心臟康復(fù)治療：第一步熱身運(yùn)動(dòng)，包括低水平有氧運(yùn)動(dòng)和靜力拉伸，持續(xù)5～10 min/次；第二步運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合輔助抗阻訓(xùn)練和柔韌性運(yùn)動(dòng)，持續(xù)30～60 min/次；第三步放松運(yùn)動(dòng)，慢節(jié)奏的有氧訓(xùn)練或柔韌性訓(xùn)練，持續(xù)5～10 min/次。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：在保證安全的情況下盡可能使患者獲益，推薦運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大攝氧量的70%。運(yùn)動(dòng)頻率為30～60 min/d，3～5次/周。研究組給予EECP聯(lián)合心臟康復(fù)治療，心臟康復(fù)方法同對(duì)照組，EECP采用P-ECP/T1型增強(qiáng)型反搏儀（購(gòu)自重慶普施康公司），壓力為0.025～0.045 MPa，60 min/次，1次/d。兩組均持續(xù)治療4周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1療效胸悶、胸痛、心悸、乏力、面色等臨床癥狀基本消失，或相同運(yùn)動(dòng)量下硝酸甘油劑量及心絞痛發(fā)作頻率降低幅度＞80%為顯效；胸悶、胸痛、心悸、乏力、面色等臨床癥狀明顯減輕，或相同運(yùn)動(dòng)量下硝酸甘油劑量及心絞痛發(fā)作頻率降低幅度在50%～80%為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效；將顯效、有效納入總有效。

1.3.2心功能指標(biāo)治療前、治療后采用美國(guó)GE公司的VOLUSON E8型彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（Left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（Left ventricular end systolic diameter，LVESD）指標(biāo)。

1.3.3血管內(nèi)皮功能指標(biāo)及炎癥因子血管內(nèi)皮功能指標(biāo)包括一氧化氮（Nitric oxide，NO）、內(nèi)皮素-1（Endothelin-1，ET-1）。炎癥因子包括超敏C反應(yīng)蛋白（High sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、腫瘤壞死因子α（Tumor necrosis factorα，TNF-α）。治療前后分別采集清晨空腹靜脈血3 mL，采用免疫透射比濁法檢測(cè)血漿NO、ET-1、hs-CRP、TNF-α水平。

1.3.4運(yùn)動(dòng)能力治療前、治療后采用德國(guó)JAEGER公司的MasterScreen CPX心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試，測(cè)量峰值攝氧量（Peak oxygen uptake，VO2peak）、無(wú)氧閾（Anaerobic threshold，AT）。在帶有刻度且標(biāo)有直線距離長(zhǎng)60 m的平地上，讓患者在其間往返走動(dòng)，統(tǒng)計(jì)患者6 min步行距離（6 min walking distance，6 MWD）。

1.3.5主要心血管不良事件（Major cardiovascular adverse events，MACE）記錄治療期間發(fā)生的MACE，主要包括心絞痛發(fā)作、心肌梗死、心力衰竭。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣

本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組療效比較

對(duì)照組顯效37例，有效33例，無(wú)效20例，總有效率77.78%（70/90）。研究組顯效46例，有效35例，無(wú)效9例，總有效率90.00%（81/90）。研究組總有效率高于對(duì)照組（χ2=4.974，P=0.026）。

2.2兩組心功能指標(biāo)比較

治療前兩組LVEF、LVEDD、LVESD比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組治療前后LVEF、LVEDD、LVESD比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療后LVEF高于治療前且高于對(duì)照組，LVEDD、LVESD低于治療前且低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3兩組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)及炎癥因子比較

治療前兩組血漿NO、ET-1、hs-CRP、TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組血漿NO水平高于治療前，且研究組高于對(duì)照組，兩組血漿ET-1、hs-CRP、TNF-α水平均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.4兩組運(yùn)動(dòng)能力比較

治療前兩組VO2peak、AT、6 MWD比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組VO2peak、AT高于治療前，且研究組高于對(duì)照組，6 MWD長(zhǎng)于治療前，且研究組長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.5兩組MACE發(fā)生情況比較

對(duì)照組心絞痛發(fā)作3例，心肌梗死1例，心力衰竭1例，MACE總發(fā)生率為5.56%（5/90）。研究組心絞痛發(fā)作2例，MACE總發(fā)生率為2.22%（2/90）。兩組MACE總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.595，P=0.441）。

3討論

目前，冠心病已成為心功能不全的主要危險(xiǎn)因素之一，盡管臨床已有先進(jìn)的血運(yùn)重建技術(shù)和最優(yōu)化的藥物療法，但仍有大量冠心病患者療效欠佳，心絞痛反復(fù)發(fā)作，一旦進(jìn)展至心力衰竭，則會(huì)威脅生命安全［8-9］。心臟康復(fù)是一門新興交叉學(xué)科，逐漸成為冠心病患者康復(fù)的主要手段，能通過(guò)評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力制定合理的、科學(xué)的運(yùn)動(dòng)處方，經(jīng)由患者主動(dòng)性運(yùn)動(dòng)達(dá)到緩解臨床癥狀、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐量、改善心功能的目的［10-11］。而臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，由于心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方的執(zhí)行多依賴于患者主動(dòng)性、依從性等主觀因素，加之患者存在個(gè)體差異性，從而導(dǎo)致康復(fù)效果不甚理想［12］。因此，還需積極探索更為有效可靠的康復(fù)治療方案。

EECP是一種無(wú)創(chuàng)的能有效改善人體冠脈供血不足的體外循環(huán)系統(tǒng)，主要經(jīng)由心電信號(hào)控制氣囊，對(duì)小腿、大腿及臀部等部位加壓，促使舒張期血液在身體上半部分集中，能將血液由遠(yuǎn)心端驅(qū)趕至近心端，改善心臟血液循環(huán)［13］。研究報(bào)道，EECP應(yīng)用于冠心病合并心功能不全患者的效果明顯優(yōu)于單純的藥物治療和心臟康復(fù)［14］。國(guó)外有研究也顯示，EECP對(duì)于運(yùn)動(dòng)能力欠佳的冠心病患者是一種良好的康復(fù)手段［15］。本研究中研究組總有效率高于對(duì)照組，治療后LVEF高于對(duì)照組，LVEDD、LVESD低于對(duì)照組，考慮其與以下作用機(jī)制有關(guān)［16-17］：EECP系統(tǒng)中的電腦監(jiān)控系統(tǒng)以心電QRS波作為基準(zhǔn)信號(hào)利用氣囊壓迫動(dòng)脈，關(guān)閉主動(dòng)脈瓣，使得舒張期血液集中血流灌注量向主動(dòng)脈返流，從而建立良好的側(cè)支循環(huán)，改善心臟微循環(huán)及人體血液大循環(huán)；該系統(tǒng)可自動(dòng)測(cè)量計(jì)算反搏過(guò)程中的舒張波峰比值與面積比值，于主動(dòng)脈瓣開放前，在負(fù)壓狀態(tài)下將氣囊內(nèi)氣體抽吸出來(lái)，促使受壓血管在短時(shí)間內(nèi)復(fù)原，并及時(shí)收納心臟驅(qū)出的血液，明顯減輕心臟后負(fù)荷；同時(shí)采用負(fù)壓排氣能夠降低收縮壓，避免舒張末壓升高，有效改善心臟舒張期供血情況，減少心肌耗氧量，保護(hù)心肌細(xì)胞。另外，EECP是采用“被動(dòng)”的運(yùn)動(dòng)形式，治療效果不受患者主觀因素影響。因此，EECP聯(lián)合心臟康復(fù)治療老年冠心病患者能強(qiáng)化治療效果，促進(jìn)心功能改善。本研究還顯示，EECP聯(lián)合心臟康復(fù)在提高老年冠心病患者運(yùn)動(dòng)能力方面表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，與兩者聯(lián)合時(shí)心功能明顯改善密不可分。

有文獻(xiàn)指出，血管內(nèi)皮損傷后會(huì)引起一系列炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血小板、脂肪物質(zhì)堆積于內(nèi)皮下，促進(jìn)粥樣斑塊形成，加快冠心病發(fā)生發(fā)展［18］。NO是內(nèi)源性舒血管物質(zhì)，由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，具有抗血小板、抑制血管平滑肌增殖等作用［19］。ET是一種血管活性多肽，由內(nèi)皮細(xì)胞中分離而來(lái)，多于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)內(nèi)分布，具有強(qiáng)烈的收縮血管作用，在血管內(nèi)皮損傷時(shí)會(huì)大量釋放，加強(qiáng)血管收縮［20］。hs-CRP、TNF-α屬于炎癥標(biāo)志物，在冠心病中因心肌損傷伴有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)而升高，能加快冠脈粥樣斑塊形成［21］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后研究組血漿NO水平高于對(duì)照組，ET-1、hs-CRP、TNF-α水平低于對(duì)照組，說(shuō)明EECP聯(lián)合心臟康復(fù)能提高血管內(nèi)皮功能，減輕炎癥反應(yīng)。分析原因，EECP能通過(guò)調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮祖細(xì)胞動(dòng)員、增殖及遷移等途徑誘導(dǎo)血管新生；EECP能夠增加血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等多種促生長(zhǎng)因子釋放，促進(jìn)血管內(nèi)皮增殖，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能；EECP治療過(guò)程中會(huì)增加血流灌注，促使血流速度加快，血管內(nèi)壓力升高，從而產(chǎn)生足夠的機(jī)械沖擊力，有利于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放，減輕心肌損傷［22］。

本研究中兩組MACE發(fā)生率比較無(wú)明顯差異，可能是由于治療周期較短、納入樣本量偏少所致，今后需繼續(xù)收集病例，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以獲取更為可靠全面的數(shù)據(jù)支持。

綜上可知，EECP聯(lián)合心臟康復(fù)治療老年冠心病患者能強(qiáng)化療效，改善心功能、血管內(nèi)皮功能，減輕炎癥反應(yīng)，提高運(yùn)動(dòng)能力。

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（2022-10-24收稿）