急性生理和慢性健康狀況Ⅱ評(píng)分聯(lián)合中樞神經(jīng)特異蛋白對(duì)重癥肺炎患者譫妄發(fā)生的預(yù)測(cè)

［摘要］目的探究急性生理和慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分聯(lián)合中樞神經(jīng)特異蛋白（S100β）對(duì)重癥肺炎患者譫妄發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法選取2016年1月～2020年12月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的328例重癥肺炎患者進(jìn)行回顧性分析。依據(jù)ICU期間是否發(fā)生譫妄，分為譫妄組132例和非譫妄組196例。通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集患者入住ICU時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分、S100β等臨床資料，將單因素分析中兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)帶入多因素logistic回歸分析，再采用ROC曲線評(píng)估各指標(biāo)對(duì)譫妄的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果單因素分析顯示，兩組年齡＞70歲、腦卒中史、降鈣素原、S100β、血鈣、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、序貫器官衰竭評(píng)分及28 d死亡情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡＞70歲、APACHEⅡ評(píng)分、S100β是譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；ROC曲線分析顯示，APACHEⅡ評(píng)分、S100β聯(lián)合預(yù)測(cè)重癥肺炎患者發(fā)生譫妄的AUC高于兩個(gè)指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)結(jié)果（P＜0.05）。結(jié)論APACHEⅡ評(píng)分、血清S100β升高是重癥肺炎患者ICU發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素，兩者聯(lián)合可高效預(yù)測(cè)譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

［關(guān)鍵詞］重癥肺炎；譫妄；急性生理和慢性健康狀況Ⅱ評(píng)分；中樞神經(jīng)特異蛋白

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.03.004

Predictive Value of APACHE Ⅱ Score Combined with S100β forDelirium in Patients with Severe Pneumonia

Cao Shuang，Zhai Guangjian，Huang Qiongqiong，Wang Lin，Wang Lei**

Department of Critical Care Medicine，the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin150001

**Corresponding author：Wang Lei，email：icuwanglei @163.com

［Abstract］ObjectiveTo explore the value of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ（APACHE Ⅱ） score combined with S100β in predicting the delirium in patients with severe pneumonia.MethodsA retrospective analysis was conducted on 328 patients with severe pneumonia admitted to the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University from January 2016 to December 2020.According to the occurrence of delirium during ICU stay，the patients were divided into a delirium group（132 cases） and a non-delirium group（196 cases）.APACHE Ⅱ score and S100β level of patients in ICU were collected through the electronic medical record system.Multivariate logistic regression was used to analyze the influential factors for delirium.The receiver operating characteristic（ROC） curve was used to evaluate the predictive value of each indicator for delirium.ResultsUnivariate analysis showed that there were significant differences between the two groups in percentage of patientsgt;70 years old and history of stroke，the levels of procalcitonin，S100β and blood calcium，mechanical ventilation time，ICU length of stay，APACHE Ⅱ score，Sequential Organ Failure Assessment score，and 28-day mortality（Plt;0.05）.Multivariate logistic regression analysis showed that agegt;70 years，APACHE Ⅱ score，S100 β level were independent risk factors for delirium（Plt;0.05）.ROC curve analysis showed that the combination of APACHE Ⅱ score and S100β level had higher area under curve（AUC） in predicting delirium than APACHE Ⅱ score alone or S100β alone（Plt;0.05）.ConclusionAPACHE Ⅱ score and serum S100β are risk factors for delirium in ICU patients with severe pneumonia，and their combination can effectively predict the risk of delirium.

［Key words］Severe pneumonia；Delirium；Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score；S100β

重癥肺炎是ICU常見(jiàn)的急危重癥之一，也是導(dǎo)致患者死亡的常見(jiàn)原因，尤其老年患者預(yù)后較差［1-2］。譫妄是一種可逆性認(rèn)知障礙，以注意力無(wú)法集中和認(rèn)知功能障礙為主要表現(xiàn)，住院患者較常見(jiàn)，尤其老年重癥患者發(fā)生率更高，可達(dá)80%［3-4］。譫妄不僅延長(zhǎng)治療時(shí)間和住院時(shí)間，還可能損害患者的短期及遠(yuǎn)期認(rèn)知功能，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［5-7］。因此，及時(shí)預(yù)測(cè)譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并早期干預(yù)具有重要的臨床意義。急性生理和慢性健康狀況Ⅱ（Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評(píng)分是臨床常用的危重癥評(píng)估系統(tǒng)，可預(yù)測(cè)膿毒癥、重癥肺炎患者的并發(fā)癥發(fā)生及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)［8-9］。中樞神經(jīng)特異蛋白（S100β）是低分子量鈣結(jié)合蛋白，既往研究顯示，譫妄患者多出現(xiàn)血清S100β升高［10］。但APACHEⅡ評(píng)分、S100β對(duì)譫妄是否具有預(yù)測(cè)價(jià)值尚不清楚，本研究旨在探討APACHEⅡ評(píng)分、S100β對(duì)重癥肺炎患者譫妄發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值，報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2016年1月～2020年12月本院重癥醫(yī)學(xué)科診治的328例重癥肺炎患者進(jìn)行回顧性分析。其中男196例，女132例，平均年齡（70.23±5.68）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)診斷為重癥肺炎［11］；②年齡＞60歲；③行機(jī)械通氣治療（必要時(shí)使用咪達(dá)唑侖和芬太尼鎮(zhèn)靜），且使用時(shí)間＞24 h；④按照中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）進(jìn)行治療［11］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦損傷、腦腫瘤等腦部疾?。虎谟姓J(rèn)知功能障礙或精神疾病史；③有精神類藥物依賴者；④合并其他威脅生命的疾??；⑤入住ICU＜48 h者。依據(jù)ICU期間是否發(fā)生譫妄，將328例患者分為譫妄組132例（40.24%）和非譫妄組196例（59.76%）。

1.2方法

1.2.1譫妄的評(píng)估入住ICU后，每8 h進(jìn)行1次譫妄評(píng)估，直至轉(zhuǎn)出ICU或患者死亡。譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估法［12］。

1.2.2資料收集收集入ICU時(shí)患者的臨床資料：①一般資料，包括年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病、氧合指數(shù)；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括S100β、白細(xì)胞（White blood cell，WBC）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）等；③治療相關(guān)指標(biāo)，包括機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間；④系統(tǒng)評(píng)分，包括APACHEⅡ評(píng)分、序貫器官衰竭（Sequential organ failure assessment，SOFA）評(píng)分；⑤28 d死亡情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0軟件學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素logistic回歸分析譫妄的影響因素；采用ROC曲線評(píng)估各指標(biāo)對(duì)譫妄的預(yù)測(cè)價(jià)值；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1重癥肺炎患者發(fā)生譫妄的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組年齡＞70歲、腦卒中史、PCT、S100β、血鈣、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分及28 d死亡情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2重癥肺炎發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素分析

將年齡（≤70歲=0，＞70歲=1）、腦卒中史（無(wú)=0，有=1）、PCT、S100β、血鈣、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分（連續(xù)型變量原值帶入）及28 d死亡（無(wú)=0，是=1）作為自變量，是否發(fā)生譫妄為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡＞70歲、APACHEⅡ評(píng)分、S100β是譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3APACHEⅡ評(píng)分、S100β對(duì)重癥肺炎患者譫妄的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線分析顯示，APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)重癥肺炎患者發(fā)生譫妄的AUC為0.772（95%CI：0.710～0.835，cut off值為26分，靈敏度為78.03%，特異度為59.60%），S100β預(yù)測(cè)的AUC為0.731（95%CI：0.659～0.802，cut off值為0.34 μg/L，靈敏度為58.33%，特異度為78.06%），兩者聯(lián)合（0.695×APACHEⅡ評(píng)分＋0.323×S100β）預(yù)測(cè)的AUC為0.855（95%CI：0.799～0.910，靈敏度為80.65%，特異度為76.64%），兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)高于單獨(dú)預(yù)測(cè)（P＜0.05），見(jiàn)圖1。

3討論

重癥肺炎多發(fā)生于老年患者，此類患者多合并免疫功能低下，死亡風(fēng)險(xiǎn)高。重癥肺炎患者常需進(jìn)行機(jī)械通氣治療，以改善動(dòng)脈血?dú)?，糾正代謝紊亂，降低死亡率。譫妄是ICU患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，特別是機(jī)械通氣治療可增加譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而譫妄又可導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，增加住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，甚至導(dǎo)致ICU死亡［3］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，譫妄組28 d死亡率高于非譫妄組，亦提示譫妄可增加重癥患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)。既往研究顯示，機(jī)械通氣治療患者中，超過(guò)60%可發(fā)生譫妄，特別是重癥患者譫妄發(fā)生率高達(dá)80%［4-5，13］。國(guó)外研究顯示，重癥肺炎患者中發(fā)生譫妄者占17%～35%［14］。國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道顯示譫妄的發(fā)生率約為22.0%～44.9%［15-17］。本研究中40.24%的重癥肺炎患者ICU住院期間發(fā)生譫妄，在上述報(bào)道的范圍，且與李壯麗等［10］研究結(jié)果相近。提示，重癥肺炎患者中，譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。

有關(guān)譫妄的發(fā)生機(jī)制，研究人員提出了多種假說(shuō)，包括神經(jīng)炎癥假說(shuō)、氧化應(yīng)激假說(shuō)、神經(jīng)內(nèi)分泌假說(shuō)等，但具體機(jī)制尚未完全明確，可能是多種因素相互作用的結(jié)果。有研究顯示，年齡、創(chuàng)傷、代謝紊亂、缺氧是ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素，但單個(gè)因素在譫妄預(yù)測(cè)中的作用受限［18-19］。APACHEⅡ評(píng)分是最常用的危重癥病情評(píng)估及預(yù)后預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)，包含12項(xiàng)指標(biāo)，其中年齡、創(chuàng)傷、代謝紊亂、缺氧等變化均有體現(xiàn)，可綜合起來(lái)預(yù)測(cè)譫妄的發(fā)生。APACHEⅡ評(píng)分增高提示高級(jí)神經(jīng)中樞紊亂，易誘發(fā)譫妄［20］。在脊髓損傷患者中，譫妄患者的入院APACHEⅡ評(píng)分顯著高于非譫妄患者，且APACHEⅡ評(píng)分與譫妄發(fā)生率具有線性關(guān)系，即APACHEⅡ評(píng)分越高，譫妄發(fā)生率越高［21］。李艷艷等對(duì)ICU患者研究顯示，APACHEⅡ評(píng)分每增加1個(gè)等級(jí)，譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高4.5倍［22］。李平等對(duì)ICU患者的研究中也得到了類似結(jié)果，經(jīng)多因素分析校正其他影響因素后APACHEⅡ評(píng)分≥12分是譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［23］。在重癥肺炎患者中，俞云等的回顧性分析發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評(píng)分升高是譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨APACHEⅡ評(píng)分升高，譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加［16］。裴興華等研究顯示，隨APACHEⅡ評(píng)分升高，不僅譫妄發(fā)生率增加，且譫妄發(fā)生越早［15］。本研究中單因素分析顯示，譫妄組入ICU時(shí)APACHEⅡ評(píng)分顯著升高，提示APACHEⅡ評(píng)分可能與譫妄的發(fā)生具有相關(guān)性，多因素logistic回歸分析校正后，此種相關(guān)性仍存在，APACHEⅡ評(píng)分升高顯著增加譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，與上述報(bào)道一致。可能原因：①APACHEⅡ評(píng)分升高提示患者中樞認(rèn)知功能及執(zhí)行功能減弱，易誘發(fā)譫妄；②APACHEⅡ評(píng)分綜合反映年齡、代謝、缺氧等對(duì)譫妄的影響，其升高提示代謝性酸中毒、中樞缺氧，引起中樞神經(jīng)元損傷，特別是老年患者中，各器官代償能力差，發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)升高。本研究ROC曲線分析顯示，APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)重癥肺炎患者ICU發(fā)生譫妄的AUC為0.772，提示其預(yù)測(cè)價(jià)值中等，臨床應(yīng)用具有一定限制，與既往報(bào)道［10］相符?？赡苁怯捎谧d妄發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，多種因素相互影響有關(guān)。

研究證實(shí)，譫妄患者中存在明顯的腦組織損傷、水腫及神經(jīng)功能失調(diào)［24］。S100β是一種中樞神經(jīng)特異蛋白，可調(diào)節(jié)膠質(zhì)細(xì)胞增殖、生長(zhǎng)，并參與鈣離子穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)、細(xì)胞支架形成、多種蛋白磷酸化。既往研究顯示，腦組織損傷時(shí)血清S100β水平升高，且與患者預(yù)后關(guān)系密切［25］。惠姣潔等研究發(fā)現(xiàn)，譫妄患者各時(shí)間點(diǎn)血清S100β均高于非譫妄患者［26］。劉競(jìng)等研究顯示，血清S100β升高與譫妄患者不良預(yù)后結(jié)局有關(guān)［27］。有研究人員發(fā)現(xiàn)，隨血清S100β水平降低，乳腺癌患者術(shù)后譫妄發(fā)生率降低，提示伴隨血清S100β水平改善，譫妄得到緩解［28］。在重癥肺炎中，李壯麗等研究發(fā)現(xiàn)，譫妄組不同觀察時(shí)間點(diǎn)的血清S100β水平均高于非譫妄患者［10］。本研究單因素分析顯示，譫妄組入ICU時(shí)血清S100β水平顯著升高，經(jīng)多因素logistic回歸分析校正后，仍可見(jiàn)血清S100β是譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往報(bào)道結(jié)果一致［28］?？赡茉颍褐匕Y肺炎持續(xù)性全身炎癥反應(yīng)可引起腦組織缺血缺氧，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損、神經(jīng)元凋亡，表現(xiàn)為血清S100β升高，提示已出現(xiàn)明顯的腦組織損傷，可誘發(fā)譫妄；同時(shí)血清S100β可增強(qiáng)小膠質(zhì)細(xì)胞活性，使其過(guò)度活化、產(chǎn)生神經(jīng)毒性，亦可導(dǎo)致譫妄［20］。本研究ROC曲線分析顯示，血清S100β預(yù)測(cè)重癥肺炎患者發(fā)生譫妄的AUC僅為0.731，提示其預(yù)測(cè)效能亦為中等，臨床應(yīng)用具有局限性。本研究中APACHEⅡ評(píng)分聯(lián)合血清S100β預(yù)測(cè)重癥肺炎患者譫妄的AUC高于兩者單獨(dú)預(yù)測(cè)，且AUC高達(dá)0.855，提示聯(lián)合預(yù)測(cè)的性能較高，且靈敏度和特異度均滿意，不易出現(xiàn)假陰性和假陽(yáng)性，有助于早期對(duì)患者進(jìn)行篩選。

綜上所述，APACHEⅡ評(píng)分、血清S100β升高是重癥肺炎患者ICU發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素，兩者聯(lián)合可高效預(yù)測(cè)譫妄發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有助于臨床早期識(shí)別譫妄發(fā)生的高危人群，進(jìn)而提前干預(yù)，以降低譫妄的發(fā)生率。

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（2021-09-17收稿）