基于PDCA原理的航天發(fā)射風(fēng)險(xiǎn)管理模式

楊曉波 施鎮(zhèn)順

（西昌衛(wèi)星發(fā)射中心， 西昌， 615000）

航天發(fā)射是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)， 發(fā)射過程中， 航天器、 運(yùn)載器和地面設(shè)備技術(shù)狀態(tài)變化較多， 新研設(shè)備設(shè)施磨合不夠、 老舊設(shè)備可靠性不足， 人員、 管理和環(huán)境存在不確定因素， 發(fā)射活動(dòng)面臨的不可確定因素和風(fēng)險(xiǎn)源種類繁多， 直接關(guān)系任務(wù)的成敗[1]。 近年來， 隨著國家經(jīng)濟(jì)和國防建設(shè)的需求加大， 航天發(fā)射任務(wù)的頻次大幅提高， 進(jìn)入了 “持續(xù)高密度” 的發(fā)射狀態(tài)， 星箭型號多、 發(fā)射間隔短、 人員壓力大、 設(shè)備負(fù)荷重、 資源調(diào)配難、 狀態(tài)轉(zhuǎn)換多等特點(diǎn)更為突出，除了單一任務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)， 還增加了資源、 人力和進(jìn)度等典型風(fēng)險(xiǎn)， 風(fēng)險(xiǎn)管理的要求更加嚴(yán)格。

我國航天發(fā)射場很早就引入了風(fēng)險(xiǎn)的理念和風(fēng)險(xiǎn)管理的思想， 如 “雙想 （預(yù)想、 回想）”， 并隨著實(shí)踐的不斷深入和管理的不斷創(chuàng)新改進(jìn)， 基于風(fēng)險(xiǎn)的思維逐漸深入融合到整個(gè)航天發(fā)射活動(dòng)全過程， 取得了良好的實(shí)踐效果。 但隨著航天發(fā)射任務(wù)的高密度持續(xù)運(yùn)行， 原有的風(fēng)險(xiǎn)管理方法逐漸暴露出了一些不足和短板， 如風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不夠全面、 風(fēng)險(xiǎn)分析未考慮管理水平對風(fēng)險(xiǎn)概率的影響、 定性風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)方法易受主觀影響、 風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對和監(jiān)控與質(zhì)量管控結(jié)合不夠、 持續(xù)改進(jìn)不夠系統(tǒng)等， 亟需進(jìn)一步改進(jìn)現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)管理模式。

1 總體框架設(shè)計(jì)

遵循PDCA 循環(huán)原理， 依托航天發(fā)射流程，將風(fēng)險(xiǎn)管理貫穿航天發(fā)射任務(wù)全過程， 分為5 個(gè)子過程： 風(fēng)險(xiǎn)管理策劃、 風(fēng)險(xiǎn)評估、 風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對、監(jiān)督與檢查、 總結(jié)與固化， 融合過程質(zhì)量管理工作， 分別融入航天發(fā)射策劃、 準(zhǔn)備、 實(shí)施、 總結(jié)等全過程， 構(gòu)成完整的具有持續(xù)改進(jìn)能力的風(fēng)險(xiǎn)管理模式， 如圖1 所示。

圖1 航天發(fā)射風(fēng)險(xiǎn)管理模式總體框架圖

2 風(fēng)險(xiǎn)管理策劃

風(fēng)險(xiǎn)管理是風(fēng)險(xiǎn)水平與風(fēng)險(xiǎn)控制成本之間一個(gè)不斷博弈的動(dòng)態(tài)平衡的過程[2]。 在這個(gè)過程中面對的最核心的問題就是風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)控制到什么程度， 也就是風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則如何確立。 通常認(rèn)為， 在知道可能的危險(xiǎn)情況下， 仍繼續(xù)會(huì)導(dǎo)致提高該風(fēng)險(xiǎn)的行為， 而沒有更積極地采取降低風(fēng)險(xiǎn)水平的措施， 那么該風(fēng)險(xiǎn)水平是可容忍的。 風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則就是對風(fēng)險(xiǎn)可容忍度的一個(gè)表述。

風(fēng)險(xiǎn)管理的策劃， 重點(diǎn)是確定組織的風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則。 綜合考慮航天發(fā)射實(shí)際和內(nèi)外因素， 結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和后果的嚴(yán)重性兩要素， 以風(fēng)險(xiǎn)矩陣為基礎(chǔ)， 改進(jìn)設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則， 如圖2 所示。當(dāng)然， 風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則不是一成不變的， 而應(yīng)當(dāng)與航天發(fā)射的重要等級相匹配。 通常， 我們在航天發(fā)射策劃階段， 結(jié)合航天發(fā)射形勢分析等工作， 在內(nèi)外部影響因素分析的基礎(chǔ)上， 調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則， 適當(dāng)加嚴(yán)或放寬， 尋求成本與質(zhì)量的最佳平衡， 從而更科學(xué)的指導(dǎo)航天發(fā)射風(fēng)險(xiǎn)管理工作的開展。

圖2 航天發(fā)射風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則示意圖

3 風(fēng)險(xiǎn)評估過程研究

“風(fēng)險(xiǎn)評估” 是 “風(fēng)險(xiǎn)管理過程” 的核心部分， 是一個(gè)大過程的總稱， 該過程由3 個(gè)子過程組成： 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、 風(fēng)險(xiǎn)分析和風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)。

3.1 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是通過識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)源、 影響范圍、 事件及其原因和潛在的后果等， 生成一個(gè)全面的風(fēng)險(xiǎn)列表[3]。 沒有風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)管理是盲目的[4]。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)分析、 風(fēng)險(xiǎn)評估乃至風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對的基礎(chǔ)， 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能否達(dá)到預(yù)期效果的關(guān)鍵在于能否進(jìn)行全面系統(tǒng)的調(diào)查分析， 將風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合歸類， 揭示其性質(zhì)、 類型和后果。 目前， 常用的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別方法主要有專家調(diào)查法、 安全檢查表法、 故障樹分析法、 “九新” 識(shí)別法 （新技術(shù)、新設(shè)備、 新流程、 新狀態(tài)、 新環(huán)境、 新人員、 新型號、 新協(xié)調(diào)、 新材料） 等。

發(fā)射場開展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別主要基于歷次風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別結(jié)果， 利用崗位人員的經(jīng)驗(yàn)對任務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)， 形成風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別清單。 為系統(tǒng)、 全面識(shí)別航天發(fā)射風(fēng)險(xiǎn)， 可組織有經(jīng)驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)管理人員和技術(shù)骨干采用頭腦風(fēng)暴法、 情景分析法、 檢查表法等方法， 利用狀態(tài)分析結(jié)果、 以往風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果和專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)防控分析成果等， 建立形成航天發(fā)射風(fēng)險(xiǎn)源庫， 為崗位人員提供參考和輸入。

建立風(fēng)險(xiǎn)源庫， 將各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別活動(dòng)中獲得的信息， 與風(fēng)險(xiǎn)源庫進(jìn)行比對和匹配， 利于風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別結(jié)果的結(jié)構(gòu)化管理； 另一方面， 也可通過風(fēng)險(xiǎn)源庫的啟發(fā)， 更加系統(tǒng)全面地識(shí)別可能的風(fēng)險(xiǎn)， 避免遺漏。 航天發(fā)射風(fēng)險(xiǎn)源圍繞 “人機(jī)料法環(huán)” （人員、 設(shè)備、 技術(shù)、 管理和環(huán)境等五大類）， 各大類再進(jìn)一步細(xì)分， 共分為3 個(gè)層次，形成航天發(fā)射風(fēng)險(xiǎn)源庫， 如圖3 所示， 供崗位人員挑選比對。 例如： 如果崗位有新上崗人員， 可匹配 “人員因素” 中 “能力素質(zhì)” 的 “新上崗”風(fēng)險(xiǎn)源， 將風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的結(jié)果為新上崗導(dǎo)致 “三誤” （誤指揮、 誤口令、 誤動(dòng)作） 風(fēng)險(xiǎn)等。

圖3 航天發(fā)射風(fēng)險(xiǎn)源庫結(jié)構(gòu)圖

3.2 風(fēng)險(xiǎn)分析

風(fēng)險(xiǎn)分析是根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)類型、 獲得的信息和風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果的使用目的， 對識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定性和定量的分析， 為風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對提供支持。 在以往的航天發(fā)射風(fēng)險(xiǎn)控制實(shí)踐中， 存在風(fēng)險(xiǎn)等級評價(jià)不準(zhǔn)確、 導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)控制的重點(diǎn)有偏差的問題， 根本原因是沒有區(qū)分清楚固有風(fēng)險(xiǎn)和剩余風(fēng)險(xiǎn)。

“固有風(fēng)險(xiǎn)” 是在無任何風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對之前的風(fēng)險(xiǎn)， “剩余風(fēng)險(xiǎn)” 是風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對后剩下的風(fēng)險(xiǎn)。 可用數(shù)學(xué)公式表示為： R剩余=R固有-R應(yīng)對。

“固有風(fēng)險(xiǎn)” 通常是靜態(tài)的、 固定的， 而 “剩余風(fēng)險(xiǎn)” 是動(dòng)態(tài)的， 隨組織的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對水平而變化。 一般來說， “剩余風(fēng)險(xiǎn)” 能更好地反映風(fēng)險(xiǎn)的真實(shí)大小， 體現(xiàn)組織的管理能力和水平變化對風(fēng)險(xiǎn)帶來的影響。 在風(fēng)險(xiǎn)分析過程中， 既要分析影響某目標(biāo)的固有風(fēng)險(xiǎn)， 還要分析組織現(xiàn)有的管理能力和控制措施的有效性， 進(jìn)而得出某潛在事件對特定目標(biāo)的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)值。 為此， 設(shè)計(jì)了基于剩余風(fēng)險(xiǎn)思想的風(fēng)險(xiǎn)分析流程， 具體如圖4 所示。

圖4 基于剩余風(fēng)險(xiǎn)思想的風(fēng)險(xiǎn)分析流程

如新上崗人員導(dǎo)致 “三誤” 的風(fēng)險(xiǎn)， 制定的應(yīng)對措施通常包含組織針對性訓(xùn)練、 實(shí)裝操作演練、 上崗考核等措施， 對該風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，其固有風(fēng)險(xiǎn)值為 “可能發(fā)生、 嚴(yán)重后果”， 但對應(yīng)對措施進(jìn)行分析后， 其剩余風(fēng)險(xiǎn)值為 “有可能發(fā)生、 嚴(yán)重后果”， 結(jié)果發(fā)生了變化， 風(fēng)險(xiǎn)等級和風(fēng)險(xiǎn)控制重點(diǎn)也應(yīng)發(fā)生相應(yīng)的改變。

3.3 風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)

風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)是將風(fēng)險(xiǎn)分析的結(jié)果與組織的風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則比較， 或者在各種風(fēng)險(xiǎn)的分析結(jié)果之間進(jìn)行比較， 確定風(fēng)險(xiǎn)等級， 以便做出風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對的決策[3]。

目前， 發(fā)射場的風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)方法主要是定性評價(jià)。 定性評價(jià)簡單易用， 有利于各類人員實(shí)施使用。 但定性的準(zhǔn)則比較籠統(tǒng)， 在實(shí)踐中， 不同個(gè)體對同一風(fēng)險(xiǎn)評估等級經(jīng)常出現(xiàn)差異較大的情況， 而且存在很難清晰地界定等級， 不同決策者之間的等級劃分結(jié)果會(huì)有明顯的差別， 無法對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行累計(jì)迭加等[4]。 因此， 須對定性的準(zhǔn)則進(jìn)行量化， 明確定性分析各等級的評判標(biāo)準(zhǔn)， 并采用評分法將定性分析的結(jié)果轉(zhuǎn)化為定量的結(jié)果， 見表1 和表2。

表1 定量化概率 （可能性） 準(zhǔn)則

表2 定量化后果 （嚴(yán)重性） 準(zhǔn)則

可以將風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)矩陣轉(zhuǎn)化為數(shù)學(xué)模型： 風(fēng)險(xiǎn)值 （D） =概率分值 （L） ×后果分值 （C）， 風(fēng)險(xiǎn)等級分值越高， 說明風(fēng)險(xiǎn)等級越大。 風(fēng)險(xiǎn)等級模型見表3， 其設(shè)計(jì)了各風(fēng)險(xiǎn)等級對應(yīng)的分值范圍， 可實(shí)現(xiàn)自動(dòng)評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)等級。 確定風(fēng)險(xiǎn)等級后， 與前述風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)則進(jìn)行比較， 可以確定風(fēng)險(xiǎn)是否可以容忍或接受， 并采取相應(yīng)的措施。 如 “新上崗人員導(dǎo)致 ‘三誤’ 的風(fēng)險(xiǎn)”， 其可能性為3、嚴(yán)重性為5， 風(fēng)險(xiǎn)值為15， 屬于較大風(fēng)險(xiǎn)， 為可接受風(fēng)險(xiǎn)， 后續(xù)按照風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略進(jìn)行控制即可。

表3 風(fēng)險(xiǎn)等級表

4 風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略

風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對是選擇并執(zhí)行一種或多種改變風(fēng)險(xiǎn)的措施， 包括改變風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性或后果的措施[3]。 引入 “本質(zhì)安全” 的思想， 對風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對措施進(jìn)行梳理分類， 并排出優(yōu)先級， 見表4。

表4 航天發(fā)射風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略

最優(yōu)的方案是采取技術(shù)措施， 可行時(shí)盡力消除風(fēng)險(xiǎn)源或采用風(fēng)險(xiǎn)較小的替代方案， 從根本上消除事故發(fā)生的可能性， 效果最佳。 次優(yōu)的方案是采取管理措施， 在無法采取技術(shù)措施或投入成本太高的情況下， 從 “人” 的角度入手， 建章立制、 開展培訓(xùn)和教育、 加強(qiáng)檢查等， 通過約束、改進(jìn)人的行為從而降低風(fēng)險(xiǎn)。

除了采取預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的措施， 還要考慮風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后的應(yīng)對， 制定適宜的應(yīng)急方案， 防止風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后給航天發(fā)射整體帶來危害或發(fā)生次生影響。此外， 還可以考慮其他的應(yīng)對措施作為補(bǔ)充， 如轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)和分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)， 以及最壞情況下對人的個(gè)體防護(hù)。

5 風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控手段

在確定了風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對措施之后， 需要制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對計(jì)劃， 保證風(fēng)險(xiǎn)管理手段的落實(shí)。 風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對計(jì)劃要與組織的管理過程有效整合， 才能防止 “兩張皮” 情況的出現(xiàn)。 結(jié)合航天發(fā)射實(shí)際， 可將風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對計(jì)劃與質(zhì)量控制計(jì)劃有效結(jié)合， 將風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控點(diǎn)轉(zhuǎn)化為 “質(zhì)量控制點(diǎn)”， 分布于準(zhǔn)備階段、 實(shí)施階段、 合練、 發(fā)射、 總結(jié)評定等各個(gè)階段。

在監(jiān)控的具體手段上， 主要分為2 種類型：①主動(dòng)的監(jiān)督與檢查——雙想 （預(yù)想和回想）。 主動(dòng)的監(jiān)督與檢查， 可以結(jié)合 “雙想” 工作開展，行為主體是一線管理人員和崗位人員， 重點(diǎn)是關(guān)注各個(gè)具體風(fēng)險(xiǎn)的變化情況和控制結(jié)果。 ②被動(dòng)的監(jiān)督與檢查——階段評審。 被動(dòng)的監(jiān)督與檢查， 可以結(jié)合階段評審開展， 行為主體是機(jī)關(guān)人員和總體人員， 重點(diǎn)是關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)管理的總體有效性和重要風(fēng)險(xiǎn)的控制情況。

6 總結(jié)與固化

目前， 風(fēng)險(xiǎn)管理重點(diǎn)關(guān)注的是風(fēng)險(xiǎn)評估環(huán)節(jié)， 而持續(xù)改進(jìn)環(huán)節(jié)關(guān)注較少。 “總結(jié)與固化”子過程目的是： 結(jié)合任務(wù)總結(jié)評定工作， 固化風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對措施， 迭代更新風(fēng)險(xiǎn)源庫， 有效提升風(fēng)險(xiǎn)管理水平。

風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對過程中， 為規(guī)避或降低風(fēng)險(xiǎn)等級，特別是不可容忍風(fēng)險(xiǎn)和不可接受風(fēng)險(xiǎn)， 我們往往會(huì)制定一些臨時(shí)性措施， 如增加技術(shù)手段、 增加防護(hù)措施、 增加教育方式等等， 但這些臨時(shí)措施尚未納入航天發(fā)射質(zhì)量管理的成熟流程之中。 因此， 有必要結(jié)合總結(jié)評定， 對這些 “臨時(shí)性措施” 的控制效果進(jìn)行評估， 并加以優(yōu)化， 待成熟后即可固化進(jìn)質(zhì)量管理流程之中， 從而實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)控制能力的螺旋上升。

航天發(fā)射風(fēng)險(xiǎn)源庫的框架結(jié)構(gòu)中的具體內(nèi)容必然有不完善的地方， 需要在實(shí)踐中不斷迭代完善。 并且， 隨著形勢的不斷變化， 風(fēng)險(xiǎn)源也將隨之發(fā)生變化， 需要不斷更新修訂， 才能更好的指導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)管理工作的開展。 進(jìn)一步， 可以采用文本聚類分析等信息化技術(shù)手段， 實(shí)現(xiàn)航天發(fā)射風(fēng)險(xiǎn)源庫的智能迭代更新。