快速康復(fù)外科理念結(jié)合臨床護(hù)理路徑模式在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果

孔建峰,王韞琦

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 手術(shù)部,河南 鄭州 450052)

隨著科技的進(jìn)步與麻醉學(xué)、手術(shù)措施的改進(jìn),剖宮產(chǎn)已成為挽救產(chǎn)婦、圍生兒生命的有效方式。近年來(lái),剖宮產(chǎn)率不斷升高,多數(shù)產(chǎn)婦術(shù)后存在切口疼痛、臥床休息缺少下床活動(dòng)造成恢復(fù)緩慢等弊端,不利于術(shù)后恢復(fù)[1]?？焖倏祻?fù)外科理念(fast track surgery,FTS)由Kehlet等[2]提出,廣泛應(yīng)用于外科,是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù),優(yōu)化圍手術(shù)期各種處理措施,最大限度減輕手術(shù)應(yīng)激,加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的護(hù)理理念。臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway,CNP)是患者住院期間的一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式,讓患者從入院開始,直到出院均按此模式接受護(hù)理,主要是提高護(hù)理工作的計(jì)劃性和預(yù)見性,以減少護(hù)理工作的盲目性、縮短住院時(shí)間、提高滿意度為目的,在較多疾病的診療、護(hù)理中被廣泛應(yīng)用[3]。FTS-CNP模式護(hù)理在婦科手術(shù)中能為患者提供分段、有效、有序的服務(wù),以提高護(hù)理質(zhì)量,促進(jìn)康復(fù)[4]。本研究通過(guò)對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行FTS-CNP模式護(hù)理,旨在分析對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的護(hù)理效果,為該類產(chǎn)婦的臨床護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2022年2月至2023年2月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的88例接受剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦,隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,各44例。對(duì)照組:年齡22～36(27.35±3.14)歲;體重指數(shù)(body mass index,BMI)23～29(26.86±1.57)kg·m-2;孕周37～41(39.15±1.33)周;初產(chǎn)婦27例,經(jīng)產(chǎn)婦17例;受教育程度高中以下20例,高中及以上24例。試驗(yàn)組:年齡22～36(27.23±3.18)歲;BMI為23.5～29(26.93±1.64)kg·m-2;孕周37～41(39.18±1.27)周;初產(chǎn)婦29例,經(jīng)產(chǎn)婦15例;受教育程度高中以下22例,高中及以上22例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn):產(chǎn)婦體檢身體健康,無(wú)妊娠期合并癥,年齡22～36歲,孕周37～41周;單胎妊娠,均接受剖宮產(chǎn)生產(chǎn);意識(shí)清晰,可配合完成護(hù)理;簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):產(chǎn)婦存在精神疾病、傳染性疾病以及惡性腫瘤;凝血功能障礙,合并全身嚴(yán)重感染;重要器官功能障礙;中途因各種原因退出。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理。(1)術(shù)前:完善常規(guī)檢查,對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行健康宣教,告知其手術(shù)相關(guān)知識(shí),術(shù)區(qū)備皮,禁食12 h,禁飲4 h,留置尿管;安慰產(chǎn)婦,避免其過(guò)于擔(dān)憂。(2)術(shù)中:采用腰硬聯(lián)合麻醉,保持手術(shù)室環(huán)境干凈整潔,溫度、濕度適宜,密切監(jiān)測(cè)生命體征和靜脈輸液情況,保護(hù)產(chǎn)婦隱私,避免不必要的暴露,護(hù)理人員可握住產(chǎn)婦的手給予其鼓勵(lì),以詢問(wèn)問(wèn)題方式轉(zhuǎn)移其注意力,緩解緊張情緒。(3)術(shù)后:密切觀察生命體征、切口敷料,去枕平臥6 h,次日進(jìn)少量溫涼流質(zhì)飲食,囑咐家屬按摩雙下肢,產(chǎn)婦下床活動(dòng)自愿;保持病房整潔安靜,用親切的態(tài)度對(duì)待產(chǎn)婦,使其精神放松,減輕疼痛;指導(dǎo)產(chǎn)婦咳嗽、深呼吸時(shí)可用手按壓切口,避免腹壓增高引起疼痛;指導(dǎo)母乳喂養(yǎng),使產(chǎn)婦和嬰兒早期接觸,增加母嬰情感,讓嬰兒盡早吸吮使產(chǎn)后早期開乳,增加乳汁分泌,提高母乳喂養(yǎng)信心,指導(dǎo)正確哺乳方式。

1.3.2試驗(yàn)組 接受FTS-CNP模式護(hù)理。(1)建立FTS-CNP模式護(hù)理小組,包括科護(hù)士長(zhǎng)1名,婦產(chǎn)科醫(yī)生1名,經(jīng)驗(yàn)豐富的專科護(hù)士5名,由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)5名?？谱o(hù)士進(jìn)行剖宮產(chǎn)相關(guān)知識(shí)和FTS-CNP模式護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn),培訓(xùn)合格后上崗。(2)術(shù)前護(hù)理。詳細(xì)告知產(chǎn)婦手術(shù)方法和護(hù)理全過(guò)程,通過(guò)文字、圖片、音頻方式為其講解相關(guān)知識(shí),讓產(chǎn)婦提前了解剖宮產(chǎn)的全過(guò)程,減輕其顧慮和不安,協(xié)助產(chǎn)婦完善術(shù)前各項(xiàng)檢查,對(duì)其進(jìn)行體位訓(xùn)練指導(dǎo),消除術(shù)中體位造成的不適,術(shù)前無(wú)需備皮,對(duì)評(píng)估手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h者于麻醉后留置導(dǎo)尿,術(shù)前需囑產(chǎn)婦禁食6 h,禁飲2 h,手術(shù)前一晚囑其飲糖鹽水800 mL,術(shù)前3 h飲糖鹽水400 mL,術(shù)前大便1次。(3)術(shù)中護(hù)理。提前調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度至22～25 ℃,濕度50%,減輕產(chǎn)婦心理應(yīng)激;參考術(shù)前訓(xùn)練的體位安置舒適手術(shù)體位,使體位不影響產(chǎn)婦正常呼吸和靜脈輸注;限制液體入量,輸液體可用加熱裝置保溫到37 ℃,注意術(shù)中產(chǎn)婦的保暖,避免受涼;囑操作醫(yī)生動(dòng)作平穩(wěn)、輕柔、準(zhǔn)確,相互交流時(shí)壓低分貝,為產(chǎn)婦創(chuàng)造安靜舒適的手術(shù)環(huán)境,避免操作聲音過(guò)大引起產(chǎn)婦不適;協(xié)助醫(yī)生完成手術(shù),手術(shù)盡可能使用微創(chuàng)技術(shù);密切關(guān)注生命體征,責(zé)任護(hù)士陪與產(chǎn)婦身旁,使用輕柔、鼓勵(lì)、安慰語(yǔ)氣緩解其焦慮、恐懼感;新生兒娩出處理后盡早接觸產(chǎn)婦,告知其新生兒情況,避免其擔(dān)憂。(4)術(shù)后護(hù)理?；夭》亢?盡早采取半仰臥位,關(guān)注生命體征,評(píng)估吞咽功能正常則早期進(jìn)食,食物以溫涼流質(zhì)飲食為宜,吞咽功能異?？删捉揽谙闾?評(píng)估疼痛程度,輕微疼痛者利用音樂、音頻等方式轉(zhuǎn)移其注意力,疼痛較重者可使用止痛藥;留置導(dǎo)尿者術(shù)后2 h后可拔管;鼓勵(lì)其早期下床活動(dòng),首次下床活動(dòng)注意先坐位再下床,注意保暖,避免感冒咳嗽引起切口疼痛;飲食由流質(zhì)逐漸過(guò)度到普食,飲食以高熱量、高維生素、高蛋白為主,禁食用辛辣產(chǎn)氣食物,如土豆、豆腐、卷心菜、香蕉、碳酸飲料等;母嬰同房,母嬰早接觸,培養(yǎng)情感,告知產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),并發(fā)放喂養(yǎng)指南,指導(dǎo)正確母乳喂養(yǎng),早吸吮、早期開乳,對(duì)乳管不暢通者定時(shí)用熱毛巾熱敷乳房位置,乳房按摩,盡早暢通乳房,提高泌乳量,提高母乳喂養(yǎng)信心,泌乳量較高者指導(dǎo)其正確擠奶方法,緩解乳房脹痛、發(fā)熱感,提高其舒適度;指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)體力、塑形身體、提高免疫、增強(qiáng)體質(zhì),如指導(dǎo)其骨盆傾斜運(yùn)動(dòng)和卷腹、腰部抬高運(yùn)動(dòng)、仰臥轉(zhuǎn)體卷腹、仰臥屈膝扭轉(zhuǎn)等,并囑咐其出院后堅(jiān)持訓(xùn)練;評(píng)估產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)情況,生命體征平穩(wěn)、切口無(wú)腫脹滲液、無(wú)并發(fā)癥,可自由活動(dòng),無(wú)需補(bǔ)液,向其交代注意事項(xiàng)后告知其復(fù)查時(shí)間,協(xié)助辦理出院。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1健康指標(biāo) 使用《自測(cè)健康評(píng)定量表的研制與考評(píng)》[5]評(píng)估,包括46個(gè)條目,正向評(píng)分條目36條,反向評(píng)分條目10條,包括生理健康、心理健康、社會(huì)健康3個(gè)方面,1～18條目為生理健康,19～34條目為心理健康,35～45條為社會(huì)健康,每個(gè)條目0～10分,反向評(píng)分條目的重新評(píng)分為10-原始分,3個(gè)方面的最高分分別為170、150、100分,總分420分,得分越高表示健康越好。本研究選取生理和心理健康進(jìn)行評(píng)估。

1.4.2疼痛程度 用視覺模擬量表[6]評(píng)估術(shù)后12、24、72 h的疼痛程度,總分10分,0分為無(wú)痛,10分為劇烈疼痛,分值越高表示疼痛程度越重。

1.4.3相關(guān)指標(biāo) 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、泌乳始動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率(產(chǎn)后出血、腸梗阻、感染等)。

1.4.4母乳喂養(yǎng)率、護(hù)理滿意度 以純母乳喂養(yǎng)為母乳喂養(yǎng)率。采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表[7]評(píng)估護(hù)理滿意度,共19個(gè)條目,每個(gè)條目1～5分,1分為非常不滿意,5分為非常滿意,總分19～95分,分?jǐn)?shù)越高,表示護(hù)理滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后健康指標(biāo)試驗(yàn)組術(shù)后生理健康和心理健康評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后健康指標(biāo)比較分)

2.2 術(shù)后疼痛評(píng)分試驗(yàn)組術(shù)后24、48、72 h疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較分)

2.3 相關(guān)指標(biāo)兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),試驗(yàn)組術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、泌乳始動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05),見表3。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率[13.64(6/44)]低于對(duì)照組(0)(χ2=4.472,P=0.034)。

表3 兩組相關(guān)指標(biāo)比較分)

2.4 母乳喂養(yǎng)率、護(hù)理滿意度試驗(yàn)組母乳喂養(yǎng)率和護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組母乳喂養(yǎng)率、護(hù)理滿意度比較

3 討論

隨著我國(guó)三胎政策開放,高齡初產(chǎn)婦增多,產(chǎn)婦懼怕分娩疼痛、擔(dān)心身材走樣等因素造成自然分娩率逐漸降低,剖宮產(chǎn)率逐漸增高。剖宮產(chǎn)作為產(chǎn)科領(lǐng)域中的重要手術(shù),已成為胎兒娩出的重要手段[8-9]。但剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛、麻醉應(yīng)用、留置尿管等不僅會(huì)影響產(chǎn)婦自主活動(dòng),還會(huì)出現(xiàn)腸梗阻、感染等并發(fā)癥,影響術(shù)后恢復(fù)[10]。研究表明,對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦實(shí)施有效護(hù)理是促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵[11]。

FTS-CNP模式是FTS與CNP的結(jié)合,其中FTS又稱術(shù)后快速康復(fù),是以患者為中心的一系列有效措施組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果,包括術(shù)前宣教、術(shù)中優(yōu)化、術(shù)后康復(fù)等,以達(dá)到使患者盡快康復(fù)的目的,是圍手術(shù)期的一種全新護(hù)理理念,可縮短患者住院時(shí)間,改善術(shù)后康復(fù)速度,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),使許多疾病的臨床治療模式發(fā)生較大變化[12-13]。CNP作為臨床護(hù)理管理中的主要工具,能指導(dǎo)護(hù)理人員主動(dòng)工作,以醫(yī)療臨床路徑為基礎(chǔ),用時(shí)間順序提供有效護(hù)理計(jì)劃,提高護(hù)理質(zhì)量,使療護(hù)有序化、標(biāo)準(zhǔn)化,培養(yǎng)患者自我管理,促進(jìn)健康[14-15]。許培靜等[16]研究顯示,FTS-CNP模式能減輕年輕乳腺癌患者術(shù)后疼痛程度,縮短康復(fù)進(jìn)程,獲得患者較高護(hù)理滿意度。本研究結(jié)果顯示,FTS-CNP模式護(hù)理產(chǎn)婦術(shù)后生理健康和心理健康評(píng)分高于常規(guī)護(hù)理產(chǎn)婦,提示FTS-CNP模式有助于減輕產(chǎn)婦對(duì)手術(shù)操作的恐懼、緊張情緒,提高療護(hù)依從性。主要原因?yàn)镕TS-CNP模式通過(guò)術(shù)前多方式詳細(xì)地為產(chǎn)婦講解手術(shù)全過(guò)程和護(hù)理計(jì)劃,提前讓其了解手術(shù),減少對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂和恐懼不安,術(shù)中又以語(yǔ)言、動(dòng)作鼓勵(lì)安慰產(chǎn)婦,緩解其焦慮、恐懼感,術(shù)后母嬰同房,盡早接觸,培養(yǎng)情感,進(jìn)一步緩解其不良情緒。疼痛可延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間,延遲出院,剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛評(píng)分高可影響其早期活動(dòng)和照顧新生兒能力。本研究發(fā)現(xiàn),FTS-CNP模式護(hù)理產(chǎn)婦術(shù)后24、48、72 h疼痛評(píng)分均低于常規(guī)護(hù)理產(chǎn)婦,表明FTS-CNP模式可減輕剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛程度。FTS-CNP模式對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后進(jìn)行疼痛程度評(píng)估,對(duì)輕微疼痛者利用音樂、音頻等方式轉(zhuǎn)移其注意力減輕疼痛,疼痛較重者可使用止痛藥緩解疼痛。而國(guó)際術(shù)后快速康復(fù)協(xié)會(huì)剖宮產(chǎn)術(shù)后加速康復(fù)護(hù)理指南推薦意見中強(qiáng)推薦術(shù)中鎮(zhèn)痛,認(rèn)為術(shù)后疼痛控制不佳不利于恢復(fù),可采用多模式鎮(zhèn)痛[17],與本研究FTS-CNP模式護(hù)理方案匹配。

本研究結(jié)果顯示,FTS-CNP模式護(hù)理產(chǎn)婦術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、泌乳始動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于常規(guī)護(hù)理產(chǎn)婦,同時(shí)產(chǎn)婦術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥,提示FTS-CNP模式護(hù)理可促進(jìn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù),縮短住院時(shí)間,節(jié)約住院成本,具有社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。分析原因,FTS-CNP模式會(huì)評(píng)估產(chǎn)婦術(shù)后吞咽功能,正常則早期進(jìn)食,進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食,咀嚼口香糖,促進(jìn)唾液分泌,有助于恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)功能,因此產(chǎn)婦術(shù)后排氣時(shí)間短;良好控制術(shù)后疼痛,鼓勵(lì)產(chǎn)婦早期下床活動(dòng),利于恢復(fù)腸功能,降低腸粘連并發(fā)風(fēng)險(xiǎn),因此產(chǎn)婦術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間較短;提供母嬰同房,指導(dǎo)正確母乳喂養(yǎng),早吸吮、早期開乳,乳管不暢通者定時(shí)毛巾熱敷,乳房按摩,盡早暢通乳房,因此產(chǎn)婦泌乳始動(dòng)時(shí)間短;產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)良好,經(jīng)評(píng)估后協(xié)助其出院,縮短住院時(shí)間,減少住院費(fèi)用。李會(huì)英等[18]研究結(jié)果顯示,FTS-CNP模式護(hù)理能提高剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦生理、心理健康評(píng)分,降低并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),與本研究結(jié)果相符。此外,本研究結(jié)果還顯示,FTS-CNP模式護(hù)理產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率和護(hù)理滿意度評(píng)分高于常規(guī)護(hù)理產(chǎn)婦。原因?yàn)镕TS-CNP模式于術(shù)中對(duì)手術(shù)室環(huán)境進(jìn)行調(diào)節(jié),安置舒適手術(shù)體位,保暖,避免受涼,使其在安靜舒適的環(huán)境和體位下手術(shù)。術(shù)后指導(dǎo)母乳喂養(yǎng),告知產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),并發(fā)放喂養(yǎng)指南,提高母乳喂養(yǎng)率。泌乳量低者盡早暢通乳房,提高泌乳量,泌乳量較高者指導(dǎo)其正確擠奶方法,緩解乳房脹痛、發(fā)熱感,提高其舒適度。同時(shí),指導(dǎo)產(chǎn)婦康復(fù)訓(xùn)練,以恢復(fù)體力、塑形身體、提高免疫、增強(qiáng)體質(zhì),因此產(chǎn)婦護(hù)理滿意度較高。

綜上所述,FTS-CNP模式護(hù)理可緩解剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛,減少并發(fā)癥的發(fā)生,加快術(shù)后恢復(fù),提升母乳喂養(yǎng)率,促進(jìn)健康,提高護(hù)理滿意度,值得推廣應(yīng)用。