兩種股骨頸固定方案治療股骨頸骨折的臨床療效比較

吳超，王爭(zhēng)剛，周百剛

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院創(chuàng)傷骨科1、關(guān)節(jié)外科2，陜西 咸陽(yáng) 712000

股骨頸骨折是目前骨科臨床常見(jiàn)疾病，其約占全身骨折的3%，髖部骨折患者約有50%為股骨頸骨折[1]。股骨頸解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，且其生物力學(xué)復(fù)雜，骨折后繼發(fā)骨不連、股骨頭缺血性壞死(ANFH)概率較高[2-3]，故股骨頸骨折具有較高的臨床決策要求。為保證患者日?；顒?dòng)及功能需求，股骨頭保留下行內(nèi)固定手術(shù)仍為股骨頭骨折臨床治療首選方案。目前臨床常用股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù)為空心螺釘(CCS)固定，其于閉合復(fù)位后通過(guò)倒三角固定骨折部位，對(duì)股骨頭血供影響較小[4]，但有研究報(bào)道其術(shù)后內(nèi)固定失效、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生率較高[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，股骨頸動(dòng)力交叉釘系統(tǒng)(FNS)固定逐漸應(yīng)用于股骨頸骨折臨床治療，其具有較高的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及成角穩(wěn)定性，且螺釘松動(dòng)等問(wèn)題發(fā)生率較低[6]。本研究將我院近期采用FNS 固定與CCS 固定治療股骨頸骨折患者的臨床療效進(jìn)行比較，旨在探究?jī)烧邔?duì)股骨頸骨折患者圍術(shù)期指標(biāo)及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月至2022 年1 月于陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院骨科就診的108例股骨頸骨折患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)股骨頸單側(cè)骨折者；(2)年齡＞18 歲者；(3)骨折3 周內(nèi)即進(jìn)行手術(shù)者；(4)認(rèn)知正常且配合治療者；(5)對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性骨折者；(2)髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常者；(3)股骨頭壞死者；(4)長(zhǎng)期飲酒史或激素類藥物使用史者。采用雙色球隨機(jī)法將患者分為FNS 組和CCS組，每組54例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[，n(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，n(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients[,n(%)]

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1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者均給予術(shù)前X 射線片、CT平掃及三維重建等檢查，明確患者患側(cè)骨折情況。兩組患者手術(shù)均由高年資主治醫(yī)師或更高級(jí)別醫(yī)師進(jìn)行。術(shù)前均給予全身麻醉或硬膜外麻醉，行閉合復(fù)位股骨頸骨折，根據(jù)患者骨折復(fù)位情況調(diào)整外展、外旋、內(nèi)收及內(nèi)旋角度，直至C 型臂X 射線機(jī)(廠家：南京卡普科技，型號(hào)：KP5000)透視骨折復(fù)位滿意，并在C型臂X射線機(jī)引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2 FNS 組手術(shù)方法 (1)于患者正位小轉(zhuǎn)子中點(diǎn)水平為中心、側(cè)位于股骨干中線標(biāo)記切口，并于患側(cè)大腿外側(cè)做手術(shù)切口，長(zhǎng)度為3～5 cm，逐層切開(kāi)皮膚、筋膜，直至股骨，于患者正位貼近股骨頸上緣、側(cè)位避開(kāi)股骨頸中央位置置入1 枚2.5 mm 防旋克氏針；(2)牽引股外側(cè)肌至前側(cè)，暴露股骨外側(cè)皮質(zhì)并置入導(dǎo)向器，經(jīng)導(dǎo)向器輔助置FNS動(dòng)力棒導(dǎo)針于股骨頸正、側(cè)位中心位置至軟骨下骨5.0 mm；(3)測(cè)深后，鉆取螺栓通道，置入FNS 動(dòng)力棒并輕敲至合適深度；(4)經(jīng)X射線機(jī)透視確保接骨鋼板置入骨表面且與股骨干軸線對(duì)齊后，沿導(dǎo)向器置入防旋釘，鉆孔并安裝鎖釘；(5)FNS 固定鋼板與螺栓成130°角，給予骨折端靜態(tài)加壓；(6)加壓合適后，拆去導(dǎo)向器并取出防旋克氏針；(7)清洗手術(shù)創(chuàng)口并逐層縫合。

1.2.3 CCS 組手術(shù)方法 (1)于X 射線機(jī)引導(dǎo)下置入空心螺釘導(dǎo)針3枚，經(jīng)透視確認(rèn)導(dǎo)針位置合適后；(2)于導(dǎo)針入口處各做手術(shù)切口，長(zhǎng)度均約為1 cm，經(jīng)擴(kuò)孔測(cè)深后安裝3枚CCS并同步加壓；(3)經(jīng)X射線機(jī)透視確認(rèn)螺釘位置并骨折復(fù)位后取出導(dǎo)針；(4)清洗手術(shù)創(chuàng)口并逐層縫合。

1.2.4 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)抗感染、抗血栓治療方案，術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢非負(fù)重主、被動(dòng)髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。根據(jù)骨折愈合情況決定負(fù)重復(fù)建時(shí)間。術(shù)后每月均進(jìn)行X 射線復(fù)診隨訪，隨訪時(shí)間均為12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)手術(shù)情況：比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)。(2)術(shù)后恢復(fù)情況：比較兩組患者手術(shù)結(jié)束至首次下地負(fù)重時(shí)間、住院總時(shí)間和骨折愈合時(shí)間。于術(shù)后采用醫(yī)用診斷X 射線機(jī)(廠家：企晟醫(yī)療，型號(hào)：1000)檢測(cè)患者骨折愈合情況，X 射線片顯示骨折斷端骨折線模糊且有連續(xù)性骨痂通過(guò)即視為骨折愈合，記錄骨折愈合時(shí)間。(3)股骨頸指標(biāo)：于患者術(shù)后第12個(gè)月，采用醫(yī)用診斷X 射線機(jī)拍攝患側(cè)及健側(cè)股骨全長(zhǎng)X 射線片，測(cè)量?jī)蓚?cè)股骨長(zhǎng)度并計(jì)算差值可得患側(cè)股骨頸短縮長(zhǎng)度，采用醫(yī)用診斷X射線機(jī)拍攝患者正位X射線片，測(cè)量正位X射線片上股骨頸軸線與股骨干平分線之間夾角即為頸干角[7]。(4)生活質(zhì)量：于患者術(shù)后12個(gè)月采用健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表[8](SF-36)對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該量表根據(jù)各條目對(duì)生活質(zhì)量的影響程度，賦予相應(yīng)權(quán)重，維度換算后總分為0～100 分，得分越高說(shuō)明患者生活質(zhì)量越好。(5)髖關(guān)節(jié)功能：于術(shù)后第6個(gè)月、12個(gè)月，采用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分表[9](Harris)對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，總分0～100分，＞90分為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為可，＜70分為差。(6)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥[骨不連、股骨頭缺血性壞死(ANFH)、螺釘松動(dòng)]發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 兩組患者均于術(shù)后12個(gè)月復(fù)診，無(wú)脫組病例。兩組患者術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；FNS 組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)明顯短(少)于CCS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較()Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups of patients()

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較()Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups of patients()

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2.2 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組患者的住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；FNS 組患者的下地負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間明顯快于CCS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較()Table 3 Comparison of postoperative recovery status between the two groups of patients()

表3 兩組患者的術(shù)后恢復(fù)情況比較()Table 3 Comparison of postoperative recovery status between the two groups of patients()

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2.3 兩組患者的股骨頸指標(biāo)和生活質(zhì)量比較 術(shù)后12 個(gè)月，F(xiàn)NS 組患者股骨頸短縮長(zhǎng)度、頸干角變化明顯低于CCS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后12個(gè)月，兩組患者的SF-36評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的股骨頸指標(biāo)和生活質(zhì)量比較()Table 4 Comparison of femoral neck indicators and quality of life between the two groups of patients ()

表4 兩組患者的股骨頸指標(biāo)和生活質(zhì)量比較()Table 4 Comparison of femoral neck indicators and quality of life between the two groups of patients ()

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2.4 兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后12 個(gè)月，兩組患者Harris評(píng)分明顯高于術(shù)后6個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能比較(，分)Table 5 Comparison of hip function between the two groups of patients(,points)

表5 兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能比較(，分)Table 5 Comparison of hip function between the two groups of patients(,points)

注：與同組術(shù)后6個(gè)月比較，aP＜0.05。Note: Compared with that in the same group at 6 months after surgery,aP＜0.05.

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2.5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)，F(xiàn)SN 組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為25.9%，略低于CCS 組的38.9%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.071，P=0.150＞0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)Table 6 Comparison of complications between the two groups of patients after surgery (n)

3 討論

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程、建筑業(yè)及公路的發(fā)展，股骨頸骨折發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[10]。股骨頸骨折發(fā)生后，由于局部剪切力的作用，其骨折處不易被固定，且股骨頭血供受頸部骨折影響，多數(shù)患者預(yù)后較差，并發(fā)癥發(fā)生率較高[11]。目前臨床研究認(rèn)為除患有嚴(yán)重合并癥無(wú)法承受手術(shù)者外，股骨頸骨折患者均應(yīng)采取手術(shù)治療[12]。為滿足多數(shù)患者保留股骨頭、盡早回歸社會(huì)的意愿，手術(shù)治療應(yīng)在最大限度降低對(duì)股骨頭血供及周圍軟組織的損害，實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位，并對(duì)骨折斷端固定，以達(dá)到愈合骨折部位、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能的目的[13]。

骨折愈合順利、肢體功能快速恢復(fù)、患者早日痊愈回歸社會(huì)是骨折臨床治療的最終目的。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)NS組患者術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于CCS組。推測(cè)是由于FNS具有較好的成角穩(wěn)定性，其釘中釘組合能進(jìn)一步增強(qiáng)抗旋穩(wěn)定性；同時(shí)螺釘整體生物力學(xué)特性，對(duì)骨折部位固定效果更佳[14]；并且FNS動(dòng)力棒為敲擊置入，表面無(wú)螺旋紋路，在一定程度上降低因螺釘旋轉(zhuǎn)置入所致股骨頭繼發(fā)性旋轉(zhuǎn)移位[15-16]；而在任程等[17]的研究中指出，F(xiàn)NS 固定中鋼板與螺栓成130°角給予骨折端靜態(tài)加壓，螺栓通過(guò)滑動(dòng)形成動(dòng)態(tài)加壓，可促進(jìn)骨折處愈合，同時(shí)FNS中心內(nèi)固定可降低對(duì)股骨頭血管損傷，避免影響患處恢復(fù)[18]。本研究還發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)NS固定可有效減少術(shù)中透視次數(shù)，降低對(duì)醫(yī)護(hù)人員的輻射危害，推測(cè)其是由于CCS固定對(duì)螺釘空間分布形態(tài)要求較高，需要反復(fù)調(diào)整、透視置入3枚導(dǎo)針位置，而FNS固定只需經(jīng)導(dǎo)向器輔助置入1枚導(dǎo)針即可置入動(dòng)力棒，有效減少透視次數(shù)，降低輻射；何昌君等[19]的研究中FNS組術(shù)后透視次數(shù)明顯少于空心螺釘組，本研究與該文獻(xiàn)結(jié)論相似。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)NS 固定對(duì)患者股骨頸影響較小。推測(cè)以下原因可能造成此結(jié)果：股骨頸骨折斷端存在因骨質(zhì)吸收造成的斷端分離不接觸現(xiàn)象，故在對(duì)股骨頸骨折進(jìn)行內(nèi)固定時(shí)需給予動(dòng)力加壓，同時(shí)也增加了股骨頸短縮發(fā)生率，進(jìn)而影響患者頸干角變化[20]；FNS 固定中動(dòng)力棒與抗旋釘在0～20 mm 范圍內(nèi)進(jìn)行有限滑動(dòng)加壓，在促進(jìn)骨折愈合的同時(shí)，避免因過(guò)度加壓造成的股骨頸短縮，避免頸干角變化過(guò)大，保護(hù)髖關(guān)節(jié)功能[21]，這與常廷杰[22]的研究結(jié)果一致。而Hu等[23]在比較FNS與CCS治療效果時(shí)，也發(fā)現(xiàn)兩種固定方式在術(shù)后均出現(xiàn)股骨頸短縮現(xiàn)象，但FNS組股骨頸短縮程度更低，表明FNS 固定對(duì)骨折斷端穩(wěn)定性更高。在安全性方面，F(xiàn)NS與CCS固定術(shù)中出血量及髖關(guān)節(jié)功能均處于正常范圍，且兩組患者并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，安全性較高。但本研究仍存在以下不足之處：(1)作為回顧性分析研究，無(wú)法排除患者受傷至手術(shù)時(shí)間對(duì)治療效果的影響；(2)樣本量較低，且隨機(jī)性不高，存在無(wú)法避免的偏倚；(3)股骨頸短縮程度由X 線片進(jìn)行確認(rèn)，無(wú)法排除因患者體位產(chǎn)生的影響。本研究后續(xù)可進(jìn)行前瞻性隨機(jī)比較研究，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對(duì)本研究結(jié)果深入探討加以證實(shí)。

綜上所述，對(duì)股骨頸骨折患者行閉合復(fù)位下FNS與CCS固定均可獲得良好的治療效果，F(xiàn)NS固定可在保證相對(duì)微創(chuàng)治療的基礎(chǔ)上，減少術(shù)中透視次數(shù)、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、并可有效減輕患者術(shù)后股骨頸短縮程度及頸干角變化，且其手術(shù)安全性較好，操作簡(jiǎn)便，為股骨頸骨折臨床手術(shù)治療提供了一種可靠且易推廣的新型內(nèi)固定方式。但在實(shí)際臨床治療過(guò)程中，仍需根據(jù)患者基礎(chǔ)身體狀態(tài)、骨折情況選擇合適的固定方案，以降低二次傷害，達(dá)到最佳治療效果。