風(fēng)險管理護理模式對乳腺癌行PICC治療患者并發(fā)癥、護理質(zhì)量的影響

李沛

南陽市第二人民醫(yī)院外科 473000

乳腺癌作為臨床常見惡性腫瘤，目前以手術(shù)切除、化放療及內(nèi)分泌治療等方法為主〔1〕，同時，在術(shù)后需采取靜脈給藥方式給予患者化療藥物，以保證治療的有效性。陳育紅等〔2〕指出，由于該類患者在術(shù)后患側(cè)肢體無法進行穿刺輸液，且反復(fù)穿刺及化療藥物均可對患者造成較大損傷，因此，目前主要采用外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)對患者進行輔助治療，但邢善偉等〔3〕指出，采用PICC治療后，部分患者仍會發(fā)生靜脈炎或滲血等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)非預(yù)期拔管或?qū)Ч芰糁檬〉惹闆r，進一步加重了患者生理痛苦，因此，應(yīng)采取有效的護理措施，保證導(dǎo)管的置入及留置質(zhì)量。風(fēng)險管理護理作為新興護理模式〔4〕，該模式通過對潛在的風(fēng)險進行識別、評估及決策，進而采取具有針對性的預(yù)防護理措施，最大程度降低風(fēng)險事件的發(fā)生，由于護理風(fēng)險在護理、處置、配合搶救等環(huán)節(jié)均可出現(xiàn)，因此，應(yīng)不斷完善護理風(fēng)險制度，建立健全護理風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案，該模式目前主要應(yīng)用于慢性疾病的護理實施與護理管理方面，取得良好效果。本研究選取2020年5月至2021年3月在南陽市第二人民醫(yī)院進行乳腺癌PICC治療的患者為研究對象，旨在探討風(fēng)險管理護理模式對患者并發(fā)癥和護理質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2021年3月在南陽市第二人民醫(yī)院進行乳腺癌PICC治療的114例患者。年齡為27～61歲，平均(49.53±8.13)歲；臨床分期：Ⅱ期63例、Ⅲ期51例；置管部位：貴要靜脈89例，肘正中靜脈25例；導(dǎo)管留置時間15～91 d，平均(52.13±13.43)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查，符合乳腺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，且臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期；②經(jīng)乳腺癌根治術(shù)治療，符合PICC置管指征，并已采用PICC置管治療；③術(shù)后需接受長期靜脈化療；④認(rèn)知功能及溝通能力正常，能夠配合護理工作；⑤患者及其家屬知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能異常；②合并其他類型腫瘤或已發(fā)生腫瘤遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；③伴有免疫功能障礙；④患者伴有嚴(yán)重精神疾病或意識障礙。納入對象采用隨機數(shù)字表法分組，將患者分為常規(guī)組及研究組，每組患者57例。兩組患者基礎(chǔ)資料經(jīng)比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)實施本次研究〔倫理號：南陽第二人民醫(yī)2020(倫)第HP12號〕。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料

1.2 護理措施

兩組患者均行黃磷酰胺+吡柔比星+紫杉醇化療，化療開始時間均為術(shù)后10 d，療程為6～8個療程。對常規(guī)組患者行常規(guī)護理，包括：①心理干預(yù)及健康教育，進行穿刺前，與患者進行充分溝通，了解患者內(nèi)心疑慮及產(chǎn)生的不良情緒，通過告知患者PICC置管的方法、優(yōu)勢、可靠性及必要性，提高患者認(rèn)知水平，并鼓勵患者說出內(nèi)心疑慮，進行針對性指導(dǎo)；②置管護理，在超聲引導(dǎo)下，選擇患者健側(cè)肢體進行穿刺，并在穿刺成功后，“S”型固定導(dǎo)管，穿刺期間，應(yīng)安撫患者情緒，并觀察患者表情；③日常護理，定期觀察穿刺點周圍皮膚顏色、溫度，保證導(dǎo)管通暢，定期更換敷料，并指導(dǎo)患者避免穿刺肢體過度運動，同時自行觀察穿刺點及導(dǎo)管情況。對研究組患者行風(fēng)險管理護理，具體措施包括以下內(nèi)容。

1.2.1組建風(fēng)險管理小組 在科室內(nèi)組建風(fēng)險管理小組，由護士長任組長，負(fù)責(zé)制定護理計劃，監(jiān)督護理工作的實施并進行質(zhì)量控制，同時負(fù)責(zé)對組員進行培訓(xùn)，另外，由科室內(nèi)5名取得護師資格的護理人員任組員，負(fù)責(zé)具體護理措施。定期組織小組成員進行PICC操作技能培訓(xùn)及風(fēng)險管理培訓(xùn)，以提高護理人員業(yè)務(wù)能力。

1.2.2護理措施 包括：①強化護理人員手衛(wèi)生，邀請感染科專家講解醫(yī)護人員手衛(wèi)生的重要性，幫助護理人員樹立手衛(wèi)生的必要性意識，提高其執(zhí)行手衛(wèi)生措施的強度，以避免感染等情況的發(fā)生；②不良情緒風(fēng)險護理，加強置管期間與患者及其家屬的溝通，提高其對自身疾病、治療方法及護理措施的了解程度，并使其認(rèn)識到術(shù)后化療及PICC治療的重要性，以促使其在日常生活中主動參與到護理工作中，同時督促其配合護理措施的落實；③靜脈血栓風(fēng)險護理，嚴(yán)格按照無菌操作原則，選擇彈性好、形狀粗且淺表的血管，進行穿刺時，采用斜行穿刺法，并在出現(xiàn)回血后，保證刺入深度，以避免造成血管損傷，同時，嚴(yán)格按照超聲定位導(dǎo)管頭端位置，對需退出的導(dǎo)管長度進行測量，置管期間應(yīng)保證動作輕柔，降低置管對血管產(chǎn)生的刺激。另外，在置管后，對穿刺部位周圍皮膚進行冷敷和熱敷，同時觀察是否伴有酸痛、腫脹等癥狀，觀察皮膚顏色及溫度，對出現(xiàn)不良情況的患者，可采用多普勒哨聲檢查并使用華法林進行治療；④靜脈炎風(fēng)險護理，通過開展技能培訓(xùn)，提高一次性穿刺成功率，并在給藥前后給予患者適量的地塞米松，以防止出現(xiàn)機械性靜脈炎，另外，如患者穿刺點肢體發(fā)生腫脹等情況，應(yīng)立即涂抹50%硫酸鎂石膏，并進行紅外線照射，以避免血栓性靜脈炎的發(fā)生；⑤穿刺點滲血風(fēng)險護理，置管前對患者凝血功能進行評估，對伴有凝血功能異常的患者，遵醫(yī)囑給予其適當(dāng)藥物，在置管后及導(dǎo)管維護后，可通過棉簽蘸取少量凝血酶粉，對患者穿刺點進行加壓包扎，并對患者穿刺側(cè)肢體采取適當(dāng)約束處理，以避免其活動幅度過大；⑥導(dǎo)管堵塞風(fēng)險護理，給藥前，使用生理鹽水進行脈沖法沖管，給藥后，在進行沖管的基礎(chǔ)上，使用10～100 U/ml的肝素鹽水進行正壓封管；⑦感染的風(fēng)險護理，置管后24 h內(nèi)，對敷料進行更換，之后將更換頻率控制在1次/w，同時告知患者保持穿刺點周圍皮膚干燥、清潔的重要性，提高患者自我護理能力避免感染，并指導(dǎo)患者自我觀察體溫及穿刺部位周圍皮膚顏色，對發(fā)生高熱癥狀的患者行血培養(yǎng)，對檢測結(jié)果呈陽性的患者進行對癥治療，同時限制探視人數(shù)，保證病房干凈、整潔；⑧脫管風(fēng)險護理，對患者穿刺點肢體進行強化固定，告知患者在日常生活中避免對穿刺血管進行壓迫，同時避免劇烈咳嗽及過度運動，避免導(dǎo)管發(fā)生折疊及扭曲；⑨日常風(fēng)險護理，告知患者置管后常見并發(fā)癥類型及其對康復(fù)造成的危害，通過健康宣教及技能培訓(xùn)等方式，提高患者自我護理能力，邀請既往治療效果較好的患者進行現(xiàn)身說法，以提高患者面對疾病及術(shù)后生活的信心。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1并發(fā)癥 記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生類型及概率。

1.3.2護理質(zhì)量 參考汪暉等〔6〕制定的護理質(zhì)量評價表，并結(jié)合本院實際護理工作情況，制定護理質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)，評分內(nèi)容包括護理服務(wù)、護理管理、護理技術(shù)、護理安全共4個維度，12項條目，各條目評分為0～10分，總分為120分，分?jǐn)?shù)越高，表明護理質(zhì)量越高，該量表Cronbach α系數(shù)為0.892。

1.3.3穿刺后疼痛程度 于穿刺后1 d、3 d及5 d，采用視覺模擬評估法(VAS)〔7〕對兩組患者疼痛情況進行評價，其評分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明患者疼痛程度越強。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生率對比

患者置管期間發(fā)生的并發(fā)癥主要包括穿刺部位感染、局部滲血、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、靜脈炎及皮下血腫，且研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(n=57)，〔n(%)〕

2.2 護理質(zhì)量對比

研究組患者對護理質(zhì)量的評分顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者護理質(zhì)量評分(n=57)，(分，

2.3 疼痛程度對比

置管5 d后，研究組患者VAS評分顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者VAS評分(n=57)，(分，

3 討論

PICC作為癌癥患者常用給藥方式，能夠避免患者反復(fù)穿刺，同時能夠保護患者血管，降低化療藥物對患者外周血管及局部組織造成的不良影響，對患者術(shù)后康復(fù)具有重要意義，但由于該方法為侵入性操作，因此患者在置管后極易出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，對患者造成一定不良影響。風(fēng)險管理作為護理模式的一種，包括風(fēng)險的識別、分析、評估和策略的制定、實施及效果評價等內(nèi)容〔8〕，其核心理念為對可能出現(xiàn)的不良情況采取預(yù)防性措施，以降低其發(fā)生率及程度。

本次研究中對研究組患者實施風(fēng)險管理護理，結(jié)果顯示，患者置管期間發(fā)生的并發(fā)癥主要包括穿刺部位感染、局部滲血、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、靜脈炎及皮下血腫，且研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，該結(jié)果與王恒利和李莉〔9〕研究結(jié)果基本相符，證實了該模式的有效性，其原因包括：①與常規(guī)護理不同，風(fēng)險管控護理將工作重點放在預(yù)防不良情況的發(fā)生〔10〕，因此能夠采取與之相對應(yīng)的預(yù)防性護理措施，避免危險因素對患者造成的不良影響，進而降低并發(fā)癥的發(fā)生率；②張碩等〔11〕指出，腫瘤細(xì)胞在激活凝血系統(tǒng)后，可促使凝血酶的產(chǎn)生，并促進單核細(xì)胞合成量增加，導(dǎo)致血栓的發(fā)生，同時，多數(shù)患者在置管后處于長期臥床狀態(tài)，且肘關(guān)節(jié)彎曲時間過長也促進血栓的形成，因此，通過強化護理人員能力，選擇更為適合的血管進行穿刺，能夠避免該類不良情況的發(fā)生；③吳育羅等〔12〕指出，化療藥物對患者血管產(chǎn)生一定刺激，同時，化療患者所伴有的骨髓抑制，導(dǎo)致患者體內(nèi)血小板數(shù)量降低，對凝血功能產(chǎn)生一定影響，導(dǎo)致滲血等情況的發(fā)生，而通過置管前對患者凝血功能進行監(jiān)測，并采取適當(dāng)干預(yù)措施，能夠避免該類情況的發(fā)生；④感染作為置管后常見并發(fā)癥，與患者身體狀態(tài)、治療環(huán)境及天氣等因素有關(guān)〔13〕，本研究中，通過限制探視人數(shù)，降低環(huán)境因素對患者造成的影響，同時，通過提高患者自我護理能力并及時更換敷料等方式，有效降低了不良因素對患者造成的影響，有助于改善該類并發(fā)癥的發(fā)生率。

同時，本研究還顯示，研究組患者對護理質(zhì)量的評分為顯著高于常規(guī)組的，且置管后，研究組患者VAS評分顯著低于常規(guī)組，其原因包括：①靜脈炎、感染及皮下血腫是導(dǎo)致患者置管期間疼痛的主要原因，因此采取預(yù)防性護理措施有助于改善患者疼痛程度；②采取風(fēng)險管理護理，護理人員能夠更加了解患者置管后護理需求〔14〕，且通過培訓(xùn)，護理人員的護理能力及護理意識均顯著提高，能夠主動為患者提供相應(yīng)幫助，促進患者病情的康復(fù)；③通過開展風(fēng)險護理宣教，患者自我護理能力的提高有助于在日常生活中主動避免不良因素的影響，朱曉華等〔15〕指出，該模式能夠提高患者與醫(yī)護人員之間的關(guān)聯(lián)程度，進而促進依從性及護理質(zhì)量的提高。

綜上所述，對PICC治療的乳腺癌患者實施風(fēng)險管理護理模式干預(yù)，能夠有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率及緩解置管后疼痛程度，同時對提高護理質(zhì)量具有重要意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突