基于健康信念理論的品管圈活動(dòng)對(duì)腦梗死患者依從性、肢體運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能的影響

王霞 張會(huì)榮 劉倩倩

聊城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 252000

腦梗死又名缺血性腦卒中，是指腦組織因缺血、缺氧而軟化、壞死，并產(chǎn)生相應(yīng)神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)的病癥〔1-2〕。該病多發(fā)于50～60歲以上的中老年人群，具有高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)〔3〕。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高及醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新，雖然腦梗死的死亡率顯著下降，但多數(shù)存活患者存在肢體功能及語言功能障礙，對(duì)其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響〔4-5〕。但多數(shù)腦梗死病患者對(duì)疾病缺乏科學(xué)認(rèn)知，因此對(duì)相關(guān)康復(fù)鍛煉接受度及依從性較差，影響恢復(fù)效果。1958年霍克巴姆提出健康信念理論，該理論認(rèn)為當(dāng)人們對(duì)危害健康行為感到害怕，并堅(jiān)信一旦放棄危害健康行為便可獲得有價(jià)值的結(jié)果，同時(shí)也意識(shí)到行為改變過程中的困難與阻力，人們才能有能力、有信心通過長期努力改變不健康行為。該理論自問世以來在糖尿病、高血壓、肺結(jié)核等多種疾病的護(hù)理中取得較好效果。品管圈活動(dòng)又名質(zhì)量管理小組，是工作場所內(nèi)工作性質(zhì)相同、相似或互補(bǔ)的人員組成小圈團(tuán)體，集思廣益、團(tuán)體合作，按照一定程序解決管理、工作現(xiàn)場等方面發(fā)生的問題的管理形式〔6〕。隨著醫(yī)學(xué)模式的改進(jìn)，品管圈正在融入醫(yī)院細(xì)節(jié)管理之中。但臨床鮮有將健康信念理論與品管圈管理相結(jié)合運(yùn)用于腦梗死患者的康復(fù)護(hù)理中。本研究探討基于健康信念理論的品管圈活動(dòng)對(duì)腦梗死患者依從性、肢體運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能的影響，旨在為腦梗死患者的護(hù)理提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2021年5月在聊城市第三人民醫(yī)院接受康復(fù)治療的腦梗死伴肢體運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能障礙患者98例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組49例。觀察組男25例，女24例；年齡59～81歲，平均(70.28±10.94)歲；病程1～6個(gè)月，平均(4.12±2.45)個(gè)月；合并癥：糖尿病12例，高血脂9例，高血壓18例；文化程度：大專及以上17例，高中19例，初中及以下13例。對(duì)照組男24例，女25例；年齡59～80歲，平均(70.24±10.42)歲；病程2～6個(gè)月，平均(4.55±2.13)個(gè)月；合并癥：糖尿病13例，高血脂8例，高血壓17例；文化程度：大專及以上18例，高中20例，初中及以下11例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)委員批準(zhǔn)，患者家屬知情，且簽訂知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《第四屆全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議》關(guān)于腦梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕，經(jīng)核磁共振成像(MRI)或顱腦CT明確診斷為腦梗死的患者，②首次發(fā)病，且病程低于6個(gè)月，③簡易精神狀態(tài)量表評(píng)分≤24分，肌力≤4級(jí)，④患者生命體征平穩(wěn)，可在無支撐條件下維持坐位平衡超過10 s，或站立時(shí)可在無輔助情況下，維持自身動(dòng)態(tài)平衡超過10 s，⑤意識(shí)清晰，具備基本溝通及理解能力，⑥患者及家屬同意參與本研究，且簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并呼吸系統(tǒng)疾病，或嚴(yán)重心臟、肝臟及腎臟器質(zhì)性病變，②合并惡性腫瘤，③既往存在精神病史、或發(fā)病前存在血管性癡呆、帕金森病及阿爾茨海默病等智力功能減退病史，④存在藥物濫用、大量酗酒或毒品使用者，⑤無法完成預(yù)定治療方案或無法配合測評(píng)的患者。

1.2 方法

1.2.1常規(guī)護(hù)理 兩組患者住院期間均給予相同對(duì)癥治療，包括脫水降低顱內(nèi)壓、維持水電、靜脈點(diǎn)滴血塞通、口服阿司匹林等。并給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理。具體措施：①基礎(chǔ)護(hù)理：營造良好病房環(huán)境、保持病房安靜，密切關(guān)注患者生命體征及并發(fā)癥情況，發(fā)現(xiàn)異常即刻報(bào)告主治醫(yī)師。②藥物指導(dǎo)：遵醫(yī)囑給予對(duì)癥藥物進(jìn)行治療，并告知注意事項(xiàng)。③肢體運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)后，給予踝關(guān)節(jié)背屈誘發(fā)、髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)控制等關(guān)節(jié)訓(xùn)練，同時(shí)給予肌肉力量訓(xùn)練、肢體轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行訓(xùn)練及平衡訓(xùn)練等多種康復(fù)訓(xùn)練。每天1次，每次30 min，每周6 d，連續(xù)訓(xùn)練4 w。④認(rèn)知功能訓(xùn)練：利用符號(hào)、數(shù)字或字母的劃消游戲進(jìn)行注意力訓(xùn)練；利用復(fù)述短文或記憶圖片等方式進(jìn)行記憶力訓(xùn)練；運(yùn)用簡單加減算數(shù)進(jìn)行計(jì)算能力訓(xùn)練；采用拼圖、畫畫、堆積木等方式進(jìn)行定向力及空間結(jié)構(gòu)訓(xùn)練；利用模擬餐館點(diǎn)菜、超市購物等方式進(jìn)行推理能力訓(xùn)練。每天1次，每次30 min，每周6 d，連續(xù)訓(xùn)練4 w。⑤心理輔導(dǎo)：由具備專業(yè)心理護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)。鼓勵(lì)患者傾吐內(nèi)心不良情緒，并給予及時(shí)安撫。

1.2.2基于健康信念的品管圈活動(dòng)干預(yù) 觀察組在常規(guī)治療與護(hù)理的同時(shí)，運(yùn)用基于健康信念的品管圈活動(dòng)對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行干預(yù)。具體措施：(1)成立基于健康信念的品管圈活動(dòng)小組：小組成員由1名護(hù)理部副主任、1名科室護(hù)士長、1名康復(fù)醫(yī)師及主治醫(yī)師、2名主管護(hù)師及護(hù)士、4名護(hù)師組成，圈名為“健康圈”，圈徽由外圈、雙手及大腦組成，雙手代表信念、堅(jiān)強(qiáng)與希望，大腦代表腦梗死患者，寓意為醫(yī)務(wù)工作者用愛心與行動(dòng)為腦梗死患者樹立健康信念。(2)確定活動(dòng)主題：12名品管圈成員以問題迫切性、可行性、圈能力及院內(nèi)政策四個(gè)方面為導(dǎo)向，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴、各抒己見提出備選主題。圈成員依據(jù)5分、3分、1分給備選主題評(píng)分，分值越高代表越接近本次活動(dòng)主題。最終如何通過樹立腦梗死患者健康信念而提高其康復(fù)訓(xùn)練依從性，最終改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能成為本次活動(dòng)主題。(3)分析現(xiàn)狀：通過魚骨圖，從患者、家屬、護(hù)士及管理方面分析得出影響腦梗死患者健康信念的主要因素有：①患者及家屬對(duì)疾病嚴(yán)重性、易感性缺乏科學(xué)認(rèn)知；②患者對(duì)健康行為有效性及施行健康行為所遇障礙缺乏客觀認(rèn)識(shí)；③患者自我期待及自我效能不足；④患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉時(shí)，護(hù)士參與度低；⑤家庭及社會(huì)支持不足。⑥缺乏個(gè)性化、系統(tǒng)性康復(fù)鍛煉計(jì)劃。(4)對(duì)策實(shí)施：圈成員依據(jù)現(xiàn)狀分析實(shí)施相應(yīng)整改措施。具體措施包括：①正確認(rèn)識(shí)疾病嚴(yán)重性與易感性：利用宣傳手冊(cè)、視頻、圖片等多種方式對(duì)其講解腦梗死病因、病機(jī)、后遺癥、治療及預(yù)防等相關(guān)知識(shí)，同時(shí)講解康復(fù)訓(xùn)練、合理膳食等健康行為的意義，糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，改變其不良生活方式，并鼓勵(lì)其積極主動(dòng)接受康復(fù)訓(xùn)練。②建立健康信念：為患者及家屬講解為何會(huì)出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能障礙，并說明通過科學(xué)康復(fù)訓(xùn)練可改善相應(yīng)癥狀。同時(shí)強(qiáng)調(diào)健康信念理論，在訓(xùn)練中遇到困難不可中途放棄，應(yīng)該以健康積極信念去應(yīng)對(duì)，強(qiáng)化戰(zhàn)勝疾病、獲得理想康復(fù)效果的信念。調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，促進(jìn)其行為改變，并產(chǎn)生最大效能。③建立正確預(yù)期：護(hù)士與患者及家屬積極溝通，了解其心理狀態(tài)，并告知康復(fù)訓(xùn)練是個(gè)緩慢進(jìn)展的過程，需長期堅(jiān)持，切不可急于求成，或期望值過大。同時(shí)也可通過座談形式，讓病區(qū)康復(fù)較好的患者分享康復(fù)訓(xùn)練心得，喚醒患者行為改變的內(nèi)在動(dòng)力，增強(qiáng)其康復(fù)信心。④基于健康信念中肢體功能訓(xùn)練：通過播放視頻或親自示范等方式進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者每日進(jìn)行捏皮球等手指功能訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行扭動(dòng)骨盆或下肢自由屈伸等訓(xùn)練，病情穩(wěn)定后，進(jìn)行Bobath訓(xùn)練及Brunnstom訓(xùn)練。針對(duì)依從較差或中途放棄者，需給與耐心陪護(hù)，并重申康復(fù)訓(xùn)練的重要性，及放棄訓(xùn)練可能帶來的不良結(jié)果。每次30 min，每天1次，連續(xù)訓(xùn)練4 w。⑤基于健康信念認(rèn)知功能訓(xùn)練：為患者及家屬講解腦部神經(jīng)功能及結(jié)構(gòu)可塑性理論，使其對(duì)認(rèn)知功能訓(xùn)練可行性及必要性有正確認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)患者運(yùn)用奧諾康(北京)醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的虛擬情景互動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。該系統(tǒng)包括拼圖任務(wù)、采摘水果任務(wù)、運(yùn)算任務(wù)、圖片配對(duì)及障礙跑到任務(wù)。每次30 min、每天1次，連續(xù)訓(xùn)練4 w。⑥爭取社會(huì)及家庭支持：囑咐患者家屬對(duì)患者的康復(fù)訓(xùn)練給予肯定與鼓勵(lì)，并耐心陪伴，協(xié)助患者走出康復(fù)訓(xùn)練中的困境。⑦制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃：責(zé)任護(hù)士及康復(fù)醫(yī)師結(jié)合患者具體情況制定針對(duì)性、系統(tǒng)化的康復(fù)計(jì)劃，包括訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練頻次、強(qiáng)度及訓(xùn)練時(shí)間等。并將康復(fù)計(jì)劃貼于患者床頭，督促其按計(jì)劃訓(xùn)練。(5)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：圈成員依據(jù)目標(biāo)完成情況，提出新問題，不斷優(yōu)化方案，為下次活動(dòng)提供經(jīng)驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)

護(hù)理前后應(yīng)用Fugel-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表(FMA)、Berg平衡量表(BBS)及Holden步行功能分級(jí)量表評(píng)估兩組患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能及步行功能；應(yīng)用洛文斯頓認(rèn)知功能評(píng)定測驗(yàn)(LOTCA)評(píng)估兩組患者認(rèn)知功能；比較兩組患者康復(fù)訓(xùn)練依從性。①LOTCA包括知覺、定向、思維運(yùn)作、視覺運(yùn)動(dòng)組織等20個(gè)檢查項(xiàng)目，量表總分91分，患者得分越高代表認(rèn)知功能越好。②FMA包含上肢部分與下肢部分，上肢部分共十個(gè)項(xiàng)目，總分66分，患者得分越高代表上肢運(yùn)動(dòng)功能越好；量表下肢部分包含4個(gè)項(xiàng)目，共34分，得分越高代表下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。③Holden步行功能分級(jí)包含0～5級(jí)，級(jí)別越低表示步行能力越弱。④BBS量表對(duì)患者14個(gè)動(dòng)作進(jìn)行評(píng)定，各動(dòng)作根據(jù)完成質(zhì)量給予0～4分5級(jí)評(píng)分制，總分0～56分，得分越高代表平衡能力越好。⑤康復(fù)訓(xùn)練依從包括部分依從、依從、完全依從及不依從，總依從率=部分依從率+依從率+完全依從率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后運(yùn)動(dòng)功能

護(hù)理前觀察組FMA量表上肢部分、下肢部分評(píng)分，BBS評(píng)分及Holden步行功能分級(jí)無顯著差異；護(hù)理后觀察組FMA量表上肢部分、下肢部分評(píng)分及BBS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，且Holden步行功能分級(jí)亦顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。護(hù)理后兩組FMA量表上肢部分、下肢部分評(píng)分及BBS評(píng)分均顯著高于護(hù)理前(P<0.05)，且Holden步行功能分級(jí)亦顯著優(yōu)于護(hù)理前(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后運(yùn)動(dòng)功能

2.2 兩組患者護(hù)理前后認(rèn)知功能

護(hù)理前兩組LOTCA量表中知覺、定向、思維運(yùn)作、視運(yùn)動(dòng)組織等維度評(píng)分及量表總評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；護(hù)理后觀察組LOTCA量表中知覺、定向、思維運(yùn)作、視運(yùn)動(dòng)組織等維度評(píng)分及量表總評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，護(hù)理后兩組LOTCA量表中知覺、定向、思維運(yùn)作、視運(yùn)動(dòng)組織等維度評(píng)分及量表總評(píng)分均顯著高于護(hù)理前(P<0.05)。見表2。

表2 護(hù)理前后兩組患者認(rèn)知功能(分，

2.3 兩組患者護(hù)理前后康復(fù)訓(xùn)練依從性

護(hù)理前觀察組與對(duì)照組康復(fù)訓(xùn)練總依從率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；護(hù)理后觀察組康復(fù)訓(xùn)練總依從率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，護(hù)理后兩組康復(fù)訓(xùn)練總依從率均顯著高于護(hù)理前(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后康復(fù)訓(xùn)練依從性〔n(%)〕

3 討論

腦梗死患者多因神經(jīng)細(xì)胞受損而導(dǎo)致程度不一的認(rèn)知功能與肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙〔8-9〕。早期康復(fù)訓(xùn)練可刺激神經(jīng)突觸更新及軸突側(cè)枝長芽，以達(dá)到神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)功能重組的目的〔10〕。其次，康復(fù)訓(xùn)練還可激發(fā)神經(jīng)代償機(jī)制，使損傷部位周圍正常組織或大腦對(duì)側(cè)代替受損神經(jīng)功能〔11〕。早期康復(fù)訓(xùn)練還可改善腦組織血供，營養(yǎng)神經(jīng)元，促使神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，以促進(jìn)認(rèn)知與肢體功能恢復(fù)〔12〕。但多數(shù)患者對(duì)疾病易感性、嚴(yán)重性，康復(fù)鍛煉效果等缺乏正確認(rèn)知，進(jìn)而對(duì)相關(guān)康復(fù)治療接受低，配合度差，影響康復(fù)效果〔13〕。

健康信念理論認(rèn)為，人們采取某種健康行為或放棄某種危害健康的行為，應(yīng)具有以下三方面的認(rèn)識(shí)：①需認(rèn)識(shí)到疾病的嚴(yán)重性與易感性，其中嚴(yán)重性指對(duì)罹患疾病嚴(yán)重程度的看法，即對(duì)疾病產(chǎn)生后果的判斷，如死亡、殘疾等；易感性指對(duì)自身罹患某種疾病可能性的判斷，包括對(duì)醫(yī)生判斷的接受度等〔14〕。②意識(shí)到采納某種健康行為，或戒除某種危害健康行為的益處，同時(shí)清楚實(shí)行過程中可能遇到的困難。只有當(dāng)人們認(rèn)識(shí)到行為有效時(shí)，才會(huì)積極主動(dòng)采納某種健康行為或戒除某種不健康行為。同時(shí)也只有對(duì)采取健康行為中所遇困難有一種客觀認(rèn)知，才能做好充分心理準(zhǔn)備，克服困難采取促健康行為〔15〕。③較好的自我效能或自我期待，即采納某種健康行為或戒除某種危害健康行為的能力的自信。只有當(dāng)人們正確判斷自身行為能力，并相信自身能通過努力，克服困難，才能到達(dá)預(yù)期效果?；谏鲜隼碚?，本研究將健康信念理論融于品管圈活動(dòng)之中，對(duì)腦梗死康復(fù)訓(xùn)練患者的護(hù)理工作進(jìn)行干預(yù)，依托品管的全體合作、集思廣益、深層分析、逐步推進(jìn)等優(yōu)勢，在腦梗死患者護(hù)理工作中取得較好效果。本研究說明基于健康信念的品管圈活動(dòng)可顯著改善腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能，并提高患者康復(fù)訓(xùn)練依從性。分析原因?yàn)椋浩饭苋⒆陨隙碌膫鹘y(tǒng)管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)樽韵露系哪Ｊ?，圈成員積極分析護(hù)理實(shí)踐中的問題，并針對(duì)問題實(shí)施整改措施。因此，品管圈活動(dòng)不僅發(fā)揮護(hù)士主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)工作積極性，也使各項(xiàng)護(hù)理措施更具可行性與針對(duì)性，且整個(gè)品管圈活動(dòng)以健康信念理論為基礎(chǔ)，注重通過增強(qiáng)患者健康信念，提高其治療依從性，而獲得良好康復(fù)效果。護(hù)士利用宣傳手冊(cè)、圖片、視頻等多種方式為患者使患者對(duì)腦梗死病因、病機(jī)及后遺癥等有較全面認(rèn)識(shí)，從而使患者意識(shí)到來自疾病的威脅，以促其采取健康行為。同時(shí)向患者宣講科學(xué)訓(xùn)練可改善認(rèn)知功能及肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，并鼓勵(lì)患者訓(xùn)練中遇到困難不可放棄。上述措施使患者意識(shí)到康復(fù)訓(xùn)練的有有效性，并且對(duì)康復(fù)過程中的障礙有心理準(zhǔn)備，以堅(jiān)定訓(xùn)練信念。同時(shí)為避免患者因急于求成而受挫，進(jìn)而放棄康復(fù)訓(xùn)練，護(hù)士還告知，康復(fù)訓(xùn)練的長期性與持續(xù)性，同時(shí)邀請(qǐng)恢復(fù)良好的病友分享心得，為患者樹立正確康復(fù)預(yù)期，并增強(qiáng)康復(fù)信念。護(hù)士通過播放視頻或親自示范的方式，積極參與到患者康復(fù)訓(xùn)練之中。并且在肢體訓(xùn)練及認(rèn)知功能訓(xùn)練中，主動(dòng)利用健康信念理論進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。針對(duì)依從差或中途放棄者，給予耐心陪護(hù)，并講解康復(fù)訓(xùn)練重要，或放棄訓(xùn)練可能帶來的不良結(jié)果，增強(qiáng)患者健康信念。同時(shí)在認(rèn)知功能訓(xùn)練中，輔以講解腦部神經(jīng)功能及結(jié)構(gòu)可塑性理論，使患者意識(shí)到，康復(fù)鍛煉行為有效性，從而促其堅(jiān)持。針對(duì)患者個(gè)體情況制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并將計(jì)劃表掛于患者床頭，一方面可督促患者按時(shí)堅(jiān)持訓(xùn)練，另一方面也利于培養(yǎng)患者健康生活習(xí)慣。最后與患者家屬溝通，囑咐其對(duì)患者康復(fù)訓(xùn)練給予肯定與鼓勵(lì)，使患者獲得更多家庭支持。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突