椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛聯(lián)合導(dǎo)樂(lè)服務(wù)分娩在初產(chǎn)婦陰道分娩中的應(yīng)用

蔡順艷 孫英楨 陳露嬌

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院LDR病房，上海 200011

分娩是眾多女性需要經(jīng)歷的自然而復(fù)雜的生理過(guò)程，妊娠帶來(lái)的巨大身心變化和自然分娩的疼痛會(huì)給產(chǎn)婦帶來(lái)很大的生理和心理痛苦，也會(huì)影響產(chǎn)婦的分娩結(jié)局〔1〕。研究發(fā)現(xiàn)〔2〕，分娩疼痛和分娩恐懼是諸多產(chǎn)婦尤其是初產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的重要因素。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的不斷改革和人們對(duì)分娩認(rèn)識(shí)的不斷改觀，在保證母胎安全的前提下，如何減輕產(chǎn)婦在自然分娩時(shí)的痛苦越來(lái)越受到產(chǎn)婦和臨床學(xué)者的重視〔3〕，隨著分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的不斷發(fā)展，藥物分娩鎮(zhèn)痛和非藥物分娩鎮(zhèn)痛在臨床中逐漸開(kāi)展，藥物分娩鎮(zhèn)痛大多為麻醉鎮(zhèn)痛，其中椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)已經(jīng)越來(lái)越成熟，而非藥物鎮(zhèn)痛則開(kāi)展出音樂(lè)療法、導(dǎo)樂(lè)陪伴、水中分娩、皮神經(jīng)電刺激療法等多種技術(shù)〔4〕，導(dǎo)樂(lè)師作為一種為臨床產(chǎn)婦提供專業(yè)的、人性化的導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩服務(wù)的新興職業(yè)，越來(lái)越被臨床推廣和產(chǎn)婦接受。本研究對(duì)初產(chǎn)婦比較進(jìn)行了椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛聯(lián)合導(dǎo)樂(lè)分娩服務(wù)，來(lái)探究其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2019年7月至2020年2月期間產(chǎn)科接收的計(jì)劃經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦270例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各135例。納入標(biāo)準(zhǔn)〔5-6〕：①初產(chǎn)婦；②單胎妊娠；③胎兒胎位、大小以及產(chǎn)婦身體狀況表等指標(biāo)均符合陰道分娩指征；④麻醉分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤無(wú)母乳喂養(yǎng)禁忌證；⑥產(chǎn)婦無(wú)基礎(chǔ)疾??；⑦產(chǎn)婦無(wú)嚴(yán)重心理疾病和精神障礙；⑧臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：①骨盆不稱者；②存在妊娠合并癥、并發(fā)癥以及病理妊娠者；③產(chǎn)婦存在嚴(yán)重身心疾??；④新生兒有先天性疾病；⑤中途退出研究者；⑥涉醫(yī)療糾紛者；⑦死亡病例。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，入選產(chǎn)婦及家屬均簽署了研究知情同意書(shū)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 產(chǎn)婦臨產(chǎn)后進(jìn)行椎管內(nèi)(腰硬聯(lián)合)鎮(zhèn)痛，當(dāng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)1～2 cm時(shí)為其建立靜脈通路，同時(shí)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血壓、心率、血氧，于產(chǎn)婦第3～4腰椎間隙進(jìn)行穿刺，穿刺成功后進(jìn)行硬膜外置管，硬膜外腔內(nèi)注入3 ml鹽酸利多卡因(2%)，觀察產(chǎn)婦麻醉反應(yīng)，產(chǎn)婦若于5 min內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)全脊麻表現(xiàn)，則開(kāi)始正式麻醉鎮(zhèn)痛，先注入10 ml鹽酸羅哌卡因(0.125%)作為初始計(jì)量，然后以每小時(shí)6 ml的鹽酸羅哌卡因(0.125%)作為維持劑量持續(xù)泵入，當(dāng)產(chǎn)婦第一產(chǎn)程結(jié)束后停止麻醉鎮(zhèn)痛。

1.2.2觀察組 采用椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛后，母胎心電監(jiān)護(hù)，然后進(jìn)行一對(duì)一全程導(dǎo)樂(lè)服務(wù)，具體實(shí)施方法如下：①第一產(chǎn)程：導(dǎo)樂(lè)師開(kāi)始進(jìn)行全程陪伴導(dǎo)樂(lè)，積極與產(chǎn)婦交流，及時(shí)詢問(wèn)產(chǎn)婦的疼痛情況，觀察產(chǎn)婦面部表情，向產(chǎn)婦講解自然分娩的好處，如產(chǎn)后恢復(fù)快、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)和增進(jìn)母嬰感情等，講解分娩過(guò)程來(lái)轉(zhuǎn)移產(chǎn)婦注意力，評(píng)估產(chǎn)婦宮縮性質(zhì)，及時(shí)向產(chǎn)婦講解目前宮縮狀況、胎心監(jiān)測(cè)情況和宮口擴(kuò)張情況，同時(shí)向產(chǎn)婦講解積極的心態(tài)對(duì)分娩的影響，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確認(rèn)識(shí)分娩，緩解產(chǎn)婦的緊張情緒，樹(shù)立陰道分娩信心，在與產(chǎn)婦交流過(guò)程中，通過(guò)撫摸、握手、溫柔的目光、親切的語(yǔ)言以及動(dòng)作示范等方式緩解產(chǎn)婦焦慮狀況。在產(chǎn)婦宮口張開(kāi)困難時(shí)，陪伴產(chǎn)婦行走、坐分娩球，幫助產(chǎn)婦采取舒適的體位，使用正確的姿勢(shì)促進(jìn)宮口擴(kuò)張，在此過(guò)程中通過(guò)交談分散其注意力，減輕產(chǎn)婦疲倦感和焦慮感，疼痛難以忍受時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行輕慢呼吸，聽(tīng)音樂(lè)轉(zhuǎn)移注意力，同時(shí)在宮縮間歇期對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行腰部子宮按摩，舒緩平滑肌，減輕疼痛。在第一產(chǎn)程過(guò)程中，按時(shí)指導(dǎo)提醒產(chǎn)婦少量多次的進(jìn)食高熱量、易消化的清淡食物，滿足分娩體力需要，保證分娩順利進(jìn)行。在產(chǎn)婦宮口開(kāi)至3～4 cm，產(chǎn)程進(jìn)入活躍期，進(jìn)入待產(chǎn)室。②第二產(chǎn)程：產(chǎn)婦宮口全開(kāi)后陪伴其進(jìn)入產(chǎn)房，導(dǎo)樂(lè)師在助產(chǎn)士的指導(dǎo)下指導(dǎo)產(chǎn)婦如何正確的屏氣用力，助產(chǎn)士向產(chǎn)婦講解如何正確使用腹壓，根據(jù)產(chǎn)婦的個(gè)人情況進(jìn)行指導(dǎo)自由體位用力，同時(shí)導(dǎo)樂(lè)師握住產(chǎn)婦的手，給予鼓勵(lì)，告知然后聽(tīng)從助產(chǎn)士的口令向排便一樣向下用力，不斷向產(chǎn)婦講解胎兒娩出情況，提供產(chǎn)程進(jìn)展信息，協(xié)助產(chǎn)婦飲水，及時(shí)擦拭產(chǎn)婦汗液，不斷鼓勵(lì)產(chǎn)婦積極配合生產(chǎn)，指導(dǎo)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程順利結(jié)束。③產(chǎn)后：胎兒娩出后，陪伴產(chǎn)婦和胎兒回到產(chǎn)后觀察病室，及時(shí)詢問(wèn)產(chǎn)婦產(chǎn)后感受，通過(guò)稱贊胎兒，與產(chǎn)婦探討胎兒姓名等方式調(diào)動(dòng)產(chǎn)婦的愉悅感，指導(dǎo)產(chǎn)婦與新生兒盡早進(jìn)行皮膚接觸，促進(jìn)產(chǎn)婦乳汁分泌，為產(chǎn)婦示范正確的懷抱新生兒姿勢(shì)、臥床母乳喂養(yǎng)姿勢(shì)和坐起母乳喂養(yǎng)姿勢(shì)，指導(dǎo)產(chǎn)婦盡早對(duì)新生兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，同時(shí)為家屬制作產(chǎn)后營(yíng)養(yǎng)餐提供建議，以及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，產(chǎn)后加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦子宮按摩，預(yù)防出血，促進(jìn)惡露排出。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程的時(shí)長(zhǎng)。②產(chǎn)婦臨產(chǎn)后每隔2 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)〔8〕對(duì)其進(jìn)行一次疼痛評(píng)估，至產(chǎn)后2 h停止評(píng)估，記錄每次VAS評(píng)分，最后比較平均值。③產(chǎn)婦分娩結(jié)局，分娩結(jié)局包括順產(chǎn)、引導(dǎo)助產(chǎn)和順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)3種情況。④記錄產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h內(nèi)陰道出血量。陰道出血量根據(jù)患者情況通過(guò)容積法(專用接血容器收集出血后用量杯測(cè)量)、稱重法(分娩后敷料重量減去分娩前敷料重量，比重為1 ml=1.05 g)和面積法(血液完全浸濕的面積,10 cm×10 cm=10 ml)3種方法進(jìn)行計(jì)算。⑤會(huì)陰切開(kāi)率。⑥母乳喂養(yǎng)率。⑦新生兒窒息率。⑧產(chǎn)婦護(hù)理滿意度，運(yùn)用科室自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷，指導(dǎo)產(chǎn)婦產(chǎn)后填寫(xiě)，滿意度=1-不滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)和VAS評(píng)分比較

觀察組產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程時(shí)間、VAS評(píng)分均顯著低短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)比較

2.2 兩組分娩結(jié)局及產(chǎn)后2 h出血量比較

觀察組順產(chǎn)率著顯高于對(duì)照組，陰道助產(chǎn)率、順轉(zhuǎn)剖率和產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局及產(chǎn)后2 h出血量比較

2.3 兩組會(huì)陰切開(kāi)率、母乳喂養(yǎng)率和新生兒窒息率比較

觀察組會(huì)陰側(cè)切率和新生兒窒息率均顯著低于對(duì)照組，觀察組母乳喂養(yǎng)率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰切開(kāi)率、母乳喂養(yǎng)率和新生兒窒息率比較〔n(%)〕

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組產(chǎn)婦護(hù)理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

隨著現(xiàn)代產(chǎn)科服務(wù)模式的不斷進(jìn)步，臨床中越來(lái)越重視對(duì)產(chǎn)婦的人性化服務(wù)，越來(lái)越多的無(wú)痛分娩方式出現(xiàn)在產(chǎn)婦面前，各種非藥物性分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)在醫(yī)院產(chǎn)科中也得到了開(kāi)展。其中導(dǎo)樂(lè)師陪伴服務(wù)作為一種新型的服務(wù)項(xiàng)目，已經(jīng)得到越來(lái)越多產(chǎn)婦的認(rèn)可，肖霄等〔9〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦和家屬對(duì)于導(dǎo)樂(lè)分娩都具有一定認(rèn)知，對(duì)該技術(shù)的需求也相對(duì)較大。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦在通過(guò)椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛聯(lián)合導(dǎo)樂(lè)分娩服務(wù)后，產(chǎn)婦產(chǎn)程明顯縮短，分娩結(jié)局也顯著優(yōu)于對(duì)照組產(chǎn)婦，這一結(jié)果與董文琴、張淑萍等〔10-11〕報(bào)道一致。本課題組考慮這一結(jié)果得益于導(dǎo)樂(lè)分娩服務(wù)的應(yīng)用，導(dǎo)樂(lè)分娩服務(wù)除了導(dǎo)樂(lè)師全程的配合和鼓勵(lì)支持外，還能夠提供專業(yè)的分娩知識(shí)，這一優(yōu)勢(shì)能夠成功的緩解初產(chǎn)婦對(duì)于初次分娩的陌生、恐懼和焦慮感，進(jìn)而提高初產(chǎn)婦對(duì)分娩的認(rèn)知，促進(jìn)其配合導(dǎo)樂(lè)師和助產(chǎn)士的指導(dǎo)，促進(jìn)產(chǎn)程的順利進(jìn)行，進(jìn)而加快分娩進(jìn)程〔12-13〕。本次研究結(jié)果充分證實(shí)了導(dǎo)樂(lè)服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，導(dǎo)樂(lè)師陪伴過(guò)程中的持續(xù)支持和鼓勵(lì)，能夠有效激發(fā)產(chǎn)婦的正性情緒，降低產(chǎn)婦疼痛注意力和敏感度。

臨床中，在產(chǎn)婦第二產(chǎn)程進(jìn)展不順利可能會(huì)對(duì)胎兒造成影響時(shí)，助產(chǎn)士為了縮短產(chǎn)程，往往會(huì)進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切，會(huì)陰側(cè)切在一定程度上會(huì)增加產(chǎn)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)該盡量避免〔14〕。而臨床中初產(chǎn)婦由于首次生產(chǎn)，對(duì)生產(chǎn)如何用力等問(wèn)題存在疑慮，因此往往會(huì)無(wú)法有效配合助產(chǎn)士的指導(dǎo)而延長(zhǎng)產(chǎn)程，本次研究觀察組產(chǎn)婦在全程導(dǎo)樂(lè)分娩服務(wù)的指導(dǎo)下，初產(chǎn)婦的分娩知識(shí)得到提升，在第二產(chǎn)程過(guò)程中導(dǎo)樂(lè)師依然全程陪伴，在導(dǎo)樂(lè)師和助產(chǎn)士的陪伴指導(dǎo)下，進(jìn)而能夠有效減輕產(chǎn)婦的恐懼焦慮感，自然分娩的意志力增強(qiáng)，同時(shí)在導(dǎo)樂(lè)師的指導(dǎo)和支持下，進(jìn)一步促進(jìn)了產(chǎn)婦順利娩出胎兒，從而減少了會(huì)陰側(cè)切的發(fā)生，也能夠避免胎兒在宮內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間缺氧，發(fā)生新生兒窒息，從而降低試產(chǎn)失敗順轉(zhuǎn)剖率，產(chǎn)后導(dǎo)樂(lè)師經(jīng)腹部按摩子宮和指導(dǎo)有效的母乳喂養(yǎng)促進(jìn)子宮收縮，從而減少產(chǎn)后出血。

盛夏等〔15〕研究顯示，改善產(chǎn)婦的負(fù)性情緒能夠有效避免和減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血。本次研究中觀察組產(chǎn)婦在導(dǎo)樂(lè)師的全程陪同下，通過(guò)導(dǎo)樂(lè)師提供了各種專業(yè)知識(shí)和指導(dǎo)，初次生產(chǎn)的恐懼和緊張情緒會(huì)得到大大緩解。產(chǎn)婦的身心安全也能夠?yàn)槟溉槲桂B(yǎng)提供基礎(chǔ)條件，但由于產(chǎn)房病房工作繁忙，導(dǎo)樂(lè)師能在產(chǎn)后對(duì)產(chǎn)婦經(jīng)腹部對(duì)子宮進(jìn)行按摩，減少產(chǎn)后出血量。產(chǎn)婦產(chǎn)后在導(dǎo)樂(lè)師的繼續(xù)陪伴下，依然能夠獲得專業(yè)的看護(hù)和指導(dǎo)，減少產(chǎn)后意外的發(fā)生，同時(shí)還能夠?yàn)楫a(chǎn)婦提供專業(yè)的母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技巧，以及母體恢復(fù)的指導(dǎo)，進(jìn)一步提高了產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)率，改善了產(chǎn)婦和家屬的滿意度。

綜上所述，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛聯(lián)合導(dǎo)樂(lè)服務(wù)可有效縮短初產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)程，減輕產(chǎn)婦分娩期疼痛，改善分娩結(jié)局，減少產(chǎn)后出血量，降低會(huì)陰側(cè)切率，改善新生兒狀況，提高產(chǎn)婦對(duì)護(hù)理的滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突