新型口腔護(hù)理用具在危重癥病人經(jīng)口氣管插管中的應(yīng)用研究

黎燕萍,莫 麗,盧佳美*

1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 530021;2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院

經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣治療是重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)搶救病人生命的重要措施,但由此引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)等各種并發(fā)癥,對(duì)病人的預(yù)后造成嚴(yán)重的影響[1]。ICU病人因病情危重、機(jī)體免疫力低下、病程長等因素,加之經(jīng)口氣管插管病人無法經(jīng)口進(jìn)食和吞咽,咀嚼功能受限,牙齒、舌面上的分泌物無法徹底清理,造成口腔防護(hù)能力下降,自凈能力減弱,導(dǎo)致口腔內(nèi)致病菌大量繁殖,使置管后病人出現(xiàn)一系列口腔并發(fā)癥,包括口腔pH值改變、口咽部定植細(xì)菌的移位及種類的改變、口腔局部炎癥及口腔潰瘍等[2]。

有研究表明,氣管插管病人分泌物在氣管導(dǎo)管的氣囊周圍積聚和下沉,黏附在牙齒表面的牙菌斑和口咽部的呼吸道病原菌易進(jìn)入支氣管肺組織引起肺部感染,是導(dǎo)致VAP的重要原因[3]。研究表明,機(jī)械通氣病人的口腔衛(wèi)生狀況與VAP的發(fā)生率緊密相關(guān)[4]。因此,為病人實(shí)施科學(xué)、有效的口腔護(hù)理不僅可以清潔口腔,去除口腔異味,提高病人的舒適度,還可清除牙齒表面的牙菌斑和口腔黏膜上的定植菌,預(yù)防口腔感染及VAP的發(fā)生,促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸[5]?？谇徊潦梅ㄊ桥R床使用最普遍的傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法,但耗時(shí)較長,對(duì)病人口腔上顎、牙間隙等處的污垢不能進(jìn)行有效清除,口腔護(hù)理效果有一定的局限性。我院護(hù)士自2022年1月—2022年10月采用新型口腔護(hù)理用具(專利號(hào):ZL 2016 2 0738482.5)為對(duì)危重癥經(jīng)口氣管插管病人實(shí)施沖刷式口腔護(hù)理,取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

采用隨機(jī)數(shù)字表法將2022年1月—2022年10月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科治療的100例經(jīng)口氣管插管病人分為對(duì)照組和觀察組,每組50例。對(duì)照組中,男28例、女22例,年齡(68.20±15.23)歲,氣管插管時(shí)間為(11.90±6.38)d;觀察組中,男31例、女19例,年齡為(64.30±15.65)歲,氣管插管時(shí)間為(10.40±6.21)d。兩組病人一般資料比較,具有可比性(P>0.05)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)經(jīng)口氣管插管的ICU病人;2)年齡18歲及以上;3)經(jīng)口氣管插管時(shí)間≥48 h;4)病人及家屬均知情并同意參加本研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)無牙齒者;2)有口腔手術(shù)史、嚴(yán)重呼吸道損傷的病人;3)合并嚴(yán)重并發(fā)癥及多臟器功能衰竭的病人。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理方法

兩組病人均由2名護(hù)士共同操作,口腔護(hù)理液均選擇口靈含漱液(復(fù)方茶多酚含漱液),每天進(jìn)行3次口腔護(hù)理。口腔護(hù)理過程中應(yīng)密切觀察病人面部表情,操作應(yīng)細(xì)心、輕柔、迅速,避免嗆咳、惡心、嘔吐和導(dǎo)管移位等情況的發(fā)生,一旦出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即停止操作并及時(shí)處理直至癥狀緩解,盡量減輕病人痛苦。兩組干預(yù)時(shí)間均為1周。

1.2.1.1 對(duì)照組

采用棉球擦拭法進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理。具體方法:將病人床頭抬高30°～45°,頭偏向一側(cè),操作前5 min進(jìn)行吸痰,清除口鼻腔及氣道分泌物,1名護(hù)士解除固定的扁帶及3M膠布,固定頭部及氣管插管,另1名護(hù)士使用口靈含漱液浸濕棉球并用止血鉗夾取,沿牙齒縱向擦洗,順序依次為牙齒外側(cè)面→內(nèi)側(cè)面→咬合面→頰部→舌下→舌面,吸凈口腔內(nèi)殘余含漱液,擦干口角周圍液體。更換一次性牙墊,確認(rèn)氣管插管深度后使用3M膠布及扁帶固定氣管插管,將氣囊內(nèi)壓力調(diào)節(jié)至25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。擦洗結(jié)束后,幫助病人取舒適體位,使用唇膏外涂嘴唇保持濕潤。

1.2.1.2 觀察組

采用新型口腔護(hù)理用具及輸液器進(jìn)行口腔護(hù)理。具體操作步驟:1)取舒適體位,床頭抬高30°～45°,頭偏向一側(cè)。2)監(jiān)測(cè)氣囊壓力并調(diào)節(jié)至25～30 cmH2O,以確保氣囊與氣管壁的密閉性。3)操作前5 min充分吸凈氣管插管及口腔內(nèi)分泌物。4)實(shí)施口腔護(hù)理,1名護(hù)士記錄氣管插管至門齒的距離,解除固定的扁帶及3M膠布,先將氣管插管移至高的一側(cè)口角并固定病人的頭部及插管,另1名護(hù)士進(jìn)行口腔護(hù)理操作,將溫開水與口靈含漱液按1∶1配制成50 mL的瓶裝混合液,連接一次性輸液器及新型口腔護(hù)理用具并排氣,打開輸液調(diào)節(jié)器,勻速緩慢注入,從不同方向?qū)Σ∪搜烂?、頰部、舌面、咽部、硬腭進(jìn)行緩慢刷洗,每個(gè)部位至少刷洗5次,刷洗時(shí)間控制在 3～5 min,同時(shí)進(jìn)行負(fù)壓吸引,避免誤吸液體,吸引負(fù)壓-0.03～-0.04 MPa。舌苔黃厚者,可從舌根部向舌尖部輕輕地邊刮邊吸,避免刺激引起惡心、嘔吐。一側(cè)刷洗干凈后,將氣管插管移至另一側(cè)口角,同法進(jìn)行對(duì)側(cè)口腔刷洗?？谇蛔o(hù)理結(jié)束后,擦干口角周圍液體,更換一次性牙墊,確認(rèn)氣管插管深度后使用3M膠布及扁帶固定氣管插管,調(diào)節(jié)并維持氣囊內(nèi)壓力為25～30 cmH2O。病人取舒適體位,使用唇膏外涂嘴唇保持濕潤。

1.2.2 質(zhì)量控制

2種口腔護(hù)理方法均進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)及操作考核,以確保干預(yù)措施實(shí)施的一致性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 牙菌斑指數(shù)

采取Turesky改良法進(jìn)行效果評(píng)價(jià)[6]。由研究者使用菌斑顯示劑進(jìn)行菌斑測(cè)試,比較兩組干預(yù)前、干預(yù)1周后牙菌斑指數(shù)。以牙齦邊緣到整個(gè)牙面的牙菌斑數(shù)量和寬度進(jìn)行評(píng)分,從低到高依次計(jì)0～5分,得分越高,表示病人的牙菌斑情況越嚴(yán)重。對(duì)每個(gè)牙面計(jì)分:無菌斑為0分;存在散在點(diǎn)狀菌斑為1分;菌斑≤1 mm為2分;菌斑寬度>1 mm為3分;菌斑覆蓋面積占據(jù)牙面的1/3～2/3為4分;菌斑占據(jù)牙面面積≥2/3為5分。

1.3.2 口腔并發(fā)癥發(fā)生率

口腔并發(fā)癥包括口腔炎、真菌感染和口腔潰瘍等,責(zé)任護(hù)士和管床醫(yī)師分別對(duì)病人的口腔情況進(jìn)行評(píng)估并記錄,出現(xiàn)不一致時(shí)可向上級(jí)護(hù)士和醫(yī)師請(qǐng)教。并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥病人例數(shù)÷該組病人總例數(shù)×100%。

1.3.3 VAP發(fā)生率

參照《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[7]對(duì)病人VAP發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)定:胸部X線提示病人肺內(nèi)出現(xiàn)浸潤影或新的肺炎病變,血常規(guī)檢查白細(xì)胞>10.0×109/L,氣道出現(xiàn)膿性分泌物。VAP發(fā)生率=發(fā)生VAP的病人例數(shù)÷該組病人總例數(shù)×100%。

1.3.4 護(hù)士操作時(shí)間

口腔護(hù)理操作時(shí)間從用物準(zhǔn)備到操作結(jié)束及整理用物完畢所用的時(shí)間,每次操作均由研究者記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后牙菌斑指數(shù)、護(hù)士操作時(shí)間比較(見表1)

表1 兩組病人口腔清潔前后牙菌斑指數(shù)、護(hù)士操作時(shí)間比較

2.2 兩組病人口腔并發(fā)癥及VAP發(fā)生情況比較(見表2)

表2 兩組病人口腔并發(fā)癥及VAP發(fā)生情況比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 新型口腔護(hù)理用具的應(yīng)用更有利于減少牙菌斑數(shù)量

牙菌斑是一種附著在牙齦上下、牙齒表面、口腔黏膜表面(尤其是舌頭)和口腔修復(fù)體上繁雜的動(dòng)態(tài)生物膜,可引發(fā)牙齦炎、齲病等口腔疾病,是反映口腔衛(wèi)生狀況的重要指標(biāo)[8]。本研究結(jié)果顯示:觀察組應(yīng)用新型口腔護(hù)理用具干預(yù)1周后口腔牙菌斑指數(shù)低于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與曾小燕等[9]研究結(jié)果相似。當(dāng)病人口腔防御機(jī)制減弱時(shí),牙菌斑中的細(xì)菌繁殖迅速,細(xì)菌既可以直接向下遷移進(jìn)入肺部,又可以隨著唾液被吸入下呼吸道引起肺部感染[10]。本研究采用新型口腔護(hù)理用具,借助溫開水與口靈含漱液配制的混合液刷洗口腔,手柄牢固,可增加與口腔之間的摩擦力,使護(hù)理人員有足夠的力度將覆蓋在牙齒表面的牙菌斑沖刷干凈,并利用負(fù)壓吸引清除出口腔外,軟刷頭可根據(jù)需要發(fā)生靈活的形變,較傳統(tǒng)口腔護(hù)理更容易清除掉口腔內(nèi)的污垢、痰痂等,可以減少口咽部定植菌,降低牙菌斑數(shù)量,維持口腔正常pH值,改善口腔衛(wèi)生狀況[11]。

3.2 新型口腔護(hù)理用具的應(yīng)用可節(jié)約護(hù)理操作時(shí)間成本

《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[7]指出,危重癥經(jīng)口氣管插管病人應(yīng)6～8 h進(jìn)行1次口腔護(hù)理,以降低VAP的發(fā)生率,間隔時(shí)間越長,口腔衛(wèi)生狀況越差,口腔微生物大量繁殖,導(dǎo)致口腔相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,不利于病人治療。本研究結(jié)果顯示:觀察組護(hù)士口腔護(hù)理操作時(shí)間短于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法是使用棉球擦拭口腔,護(hù)士需要準(zhǔn)備口腔護(hù)理包、浸濕的棉球等,口腔護(hù)理時(shí)使用止血鉗夾取棉球,擦拭力度很難掌握,力度小難以達(dá)到清潔口腔的目的,力度大則易造成對(duì)口腔黏膜損傷,同時(shí)還需在操作過程中加強(qiáng)觀察,防止棉球掉入口腔,存在一定的護(hù)理安全隱患[12]。本研究中觀察組使用的新型口腔護(hù)理用具,護(hù)士只需準(zhǔn)備溫開水與口靈含漱液的混合液,連接好輸液器及護(hù)理用具即可,操作過程簡單、安全、方便,快捷,在一定程度上縮短了護(hù)理時(shí)間,可提高護(hù)理人員執(zhí)行口腔護(hù)理的及時(shí)性及準(zhǔn)確性,口腔護(hù)理效果得到病人及護(hù)理人員的認(rèn)可。

3.3 新型口腔護(hù)理用具的應(yīng)用有利于降低口腔并發(fā)癥的發(fā)生

科學(xué)、有效的口腔護(hù)理可減少經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣病人口腔的微生物數(shù)量,提高口腔清潔質(zhì)量,改善口腔衛(wèi)生狀況,降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示:觀察組口腔并發(fā)癥發(fā)生率為8%,對(duì)照組口腔并發(fā)癥發(fā)生率為26%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因可能與以下幾個(gè)環(huán)節(jié)有關(guān):新型口腔護(hù)理用具通過沖刷口腔內(nèi)部各個(gè)面,使沖洗液充分接觸口咽黏膜表面,能保持口腔濕潤。軟刷頭的設(shè)計(jì)能徹底清除口腔各部位及牙齦邊緣、牙間隙等隱蔽部位的污垢,使細(xì)菌難以在黏膜、口咽部以及氣管插管壁上附著,同時(shí)配合負(fù)壓吸引可加速口腔細(xì)菌的排出,實(shí)現(xiàn)全方位清潔,減少口腔炎性反應(yīng)的發(fā)生[13]。而口靈含漱液的成分主要是茶多酚,內(nèi)含薄荷成分,清涼爽口,能有效抗菌、抗氧化,可抑制口腔內(nèi)的致病菌生長,使口腔的防御能力得到有效提升,從而達(dá)到預(yù)防口腔并發(fā)癥的效果[14]。

3.4 新型口腔護(hù)理用具的應(yīng)用有利于降低VAP的發(fā)生

對(duì)危重癥氣管插管病人進(jìn)行口腔護(hù)理是護(hù)理干預(yù)的重要組成部分,但在口腔護(hù)理過程中,因分泌物、氣管插管等刺激,病人產(chǎn)生嗆咳、惡心,易引起誤吸,促使VAP的發(fā)生率顯著增加[15]。本研究結(jié)果顯示:觀察組應(yīng)用新型口腔護(hù)理用具進(jìn)行口腔護(hù)理,病人VAP的發(fā)生率低于對(duì)照組,兩組發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與Munro等[16]的研究結(jié)果一致。實(shí)施精細(xì)化、多樣化口腔護(hù)理,可極大地提高經(jīng)口氣管插管病人口腔護(hù)理效果,改善口腔衛(wèi)生狀況,是預(yù)防VAP安全、有效、經(jīng)濟(jì)、便捷的措施。本研究采用的新型護(hù)理用具可在口腔擦拭的同時(shí)沖洗抽吸,不易引起病人嗆咳,預(yù)防口腔病原菌移位至下呼吸道,從而降低VAP發(fā)生率。但在口腔護(hù)理操作前,應(yīng)仔細(xì)檢查氣管插管氣囊的密閉性,防止漏氣,避免口腔異物、分泌物、沖洗液等漏入呼吸道,同時(shí)密切觀察病人的情況,一旦出現(xiàn)異常情況,護(hù)理人員應(yīng)立即停止沖洗并準(zhǔn)確查找原因。操作過程中,護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照口腔護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行操作,動(dòng)作輕柔,防止損傷病人口腔黏膜,造成口腔出血,確?？谇蛔o(hù)理操作的安全性[17]。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示,采用新型口腔護(hù)理用具進(jìn)行口腔護(hù)理操作的效果明顯優(yōu)于常規(guī)口腔護(hù)理,既能減少牙菌斑、預(yù)防口腔感染及降低VAP的發(fā)生率,又可縮短口腔護(hù)理時(shí)間,提高口腔護(hù)理效果,改善口腔衛(wèi)生狀況,達(dá)到維護(hù)病人安全、提高護(hù)理質(zhì)量的目的。但本研究的樣本量較小、觀察時(shí)間較短,未來應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,開展多中心的研究來探討新型口腔護(hù)理用具的效果。此外,本研究目前僅針對(duì)口腔護(hù)理用具及方法的改進(jìn),后期可開展經(jīng)口氣管插管病人的綜合管理,從而為病人營造更安全、更舒適的護(hù)理環(huán)境。