老年2型糖尿病病人自我管理及影響因素的質(zhì)性研究

李 曲

新疆科技學(xué)院,新疆 841000

糖尿病是一種代謝性疾病。我國(guó)第7次人口普查結(jié)果顯示,老年人口占人口總數(shù)的18.7%,老年糖尿病病人占老年人口的30%,其中95%為2型糖尿病病人[1]。自我管理是指慢性病病人對(duì)疾病癥狀、疾病治療、自身生理和心理等變化的管理行為[2],是糖尿病管理的重要內(nèi)容。調(diào)查顯示,我國(guó)老年病人的自我管理水平仍不理想[3]。本研究應(yīng)用現(xiàn)象學(xué)研究法深入了解老年2型糖尿病病人的患病感受、經(jīng)歷以及自我管理的相關(guān)影響因素,為醫(yī)護(hù)人員幫助老年病人建立有效的自我管理行為提供新的視角和思路。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣方法,選取2021年3月—2021年8月在2所三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌病房治療的老年2型糖尿病病人為研究對(duì)象進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪(fǎng)談。納入標(biāo)準(zhǔn):1)參照2018版美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)《糖尿病診療指南》[4];2)年齡≥60歲,入院48h內(nèi);3)病程≥3個(gè)月,病情穩(wěn)定;4)知情同意,并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):1)伴有精神疾病的老年慢性病病人;2)有認(rèn)知障礙或意識(shí)障礙的病人;3)重度失語(yǔ)或嚴(yán)重智力、聽(tīng)力障礙及其他原因無(wú)法進(jìn)行言語(yǔ)交流者。實(shí)際樣本量以資料信息達(dá)到飽和,不再有新的主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法

通過(guò)回顧老年2型糖尿病病人自我管理相關(guān)文獻(xiàn),并根據(jù)研究目的初步制定半結(jié)構(gòu)訪(fǎng)談提綱,請(qǐng)2名糖尿病護(hù)理專(zhuān)家修改后確定最終訪(fǎng)談提綱。主要問(wèn)題包括:1)您了解糖尿病嗎?2)您平常如何獲得糖尿病相關(guān)信息?3)知道您有這個(gè)疾病,您身邊親人、朋友給您提供了什么幫助?4)您是如何進(jìn)行自我管理的?5)在自我管理的過(guò)程中您會(huì)遇到哪些問(wèn)題或困難?6)您是如何處理自我管理中遇到的問(wèn)題和困難的?7)您希望通過(guò)什么渠道來(lái)獲取糖尿病相關(guān)健康信息?8)您覺(jué)得醫(yī)務(wù)人員除了日常的治療還可給予哪些幫助?訪(fǎng)談前訪(fǎng)談?wù)呦虿∪苏f(shuō)明此次訪(fǎng)談的目的及意義,病人同意后,請(qǐng)其簽署知情同意書(shū),訪(fǎng)談全過(guò)程錄音,訪(fǎng)談時(shí)間為15～30 min。訪(fǎng)談前與病人確定訪(fǎng)談時(shí)間,訪(fǎng)談地點(diǎn)選擇在科室的示教室中,保證環(huán)境安靜,不受打擾。訪(fǎng)談過(guò)程中,對(duì)受訪(fǎng)者的有意義的話(huà)題內(nèi)容進(jìn)行深入補(bǔ)充提問(wèn),訪(fǎng)談?wù)咦屑?xì)傾聽(tīng),并記錄訪(fǎng)談對(duì)象的肢體語(yǔ)言及情緒。

1.3 資料分析方法

訪(fǎng)談結(jié)束48 h內(nèi)轉(zhuǎn)錄錄音資料并整理訪(fǎng)談筆記。資料管理與分析借助 NVivo 12.0軟件,采用 Colaizzi 的現(xiàn)象學(xué)7 步分析法進(jìn)行主題分析。1)認(rèn)真閱讀初始訪(fǎng)談材料;2)對(duì)與主題相關(guān)、有意義的語(yǔ)句進(jìn)行提煉;3)將重復(fù)出現(xiàn)的語(yǔ)句進(jìn)行編碼;4)將有共同特征的編碼進(jìn)行歸類(lèi),形成主題;5)將歸納出的主題與研究現(xiàn)象相聯(lián)系,并進(jìn)行詳細(xì)敘述;6)精煉敘述內(nèi)容,總結(jié)出本質(zhì)性的結(jié)構(gòu)框架;7)所得結(jié)果向被訪(fǎng)者求證,保證結(jié)果的準(zhǔn)確性[5]。

2 結(jié)果

2.1 受訪(fǎng)者一般資料

本研究最終納入13例病人,其中男5例,女8例;年齡60～80(67.69±6.67)歲。13例病人分別以代碼1～13表示。詳細(xì)資料見(jiàn)表1。

表1 訪(fǎng)談對(duì)象的一般資料

2.2 訪(fǎng)談結(jié)果

2.2.1 主題1:知識(shí)缺乏

2.2.1.1 亞主題1:自我管理概念模糊

許多老年糖尿病病人對(duì)于自我管理知識(shí)了解較少,自我管理依從性較低。病人1:“按時(shí)吃藥,注意點(diǎn)飲食,不知道這算不算了解?！辈∪?:“我對(duì)具體需要做啥不算了解?！辈∪?:“我就吃藥,還有就是(老伴幫忙回答)不要吃多了,唉(笑),不吃就饑(餓),吃了吧血糖就高,讓多吃菜,唉,農(nóng)村人能吃啥飯。”病人6:“醫(yī)生說(shuō)不要吃那么多甜的、少吃點(diǎn)飯。其他的沒(méi)有什么了。”病人8:“主要還是飲食吧,雖然運(yùn)動(dòng)也是其中一方面,我會(huì)覺(jué)得渾身無(wú)力,就不愿意去運(yùn)動(dòng)了。其他的就不太知道了?！辈∪?3:“怎么算了解呢?1天3次吃藥唄”。

2.2.1.2 亞主題2:延誤就醫(yī)

糖尿病病人一般情況下無(wú)明顯癥狀,老年病人由于缺乏復(fù)診知識(shí)和意識(shí),增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。病人1:“我們有的鄰居都是自己在家調(diào)整胰島素用量,覺(jué)得去醫(yī)院會(huì)耽誤事兒,等到血糖到了20～30 mmol/L的時(shí)候,他們就會(huì)害怕了,然后到醫(yī)院來(lái)?！辈∪?:“今天來(lái)住院,醫(yī)生說(shuō)這啦那啦的,我心里就想,哎呀,隨它吧,管它呢?？床缓镁筒豢此恕Ｎ襾?lái)的時(shí)候有勁兒,啥病都沒(méi)有,就腿有點(diǎn)腫,結(jié)果在醫(yī)院一檢查,這病那病,那就不看了。這次是因?yàn)槟_癢,用手抓,被我抓得發(fā)炎了我才過(guò)來(lái)的。”病人11:“我也沒(méi)有來(lái)看,就自己在家吃藥?，F(xiàn)在并發(fā)癥一出來(lái)我就趕緊過(guò)來(lái)看看”。

2.2.2 主題2:自我管理水平較低

2.2.2.1 亞主題1:飲食依從性不良

許多老年病人難以摒棄原有的飲食習(xí)慣。病人1:“ 我當(dāng)時(shí)是給家人做的元宵,結(jié)果做好之后他們不吃,我覺(jué)得扔了怪可惜的就自己吃了。我們這個(gè)年代的老人都是這樣,比較節(jié)省。”病人6:“吃飯的話(huà)餓了就吃些,不餓就不吃。水果也照常吃?！辈∪?:“回家之后我按醫(yī)生講的做,但有時(shí)候也控制得不是特別好,因?yàn)槔鲜乔鍦阉渤圆幌?以前如果做了自己比較喜歡吃的菜我也會(huì)多吃點(diǎn),比如我喜歡吃魚(yú),一次我自己能吃半條,多吃之后我就多吃點(diǎn)藥?！辈∪?0:“現(xiàn)在我還天天在家吃瓜、吃榴蓮,我最?lèi)?ài)吃榴蓮、菠蘿蜜。榴蓮我1次能吃1個(gè)。有一次我兒子單位發(fā)了一箱大芒果,家里沒(méi)人吃我就吃,我覺(jué)得扔了可惜,我就自己吃,后來(lái)我就把那一箱都吃完了?！辈∪?2:“ 吃飯不太能照顧到,愛(ài)喝酒。有酒癮,不喝不行,我覺(jué)得自己喝點(diǎn)酒血糖還能控制得好一些,不喝酒的話(huà),血糖控制得更差”。

2.2.2.2 亞主題2:血糖監(jiān)測(cè)不良

血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病病人自我管理的重要組成部分,但為有創(chuàng)操作,且需要一定的耗材,病人的血糖監(jiān)測(cè)依從性不高。病人8:“ 有時(shí)候1個(gè)月查1次,有時(shí)候2個(gè)月檢查1次?！?劎?病人9:“七八天測(cè)1次,盡管要求是兩三天測(cè)1次,我沒(méi)有測(cè)那么勤。有時(shí)候半個(gè)月我也不測(cè)1次。沒(méi)有把它當(dāng)一回事?！辈∪?0:“ 我很長(zhǎng)時(shí)間都沒(méi)測(cè)了,大概1個(gè)月前我測(cè)的血糖是13 mmol/L?！辈∪?1:“1個(gè)月也不測(cè)1次。我一般都去我們那邊的衛(wèi)生所去測(cè),測(cè)1次3塊錢(qián)。”病人12:“血糖穩(wěn)定的時(shí)候就隔幾天測(cè)1次,血糖不穩(wěn)定的時(shí)候會(huì)每天測(cè),但我每天只測(cè)空腹血糖,餐后血糖就不怎么測(cè)?！辈∪?3:“不定時(shí),有時(shí)候1個(gè)月2次或3次,有時(shí)候2個(gè)月也不測(cè)1次,我都沒(méi)有當(dāng)回事。我一般只測(cè)空腹的,咱農(nóng)村跟城市不一樣,咱們一吃過(guò)飯就趕緊去地里了,家里那么多地”。

2.2.2.3 亞主題3:用藥不規(guī)律

許多老年病人由于年齡的增長(zhǎng),記憶力下降,不能按時(shí)按量服藥,也有部分老年病人會(huì)根據(jù)自己的喜好自行停藥、減藥,用藥依從性不佳。病人6:“有時(shí)候一忙也會(huì)忘了吃藥。有時(shí)候轉(zhuǎn)一圈一想忘了吃藥,就趕緊補(bǔ)上?！辈∪?:“老是忘了吃藥,年齡大了,腦子還是不行。打胰島素能記住,就是吃藥老是忘。”病人10:“也不太按時(shí),主要家人不知道,我有時(shí)候去打牌、游玩的時(shí)候,就會(huì)忘了吃藥,我主要嫌吃藥麻煩,大夫說(shuō)您吃藥一天三頓能保證嗎?我不能保證。我就是這種性格大大咧咧的,不把事往心里擱?！辈∪?1:“藥也沒(méi)有好好吃了。我本身就不愛(ài)吃藥,我咽不下去,所以就有時(shí)吃,有時(shí)不吃”。

2.2.3 主題3:數(shù)字鴻溝問(wèn)題突出

老年病人由于文化程度不高,故自主獲取健康信息的能力較弱,對(duì)于網(wǎng)絡(luò)的使用也較為陌生,數(shù)字鴻溝問(wèn)題突出。病人7:“我用的是老年機(jī),不會(huì)上網(wǎng)。有時(shí)候醫(yī)院搞講座,近的話(huà)就會(huì)去聽(tīng)聽(tīng),遠(yuǎn)的話(huà)就不去了?！辈∪?:“我用的是老年手機(jī),不會(huì)像你們年輕人一樣手機(jī)去搜索信息,一般除了醫(yī)生給我說(shuō)一些注意事項(xiàng)外,我平常都是看電視來(lái)關(guān)注這方面的信息?！辈∪?:“網(wǎng)絡(luò)不會(huì)用,年齡大了,不太會(huì)用也就是這樣了,別的還能有什么渠道?”病人10:“我沒(méi)自己在手機(jī)上或者電視上看過(guò),不愛(ài)看這些東西,上網(wǎng)的話(huà)我也不想去學(xué),都這個(gè)年紀(jì)了沒(méi)必要學(xué),我也會(huì)照顧自己?！辈∪?2:“我用的老年手機(jī),智能手機(jī)不會(huì)用?！辈∪?3:“我只會(huì)用老年手機(jī),就會(huì)接打個(gè)電話(huà),上網(wǎng)啥的也不會(huì),要智能手機(jī)也沒(méi)用”。

2.2.4 主題4:個(gè)性化方案缺乏

由于缺乏針對(duì)性的管理方案,老年病人的自我管理依從性(尤其是飲食依從性)較低。病人2:“醫(yī)生說(shuō)不能吃甜的,也不能吃飽,還挺煩的,有時(shí)候我實(shí)在忍不住,還是會(huì)去吃一點(diǎn)兒甜的。”病人3:“說(shuō)是不要吃多了,唉(笑),不吃就饑(餓),吃了吧血糖就高,讓多吃菜,唉,農(nóng)村人能吃啥飯。”病人7:“就是吃飯的時(shí)候控制得不是那么嚴(yán),感覺(jué)飲食控制還是有些壓力的,醫(yī)生建議吃粗糧,但我吃粗糧吃得比較少,喜歡吃細(xì)糧,因?yàn)槲沂悄戏饺?吃米飯會(huì)多一些。”病人11:“醫(yī)生讓吃雜糧饅頭,但是我不愛(ài)吃雜糧,咽不下去,所以我還是吃細(xì)面饅頭。其實(shí)我以前都沒(méi)有聽(tīng)大夫的囑咐,因?yàn)轲z頭吃一半兒,根本吃不飽,所以我還是該吃吃,不然會(huì)餓得心慌,也不好受,還要干活。前一段時(shí)間我還買(mǎi)了一箱雪糕,一天能吃三四個(gè)。”病人12:“吃飯不太好,平常以面食為主,你說(shuō)農(nóng)村人不吃面食還能吃啥,平常也愛(ài)吃肉”。

2.2.5 主題5:社會(huì)支持缺乏

2.2.5.1 亞主題1:缺乏關(guān)懷

由于現(xiàn)在生活節(jié)奏的加快,鄰里間的交流相對(duì)較少,也有部分老年人為空巢老人、喪偶老人,此類(lèi)老年2型糖尿病病人在生活中得到的關(guān)懷與支持較少。病人8:“能指望他們(家人、朋友)做什么呢?大家都這么忙,他們也沒(méi)有時(shí)間去關(guān)注自己?！辈∪?1:“我愛(ài)人幾年前去世了,我有一個(gè)女兒也已經(jīng)結(jié)婚了,所以我家里就我一個(gè)人?！辈∪?3:“誰(shuí)也不管誰(shuí),我跟兒子也不住在一個(gè)院,街坊鄰居誰(shuí)會(huì)管這個(gè)事,我們一般也不怎么聊天,就干活的時(shí)候會(huì)碰到,說(shuō)兩句話(huà)”。

2.2.5.2 亞主題2:社區(qū)服務(wù)信任度低

雖然我國(guó)的社區(qū)醫(yī)療發(fā)展已有多年,但由于發(fā)展水平有限,宣傳不到位,服務(wù)質(zhì)量不高等原因,居民對(duì)于社區(qū)管理的信任度不高。病人1:“社區(qū)也有組織體檢,但我都不去,因?yàn)闄z查的項(xiàng)目太少了,就那兩樣(測(cè)血壓、測(cè)血糖),我自己在家也都可以測(cè)了?！辈∪?9:“咱們這社區(qū)醫(yī)院水平還是不行,社區(qū)醫(yī)院事太多,就那么幾個(gè)人,他們顧不過(guò)來(lái),他們的水平也不行,我還是喜歡到正規(guī)的醫(yī)院治療?！辈∪?0:“有時(shí)候社區(qū)也會(huì)組織測(cè)血糖、測(cè)血壓之類(lèi)的活動(dòng),但我很少去,家里都有這些儀器,去那邊(社區(qū)醫(yī)院)怪麻煩的,也沒(méi)啥用”。

2.2.5.3 亞主題3:缺乏長(zhǎng)期健康支持

長(zhǎng)期疾病管理得不到顯現(xiàn)的效果反饋,使病人對(duì)自我管理產(chǎn)生疲憊情緒,病人1:“沒(méi)啥壓力,因?yàn)闀r(shí)間長(zhǎng)也疲了,知道糖尿病只要稍微注意點(diǎn)兒,多活動(dòng),就沒(méi)什么大問(wèn)題?！辈∪?:“我這都得了這么多年了,不像剛得病,這么多年也都疲了,吃藥就行,習(xí)慣了,飯碗一推就先去吃藥(哈哈)”。病人7:“北京那邊講座就比較頻繁,講的內(nèi)容比較好,貼合實(shí)際,還會(huì)發(fā)一些小的紀(jì)念品,離家里那邊也比較近,我就經(jīng)常去聽(tīng),知識(shí)提升得就很快,這邊(開(kāi)封)講座就不那么頻繁,也很分散,去的就少一些。不過(guò)現(xiàn)在積極性也沒(méi)那么高了,疲了,也就是5駕馬車(chē),其實(shí)那些知識(shí)都基本上有點(diǎn)類(lèi)似?！辈∪?:“我來(lái)醫(yī)院的次數(shù)也很少,對(duì)他們的治療也都很滿(mǎn)意,在家就自己吃藥,很少跟他們交流?！辈∪?1:“我就住院的時(shí)候跟醫(yī)生接觸,其他的時(shí)候沒(méi)有得到過(guò)幫助”。

3 討論

3.1 建立中醫(yī)健康管理信念,提升老年自我管理水平

本次訪(fǎng)談中發(fā)現(xiàn),老年2型糖尿病病人常難以正確應(yīng)對(duì)糖尿病,自我管理(尤其是血糖監(jiān)測(cè)、飲食管理)依從性較差,糖尿病知識(shí)及技能缺乏,血糖控制不理想。盡管我國(guó)早就重視對(duì)糖尿病知識(shí)的普及,但知識(shí)缺乏仍是老年2型糖尿病病人面臨的嚴(yán)重問(wèn)題,糖尿病健康教育效果不甚理想。原因可能為:1)我國(guó)糖尿病病人較多,醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏,基層人員知識(shí)技能不足,不能滿(mǎn)足病人的健康需求;2)健康教育內(nèi)容與生活脫節(jié),實(shí)施難度較大,病人的依從性不高;3)老年病人認(rèn)知能力、理解力相對(duì)較弱,缺乏必要的疾病知識(shí)獲取能力,對(duì)于復(fù)雜的、陌生的管理方案接受度較低[6]?！爸判小崩碚撜J(rèn)為,獲取知識(shí)及相關(guān)信息是建立正確信念、形成積極態(tài)度的前提,而正確信念和積極的態(tài)度則是改變行為的動(dòng)力[7]。鄧韻怡[8]研究指出,中醫(yī)的辨證施膳、傳統(tǒng)保健運(yùn)動(dòng)及五音情志調(diào)養(yǎng)等干預(yù)方法與糖尿病健康管理要求契合度較高,中醫(yī)在老年人心中具有較高的認(rèn)同感,中醫(yī)健康管理可有效提高糖尿病病人自我管理知識(shí)和中醫(yī)知識(shí)水平,改善糖尿病自我管理態(tài)度,減輕糖尿病心理情緒負(fù)擔(dān)。2016年《健康中國(guó)“2030”規(guī)劃綱要》[9]發(fā)布,明確提出要大力發(fā)展中醫(yī)“治未病”服務(wù),確立了以“健康為中心”的醫(yī)療衛(wèi)生體系的戰(zhàn)略方針。2017年,“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)藥”被納入中醫(yī)健康管理發(fā)展規(guī)劃[10],目前正處于探索和完善階段。研究表明,相較于常規(guī)健康護(hù)理,中醫(yī)健康護(hù)理對(duì)老年病人的健康管理效果更佳[11]。國(guó)家基層糖尿病防治管理指南(2022年)[12]已將中醫(yī)干預(yù)納入健康管理之列,建議從體質(zhì)辨識(shí)、食療藥膳、傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)(八段錦、易筋經(jīng)、心身樁等)及調(diào)暢情志(太極拳、五音療法等)5個(gè)方面對(duì)病人進(jìn)行干預(yù)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)糖尿病健康管理宣傳,加大中醫(yī)健康干預(yù)的投入,為老年病人輸送中醫(yī)健康管理理念,進(jìn)而提高老年2型糖尿病病人自我管理水平。

3.2 縮小數(shù)字鴻溝,提升老年病人數(shù)字素養(yǎng)

數(shù)字鴻溝是阻礙老年病人知識(shí)獲取的一大障礙。隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)的迅猛發(fā)展和深度應(yīng)用,智能技術(shù)為人們生活的各個(gè)方面帶來(lái)了巨大的便利,也被越來(lái)越多地應(yīng)用于醫(yī)療行業(yè)當(dāng)中,如健康知識(shí)傳播、基于智能手機(jī)APP的管理方案干預(yù)以及醫(yī)療智能云系統(tǒng)的建立。中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)信息中心(CNNIC)第46次報(bào)告數(shù)據(jù)顯示,60歲以上的老年人智能設(shè)備的接觸與使用人數(shù)僅占全體網(wǎng)民的10%[13],數(shù)字鴻溝嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。質(zhì)性訪(fǎng)談發(fā)現(xiàn),老年2型糖尿病病人利用手機(jī)獲取疾病相關(guān)知識(shí)的能力較差,糖尿病知識(shí)獲取途徑仍以臨床醫(yī)務(wù)人員健康教育為主,長(zhǎng)期教育效果較差。研究表明,提高老年病人的數(shù)字素養(yǎng)可增加老年病人知識(shí)獲取渠道,有效提高知識(shí)水平和生活質(zhì)量[14]。目前,我國(guó)老年人數(shù)字鴻溝問(wèn)題嚴(yán)重,主要通過(guò)政策制定、企業(yè)適老化產(chǎn)品市場(chǎng)投入、社區(qū)教育支持和以子女?dāng)?shù)字反哺為代表的家庭支持4個(gè)方面進(jìn)行干預(yù)[15-17]。建議醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)社區(qū)老年人數(shù)字教育幫助,同時(shí)把數(shù)字教育納入對(duì)老年糖尿病病人的健康教育之中,提高其利用互聯(lián)網(wǎng)設(shè)備輔助健康管理的應(yīng)用技能,同時(shí)也要對(duì)老年病人子女進(jìn)行相關(guān)教育,加強(qiáng)病人子女對(duì)老年病人的數(shù)字反哺意識(shí),幫助老年病人提高數(shù)字素養(yǎng),最終提高其自我管理水平。

3.3 加強(qiáng)老年病人個(gè)性化健康管理

訪(fǎng)談結(jié)果顯示,老年病人病情差異大,共病種類(lèi)多,其家庭背景、經(jīng)濟(jì)收入、生活習(xí)慣也各不相同,傳統(tǒng)的綜合健康教育不能滿(mǎn)足病人對(duì)健康管理需求?！案杏X(jué)自己沒(méi)有達(dá)到要求”的挫敗感會(huì)打擊病人自我管理的積極性,加重病人的心理負(fù)擔(dān)。個(gè)性化管理方案不僅可以提高病人的自我管理依從性,有效控制血糖水平,而且更加注重病人的主觀(guān)感受,減輕病人不良情緒[18]。由于我國(guó)人口多,醫(yī)療發(fā)展區(qū)域差異大、相關(guān)人才不足等原因,出現(xiàn)大醫(yī)院看病難,基層醫(yī)院沒(méi)人去的局面。經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐,目前我國(guó)以建立分級(jí)診療模式、實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展路線(xiàn)[19]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容涵蓋定期為病人進(jìn)行檢查,建立健康檔案、心理咨詢(xún)、健康教育、個(gè)性化的管理方案制定(飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖監(jiān)測(cè)等)以及定期隨訪(fǎng)等。研究表明,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可有效提高糖尿病病人對(duì)疾病知識(shí)的知曉率,有效控制病人血糖水平,減少并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素[20]。由于互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展,目前的宣傳方式以數(shù)字化形式為主,弱化了張貼橫幅、知識(shí)講座等傳統(tǒng)宣傳模式,老年病人的數(shù)字鴻溝問(wèn)題突出,對(duì)于新政策的了解渠道有限,甚至從未聽(tīng)說(shuō)過(guò)。另外,老年人思維較為僵化,對(duì)新興事物的理解力、接受度較差,對(duì)新的政策缺乏足夠的認(rèn)知和信任,無(wú)法充分利用有利的醫(yī)療資源。目前,老年病人對(duì)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率、接受度較低,建議基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)懸掛橫幅、舉辦知識(shí)講座等適合老年病人的方式加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳,使老年病人對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有較為全面、正確的認(rèn)知,提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)簽約率和利用率。隨著互聯(lián)網(wǎng)科技的發(fā)展,以大數(shù)據(jù)應(yīng)用和人工智能為手段的智慧醫(yī)療被越來(lái)越多地應(yīng)用到糖尿病健康管理中[21],為病人的個(gè)性化管理提供有效途徑。智慧管理主要方法為病人端的傳感器設(shè)備,如手機(jī)APP、智能手表、可穿戴傳感器貼片等可監(jiān)測(cè)病人的基本生命體征和血糖水平,并通過(guò)服務(wù)器將監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋給醫(yī)生,實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù),為病人提供具有針對(duì)性的管理方案[22]。目前,我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療行業(yè)中的監(jiān)管制度不完善,人工智能技術(shù)不成熟、經(jīng)濟(jì)成本高以及病人信息保護(hù)不安全等問(wèn)題,人工智能在糖尿病健康管理中的應(yīng)用需進(jìn)一步探索。

3.4 基于同伴教育,提高老年病人社會(huì)支持水平

訪(fǎng)談結(jié)果顯示,老年2型糖尿病病人對(duì)于社會(huì)支持持消極態(tài)度。老年病人經(jīng)濟(jì)來(lái)源有限,身體素質(zhì)較差,活動(dòng)受到一定限制,與社會(huì)的交往減少,易產(chǎn)生孤獨(dú)、焦慮等不良情緒。研究表明,良好的社會(huì)支持可有效緩解老年病人的不良情緒,增加其對(duì)疾病的管理信心,提高病人血糖控制水平[23-24]。訪(fǎng)談中發(fā)現(xiàn),家人是老年病人社會(huì)支持的主要提供者,許多老年病人不愿意和家人過(guò)多交流疾病相關(guān)問(wèn)題,除了怕給他們?cè)鎏聿槐匾呢?fù)擔(dān)外,他們也認(rèn)為家人沒(méi)有此類(lèi)疾病,無(wú)法理解自己的感受,甚至有時(shí)將家人的關(guān)懷視為一種控制、嘮叨,不愿接受家人的關(guān)懷。同伴支持[25]指由對(duì)疾病控制較好、有疾病管理經(jīng)驗(yàn)的同伴組長(zhǎng)對(duì)年齡、愛(ài)好、社會(huì)等多方面相近,有相同疾病經(jīng)歷的組員進(jìn)行治療經(jīng)驗(yàn)分享,并被證明是一種有效的社會(huì)支持形式。研究表明,同伴教育不僅能夠促進(jìn)糖尿病病人間的信息交流和情感支持,還可促進(jìn)病人自我管理計(jì)劃的有效落實(shí),提高病人的管理技能和自我效能[26]。醫(yī)護(hù)人員可為糖尿病病人提供交流平臺(tái),建立有效的同伴支持小組模式,讓糖尿病病人能夠彼此進(jìn)行信息交流及情感支持?；ヂ?lián)網(wǎng)信息的發(fā)展,為社會(huì)支持提供多種途徑。相關(guān)研究表明,建立糖尿病信息交流微信群、糖尿病手機(jī)管理軟件等互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái),可突破空間、時(shí)間限制,以較為靈活和低成本的方式為病人提供良好的支持模式,增強(qiáng)病人的歸屬感,提高病人自我管理依從性[27]。

3.5 加大家庭醫(yī)生政策宣傳,提高老年病人對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的信任

質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn),市區(qū)老年2型糖尿病病人對(duì)社區(qū)疾病管理信任度不高,部分市區(qū)老年病人表示很少接受社區(qū)醫(yī)院提供的健康支持,同時(shí)表示對(duì)社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平不信任,認(rèn)為其水平不及大醫(yī)院,故也不愿參加社區(qū)醫(yī)院舉辦的相關(guān)活動(dòng)。有些農(nóng)村老年病人甚至沒(méi)有社區(qū)糖尿病管理的概念,他們僅在身體不適時(shí)去醫(yī)院就診。2015年,我國(guó)將糖尿病作為國(guó)家分級(jí)診療首批試點(diǎn)疾病,依托家庭醫(yī)生簽約制度推動(dòng)糖尿病病人的基層首診、基本診療和防治管理[28-29]?！督】抵袊?guó)行動(dòng)2019—2030年》[30]把健康知識(shí)普及行動(dòng)列為15項(xiàng)專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)中的首要目標(biāo),詳細(xì)說(shuō)明了健康教育工作的內(nèi)容、目標(biāo)、責(zé)任與考核體系。2020年,我國(guó)明確建立國(guó)家健康教育制度,并以立法形式推出[31],顯示國(guó)家對(duì)健康教育工作的重視。社區(qū)健康教育項(xiàng)目往往需要多組織、多部門(mén)共同努力,形成強(qiáng)大組織合力才可能取得預(yù)期效果。目前,我國(guó)糖尿病健康管理在社區(qū)糖尿病防治中流于形式,糖尿病防治措施得不到根本落實(shí)的情況較為嚴(yán)重。原因可能為:1)我國(guó)多數(shù)居民(尤其是老年人)依然存在較重的“重治療輕預(yù)防”觀(guān)念,加上基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力較弱,共同導(dǎo)致了居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任。2)由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生任務(wù)重、薪資低、社會(huì)地位不高等原因,導(dǎo)致其難以吸引相關(guān)人才、基層醫(yī)務(wù)人員的政策執(zhí)行不積極的狀況。3)基層衛(wèi)生服務(wù)信息化程度低,醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的衛(wèi)生信息難以實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通,限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率和質(zhì)量,阻礙雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)現(xiàn)?；诖颂岢鲆韵陆ㄗh:1)加大家庭醫(yī)生政策宣傳力度,豐富宣傳內(nèi)容,擴(kuò)大宣傳渠道,糾正居民對(duì)于疾病的防治理念;2)完善相關(guān)政策及配套制度和法律保障,提高目標(biāo)的可行性;3)增加基層醫(yī)療糖尿病防治工作的資金支持,促進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè);4)提高家庭醫(yī)生的薪資水平、職業(yè)吸引力,完善家庭醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制。最新版《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南(2022)》[12]已將建立并完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的糖尿病管理獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制、評(píng)價(jià)機(jī)制納入指南,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)政策落實(shí),以提高基層醫(yī)務(wù)人員的糖尿病管理積極性和管理質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)質(zhì)性訪(fǎng)談深入了解了老年2型糖尿病病人在自我管理中所遇到的問(wèn)題,針對(duì)以上問(wèn)題提出以下建議:1)通過(guò)中醫(yī)理念的推廣,提高老年病人的疾病管理信念,增加其自我管理行為依從性;2)通過(guò)加強(qiáng)社區(qū)教育服務(wù)以及子女反哺的家庭支持,提高老年病人的數(shù)字素養(yǎng),為其提高自我管理水平夯實(shí)基礎(chǔ);3)通過(guò)推廣同伴教育模式,增加老年病人社會(huì)支持;4)完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病管理的配套制度和法律保障,加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳工作,提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量以及老年病人對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率和認(rèn)知水平,增加病人對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)接受度。