慢性腎衰竭透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞現(xiàn)狀

羅媚峰 李冬梅

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院(佛山市順德區(qū)樂從醫(yī)院) 528315

血液透析是治療慢性腎衰竭患者一種替代療法，血管通路良好是充分透析的重要保證，在維持患者生命方面至關(guān)重要〔1〕。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是主要的血管通路，其特點(diǎn)是方便安全，使用時(shí)間長，患者并發(fā)癥少，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞是導(dǎo)致靜脈內(nèi)瘺失敗的主要原因〔2〕。研究指出，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞一旦形成，會(huì)影響內(nèi)瘺血流量，透析質(zhì)量降低，對于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞嚴(yán)重的患者，透析很難順利進(jìn)行，通常會(huì)加重慢性腎衰竭患者心理以及家庭經(jīng)濟(jì)壓力，從而喪失血管通路功能〔3-4〕。本文采用橫斷面研究方法，分析慢性腎衰竭透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的危險(xiǎn)因素，為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞早期預(yù)防、診斷、治療提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年12月至2020年12月期間廣州醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院就診的慢性腎衰竭透析患者317例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均進(jìn)行透析治療；②均符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的《慢性腎衰竭診療指南》〔5〕中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)瘺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：內(nèi)瘺血管狹窄，瘺口、管腔中血栓形成，聽診伴有雜音減弱、消失，或高調(diào)雜音，觸診不觸及血管震顫，發(fā)生內(nèi)瘺搏動(dòng)，透析血泵流量<200 ml/min。所有患者均能獨(dú)立完成此次所設(shè)計(jì)的一般資料問卷。本文研究患者及其家屬均知情，簽署知情通知書，經(jīng)過該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)腦血管意外患者；②心力衰竭患者；③合并感染患者；④動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有假性動(dòng)脈瘤患者；⑤近3個(gè)月服用抗凝藥物治療患者?；颊吣?87例，女130例，年齡30～75歲；其中包括動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞90例，男50例，女40例，平均年齡(49.88±18.75)歲，平均透析時(shí)間(20.50±5.35)個(gè)月；無動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞227例，男133例，女94例，平均年齡(49.15±18.25)歲，平均透析時(shí)間(21.05±5.10)個(gè)月。兩組患者靜脈內(nèi)瘺栓塞、無動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞患者性別比例、平均年齡、平均透析時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1調(diào)查方法 采用橫斷面調(diào)查方式研究對象一般資料問卷調(diào)查，血壓測量、樣本采集、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測。超聲稀釋技術(shù)測量內(nèi)瘺血流量、心輸出量、再循環(huán)率，計(jì)算公式：再循環(huán)率=(AUC·k)(Qb/Vinj)，AUC指電壓時(shí)間曲線下面積，k常數(shù)，Qb透析器泵速度，Vinj注射生理鹽水體積。內(nèi)瘺流量=Qb(Sυ/Sa-1)，Sυ靜脈感應(yīng)器曲線下面積，Sa動(dòng)脈感應(yīng)器曲線下面積。心輸出量，通過Fiow-QC軟件，Stewart-Hamilton法計(jì)算得出。再循環(huán)率>5%表示異常，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流量<500 ml/min表現(xiàn)異常，心輸出量4.0～8.0 L/min為正常范圍，低心輸出量以心輸出量≤4.0 L/min表示異?！?〕。

1.2.2問卷設(shè)計(jì) 此次設(shè)計(jì)的一般資料問卷調(diào)查，包括年齡、內(nèi)瘺使用時(shí)間、內(nèi)瘺流量、性別、透析次數(shù)、心輸出量、糖尿病史、心腦血管疾病、再循環(huán)率、左卡尼汀等內(nèi)容。

1.2.3質(zhì)量控制 為減少實(shí)驗(yàn)誤差，選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)調(diào)查人員進(jìn)行問卷和審核，與研究對象面對面進(jìn)行，用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查員向研究對象講解問卷內(nèi)容，調(diào)查對象填寫完成后，當(dāng)場收回問卷。

1.2.4實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測 所有受試者采集清晨空腹靜脈血5～10 ml，注入無抗凝劑真空采血管。經(jīng)離心分離血清后置于-70 ℃ DW-86L386型超低溫冰箱保存，24～48 h采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測，檢測指標(biāo)包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、血紅蛋白、血小板、白蛋白、鈣磷乘積。測量研究對象收縮壓、舒張壓。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 慢性腎衰竭透析患者發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的危險(xiǎn)因素分析

317例慢性腎衰竭透析患者，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞90例，發(fā)生率28.39%。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓與患者年齡、內(nèi)漏使用時(shí)間、內(nèi)瘺流量、心腦血管疾病無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。慢性腎衰竭透析患者發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞與性別、透析次數(shù)、心輸出量、糖尿病史、再循環(huán)率、左卡尼汀藥物有關(guān)，女性、透析次數(shù)>8次、心輸出量≤4.0 L/min、有糖尿病史、再循環(huán)率>5%、未使用左卡尼汀患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞與無動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞與無動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞患者血紅蛋白、TC、HDL水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞患者收縮壓、舒張壓、血小板、白蛋白、TG、LDL、鈣磷乘積水平高于無動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞與無動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞形成影響因素的Logistics回歸分析

性別、透析次數(shù)、心輸出量、糖尿病史、再循環(huán)率、左卡尼汀、收縮壓、舒張壓、血小板、白蛋白、TG、LDL、鈣磷乘積是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞形成的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞形成影響因素的Logistics回歸分析

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在血液透析患者血管通路建立中應(yīng)用較為廣泛，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見的并發(fā)癥，會(huì)造成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能喪失，對患者透析質(zhì)量及生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響〔8〕。研究顯示，明確動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞發(fā)生原因，能有效地保護(hù)內(nèi)瘺，延長患者內(nèi)瘺使用壽命，減少治療費(fèi)用，提高患者生存質(zhì)量〔9〕。

本文橫斷面分析317例慢性腎衰竭透析患者，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞發(fā)生率占28.39%。本文研究中女性動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞率明顯高于男性，可能是因?yàn)榕造o脈管腔直徑相對較細(xì)，容易發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞，目前臨床研究動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞與性別相關(guān)研究較少。透析次數(shù)>8次發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞較高，透析次數(shù)越多會(huì)影響內(nèi)瘺的使用壽命，增加栓塞風(fēng)險(xiǎn)。本文研究采用超聲稀釋法檢測慢性腎衰竭透析患者心輸出量、再循環(huán)率，患者心輸出量低，再循環(huán)率高，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞率較高。與Doniselli等〔10〕研究結(jié)果一致。提示，心輸出量≤4.0 L/min，再循環(huán)率≤5%對動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞有一定的預(yù)測價(jià)值。分析原因：心臟功能異常，會(huì)導(dǎo)致心輸出量低，引起動(dòng)靜脈內(nèi)瘺供血不足，透析過程中需要穿刺針反復(fù)抽吸血管壁，造成血管內(nèi)壁損傷，刺激內(nèi)皮細(xì)胞，凝血機(jī)制也隨之被激活，管壁表面附著凝集小血栓，最終導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成，管腔閉塞，血流速度減緩，內(nèi)瘺栓塞形成〔11-12〕。再循環(huán)率升高反映了內(nèi)瘺流出道狹窄，內(nèi)瘺口動(dòng)脈供血不足，透析充分性降低，內(nèi)瘺閉塞形成〔13〕。因此，定期檢測內(nèi)瘺功能指標(biāo)，能提早發(fā)現(xiàn)異常，進(jìn)行干預(yù)，延長內(nèi)瘺使用時(shí)間。

研究指出，糖尿病腎病、尿毒癥合并糖尿病患者發(fā)生靜脈內(nèi)瘺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較高〔14〕。本文中有糖尿病史患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞率高于無糖尿病史患者，分析原因：高糖、糖基化產(chǎn)物干預(yù)導(dǎo)致機(jī)體中部分活性生物分泌紊亂，黏附分子、促炎細(xì)胞因子分泌增加，血管內(nèi)膜被損傷，管腔內(nèi)容物質(zhì)在管壁表面沉積，產(chǎn)生粥樣斑塊，管壁厚度增加，隨著患者病程延長，動(dòng)脈硬化程度增加，導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞發(fā)生〔15-16〕。左卡尼汀屬于一種氨基酸衍生物，在體內(nèi)廣泛存在，參與脂肪代謝，維持三羧酸循環(huán)正常運(yùn)行，為細(xì)胞生成機(jī)體生理活動(dòng)提供能量〔17〕。本文數(shù)據(jù)顯示，使用左卡尼汀患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞率較低，主要是因?yàn)樽罂嵬?dòng)靜脈內(nèi)瘺具有一定的保護(hù)能力，通過抗氧化作用，改善氧化應(yīng)激狀態(tài)，對內(nèi)皮細(xì)胞功能有保護(hù)作用，抑制血管粥樣硬化發(fā)生〔18〕。因此，慢性腎衰竭患者在透析過程中規(guī)律使用左卡尼汀，能有效地延長內(nèi)瘺使用時(shí)間。

血壓偏低會(huì)導(dǎo)致血液流經(jīng)內(nèi)瘺口時(shí)血流速度減緩，形成血栓，過度脫水會(huì)加重低血容量，增加血液黏稠度，導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞發(fā)生〔19〕。本文研究中，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞患者收縮壓、舒張壓較高，因此對于伴有高血壓患者，要控制血壓，避免透析過程中出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞患者血小板、白蛋白水平顯著較高，是因?yàn)楦吣隣顟B(tài)下導(dǎo)致人造血管血栓形成的主要原因，因此在患者進(jìn)行透析過程中給予抗凝藥物給予預(yù)防〔20〕。本文顯示，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞患者TG、LDL、鈣磷乘積水平升高，證實(shí)TG、LDL、鈣磷乘積是導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因：高血流速度會(huì)引起血管內(nèi)膜慢性損傷，導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常，高水平LDL會(huì)導(dǎo)致脂質(zhì)在血管壁表面沉積，機(jī)體鈣磷代謝異常會(huì)導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性鈣化發(fā)生，最終導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞發(fā)生〔21〕。

綜上所述，性別、透析次數(shù)、心輸出量、糖尿病史、再循環(huán)率、左卡尼汀、收縮壓、舒張壓、血小板、白蛋白、TG、LDL、鈣磷乘積是慢性腎衰竭透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的危險(xiǎn)因素，為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞早期預(yù)防、診斷、治療提供理論依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突