多功能半臥位裝置聯(lián)合導(dǎo)管漂移原理在機(jī)械通氣患者中置入PICC的應(yīng)用

孫鳳鳳 李東亮 康秀文

連云港市第一人民醫(yī)院PICC門(mén)診 222002

機(jī)械通氣作為ICU常用的救治手段，在ICU患者中使用率高〔1〕，機(jī)械通氣患者因治療時(shí)間延長(zhǎng)，往往需要中長(zhǎng)期導(dǎo)管來(lái)滿足長(zhǎng)期靜脈輸液、腸外營(yíng)養(yǎng)支持等治療需要。當(dāng)前，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)已廣泛應(yīng)用于臨床〔2〕。頸內(nèi)靜脈異位是PICC置管常見(jiàn)的導(dǎo)管異位〔3〕，研究表明，導(dǎo)管異位發(fā)生率高達(dá)34.2%〔4〕。PICC置管時(shí)通常取平臥位，需要配合轉(zhuǎn)頭低下頜法、指壓法等壓住頸內(nèi)靜脈的方法來(lái)預(yù)防PICC導(dǎo)管異位〔5〕，機(jī)械通氣患者留置氣管插管或氣管切開(kāi)管并應(yīng)用固定帶，且患者病情重，配合度低，同時(shí)，機(jī)械通氣導(dǎo)致患者胸腔壓力增大，增加了導(dǎo)管異位的風(fēng)險(xiǎn)，傳統(tǒng)的置管方法對(duì)機(jī)械通氣患者不利。研究表明，半臥位置管可以有效降低導(dǎo)管異位〔6〕，且機(jī)械通氣指南和Meta分析認(rèn)為應(yīng)持續(xù)抬高床頭30°～45°〔7〕，可以有效預(yù)防誤吸和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)。機(jī)械通氣患者半臥位置管，易出現(xiàn)患者不易耐受，消毒手臂易污染、穿刺點(diǎn)暴露不充分等問(wèn)題，因此，本研究采用多功能半臥位PICC置管輔助裝置聯(lián)合導(dǎo)管飄移原理，對(duì)比傳統(tǒng)的PICC置管方法在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果。

1 多功能半臥位裝置的設(shè)計(jì)

自行設(shè)計(jì)多功能半臥位裝置用來(lái)輔助置入PICC導(dǎo)管，該裝置主要利用兩根螺桿將一塊支撐板固定在床基上，在支撐板前部?jī)蓚?cè)利用蝴蝶鉸鏈向背側(cè)打開(kāi)輔助延寬板，可加寬臺(tái)面寬度，便于置管者操作時(shí)放置手臂，在支撐板前部設(shè)有把手和兩個(gè)硬幣大小的圓孔，置管時(shí)患者可握住把手，如有昏迷或者躁動(dòng)等不能配合者可將手腕部約束通過(guò)圓孔固定在支撐板上，在操作過(guò)程可以通過(guò)左右微旋轉(zhuǎn)支撐板角度，充分暴露穿刺部位。此發(fā)明已獲國(guó)家專(zhuān)利，專(zhuān)利號(hào)為：201620485796.9。見(jiàn)圖1。

注：1：病床；2：支撐板；3：輔助延寬板；4：蝴蝶鉸鏈；5：把手；6：螺桿

2 臨床應(yīng)用

2.1 研究對(duì)象

選取2019年1～12月連云港市第一人民醫(yī)院ICU使用機(jī)械通氣后置入PICC導(dǎo)管的70例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②氣管插管或氣管切開(kāi)使用機(jī)械通氣的患者；③預(yù)計(jì)輸液治療>1 w；④符合PICC置管適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷或手術(shù)、腫瘤壓迫致導(dǎo)管行經(jīng)靜脈的解剖異常。本研究通過(guò)了醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有患者均簽署知情同意書(shū)。導(dǎo)管選用的均是同一公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管(導(dǎo)管型號(hào)4 Fr，長(zhǎng)度60 cm，內(nèi)徑0.85 mm)；由具有PICC置管資質(zhì)的專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行評(píng)估及置管。將機(jī)械通氣患者按照PICC置管的先后順序進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各35例。實(shí)驗(yàn)組男25例，女10例；年齡43～87歲，平均(64.46±11.10)歲；呼吸衰竭患者15例，腦出血患者8例，多臟器衰竭患者7例，肺部感染患者4例，藥物中毒患者1例。對(duì)照組男22例，女13例；年齡41～81歲，平均(67.09±9.44)歲；呼吸衰竭患者11例，心力衰竭患者3例，腦出血患者11例，多臟器衰竭患者5例，多發(fā)傷患者3例，肺部感染患者2例。兩組在年齡、性別等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 研究方法

2.2.1實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組使用多功能半臥位裝置聯(lián)合導(dǎo)管漂移原理完成機(jī)械患者PICC置管。置管前無(wú)需搖平床頭，直接將多功能半臥位裝置安裝在預(yù)置管手臂的同側(cè)床基上，向背側(cè)打開(kāi)輔助延寬板，將預(yù)置管的手臂放置在支撐板上，使用全數(shù)字彩色超聲血管診斷儀Site～Rite*80進(jìn)行穿刺部位及血管的評(píng)估并測(cè)量預(yù)置入導(dǎo)管長(zhǎng)度，助手配合將患者手臂向患者身體前外側(cè)60°舉起，進(jìn)行手臂消毒后鋪單，手臂放置在支撐板上，手心向上。根據(jù)患者配合程度，選擇握住支撐板上的把手或?qū)⑹滞蟛考s束并系在圓孔中，做好其他術(shù)前準(zhǔn)備。穿刺前根據(jù)貴要靜脈的位置可以左右微調(diào)整支撐板角度，充分暴露穿刺血管，按照PICC操作程序進(jìn)行置管〔8〕，當(dāng)導(dǎo)管送至20 cm時(shí)外拔導(dǎo)絲5 cm，導(dǎo)管頭端無(wú)導(dǎo)絲支撐，在血管內(nèi)成漂浮狀態(tài)，利用重力增加導(dǎo)管向下運(yùn)動(dòng)，緩慢送管至預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度，利用超聲探頭查看有無(wú)異位至頸內(nèi)靜脈，如異位至頸內(nèi)靜脈同法再次送管，直至確認(rèn)導(dǎo)管無(wú)異位后修剪導(dǎo)管并妥善固定，置管后行胸部X線檢查確定導(dǎo)管尖端臨近上腔靜脈與右心房的連接處為最佳〔9〕。

2.2.2對(duì)照組 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的平臥位，穿刺肢體外展90°方法進(jìn)行PICC置管。置管前搖平床頭，使用全數(shù)字彩色超聲血管診斷儀Site～Rite*80進(jìn)行穿刺部位及血管的評(píng)估并測(cè)量預(yù)置入導(dǎo)管長(zhǎng)度，助手配合將患者手臂抬離床面30°，進(jìn)行手臂消毒后鋪單，并做好其他術(shù)前準(zhǔn)備。按照PICC操作程序進(jìn)行置管，當(dāng)導(dǎo)管送入約 25～30 cm時(shí)，預(yù)計(jì)達(dá)鎖骨下靜脈中段前助手站于操作者對(duì)側(cè)，左手食指和拇指以人字法打開(kāi)，在穿刺靜脈同側(cè)鎖骨上窩內(nèi)1/2同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上方，將食指按鎖骨走行放置，用力按至最底部，阻斷頸部靜脈，預(yù)計(jì)導(dǎo)管已通過(guò)鎖骨下靜脈入頭臂靜脈即停止按壓〔10〕。利用超聲探頭查看有無(wú)異位至頸內(nèi)靜脈，如異位至頸內(nèi)靜脈同法再次送管，直至確認(rèn)導(dǎo)管無(wú)異位后修剪導(dǎo)管并妥善固定，置管后，搖高床頭至30°，行胸部X線檢查確定導(dǎo)管尖端臨近上腔靜脈與右心房的連接處為最佳〔9〕。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1一次性穿刺成功率、多次進(jìn)針及多次送導(dǎo)絲情況 置管過(guò)程中，由另一名專(zhuān)科護(hù)士記錄穿刺情況。一次性穿刺成功指一次成功穿刺到順利送入導(dǎo)絲。多次進(jìn)針是指患者在穿刺時(shí)未能一針見(jiàn)血，在皮下退針后再進(jìn)針或更換穿刺部位；多次送導(dǎo)絲是指送導(dǎo)管過(guò)程中遇阻力，需要調(diào)整手臂角度或重新送導(dǎo)管的現(xiàn)象〔11〕。

2.3.2頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率、導(dǎo)管復(fù)位次數(shù) 比較兩組 PICC 頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率、送導(dǎo)管至預(yù)定長(zhǎng)度，撤穿刺鞘，行超聲探測(cè)頸內(nèi)靜脈有無(wú)導(dǎo)管進(jìn)入亮點(diǎn)〔12〕，如有亮點(diǎn)或推注生理鹽水有水花表示PICC 頸內(nèi)靜脈異位。

2.3.3導(dǎo)管復(fù)位次數(shù) 統(tǒng)計(jì)兩組患者置管后PICC異位至頸內(nèi)靜脈進(jìn)行調(diào)管的次數(shù)。將導(dǎo)管退至鎖骨下靜脈的位置后，再次使用同組的送管方法，直至導(dǎo)管送入預(yù)測(cè)量的長(zhǎng)度，行超聲探測(cè)頸內(nèi)靜脈無(wú)亮點(diǎn)或推注生理鹽水無(wú)水花即為復(fù)位成功。最后依據(jù)胸部X線結(jié)果，判斷導(dǎo)管尖端臨近上腔靜脈與右心房的連接處為最佳。

2.3.4助手配合次數(shù)、置管時(shí)間 置管過(guò)程中，由專(zhuān)科護(hù)士記錄從置管前評(píng)估開(kāi)始到導(dǎo)管妥善固定好所需助手協(xié)助的次數(shù)。同時(shí)記錄兩組從置管前評(píng)估開(kāi)始到導(dǎo)管妥善固定好所用的時(shí)間。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 兩組一次性穿刺成功率、多次進(jìn)針及多次送導(dǎo)絲情況比較

實(shí)驗(yàn)組的一次性穿刺成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組多次進(jìn)針發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組1次送導(dǎo)絲成功，對(duì)照組5例多次送導(dǎo)絲，見(jiàn)表1。

表1 兩組一次性穿刺成功率、多次進(jìn)針及多次送導(dǎo)絲情況比較〔n(%)〕

3.2 兩組頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率、導(dǎo)管復(fù)位次數(shù)比較

實(shí)驗(yàn)組頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率為5.71%(2/35)，對(duì)照組頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率為25.71%(9/35)，實(shí)驗(yàn)組2例發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位中，導(dǎo)管復(fù)位次數(shù)均為1次復(fù)位成功，對(duì)照組9例發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位中，導(dǎo)管復(fù)位次數(shù)分別為1次、2次、3次、3次、2次、1次、3次、3次、2次。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.883，P=0.049)。

3.3 兩組助手配合次數(shù)、置管時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組從置管前評(píng)估開(kāi)始到置管結(jié)束所需助手協(xié)助的次數(shù)(5.23± 0.65)次/人，對(duì)照組所需助手協(xié)助的次數(shù)(8.49± 1.27)次/人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.535，P=0.002)。實(shí)驗(yàn)組置管時(shí)間為(1 424.83±96.97)s，對(duì)照組置管時(shí)間為(1 584.29±152.41)s，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.222，P=0.023)。

4 討論

4.1 機(jī)械通氣患者使用多功能半臥位裝置置入PICC能夠提高一次穿刺成功率，減少多次送針

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組一次穿刺成功率高于對(duì)照組，機(jī)械通氣患者配合度差、溝通障礙，PICC首選穿刺的貴要靜脈通常位于手臂內(nèi)側(cè)，置管時(shí)，需要助手協(xié)助患者手臂外旋，才能暴露穿刺血管，因PICC置管需要整臂消毒，為避免污染及便于穿刺，助手只能握住患者手腕部，當(dāng)穿刺時(shí)患者因疼痛出現(xiàn)手臂及肩膀部位抖動(dòng)，導(dǎo)致穿刺失敗，需要嘗試再次穿刺和送入導(dǎo)絲。而多功能半臥位裝置的使用，可以讓患者手臂平坦的放置在支撐板上，并根據(jù)患者的配合程度來(lái)選擇約束方法，操作者可通過(guò)左右旋轉(zhuǎn)支撐板更好的暴露穿刺部位，輔助延寬板設(shè)計(jì)便于操作者放置手臂，穩(wěn)定性好，患者舒適度好，手臂易于固定，同時(shí)減少了手臂污染，提高了穿刺成功率。

4.2 機(jī)械通氣患者使用多功能半臥位裝置聯(lián)合導(dǎo)管漂移原理置入PICC可以減少導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組導(dǎo)管頸內(nèi)異位發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，ICU患者存在意識(shí)障礙、口插管呼吸機(jī)輔助通氣、氣管切開(kāi)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等情況，增加了操作者置管難度，使助手協(xié)助轉(zhuǎn)頭或按壓鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈夾角處難度增加〔13〕，導(dǎo)管異位率也隨之增加。導(dǎo)管異位是PICC置管常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率較高〔12〕。當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管異位時(shí)必須對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行復(fù)位，反復(fù)來(lái)回送管易損傷靜脈內(nèi)膜，引起肢體腫脹、靜脈炎、血栓，也可引起患者出現(xiàn)疼痛、頭頸部不適等癥狀〔13〕。而半臥位聯(lián)合導(dǎo)管漂移原理采用導(dǎo)絲外撤5 cm的方法即利用導(dǎo)管在管腔中漂浮的原理，導(dǎo)管由于自身重力作用下垂〔12〕，外撤的導(dǎo)絲增加了導(dǎo)管前端的隨意性和柔軟性，加之聯(lián)合半臥位作用有利于導(dǎo)管前端隨血流進(jìn)入上腔靜脈。機(jī)械通氣患者因胸腔壓力增大、配合度差等原因，傳統(tǒng)的體位和方法不能有效阻止導(dǎo)管異位，增加了異位率和導(dǎo)管復(fù)位次數(shù)，該實(shí)驗(yàn)表明機(jī)械通氣患者使用多功能半臥位裝置聯(lián)合導(dǎo)管漂移原理置入PICC可以減少導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈，提高復(fù)位成功率。

5 結(jié)論

機(jī)械通氣患者使用多功能半臥位裝置聯(lián)合導(dǎo)管漂移原理進(jìn)行PICC置管改變了傳統(tǒng)的置管體位和送管方法，一次性穿刺及送管成功率高，復(fù)位次數(shù)少，同時(shí)該裝置減少了助手配合次數(shù)，一個(gè)人也可以輕松置管，縮短了PICC置管時(shí)間。且對(duì)于病情危重不能平臥的患者，如心力衰竭、胸腔積液、呼吸衰竭等，使用多功能半臥位輔助裝置便于操作者半臥位下行PICC置管術(shù)，不僅可以提高患者舒適度，還可以減少并發(fā)癥，節(jié)約置管時(shí)間，節(jié)省護(hù)士人力。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突