基于信息化系統(tǒng)在中醫(yī)院病歷檔案管理中的應(yīng)用思考

施曉平　韓冰

摘 要：病歷檔案記錄著病人的姓名、性別、疾病病種、藥物過敏史、疾病既往史以及聯(lián)系方式等基本信息，做好病歷檔案管理，對門診病人診療干預(yù)具有較高的參考意義。與此同時，隨著信息時代的發(fā)展，中醫(yī)院病歷檔案管理有必要朝著電子化和信息化等方向轉(zhuǎn)型發(fā)展。因此，本文以中醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)架構(gòu)為切入點，結(jié)合中醫(yī)院病歷檔案管理信息化系統(tǒng)的應(yīng)用意義，提出中醫(yī)院病歷檔案管理工作現(xiàn)狀問題，進一步分析信息化系統(tǒng)在其中的具體應(yīng)用要點，旨在提升中醫(yī)院病歷檔案管理工作質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：門診病歷檔案；信息化系統(tǒng)；檔案管理；現(xiàn)狀問題；應(yīng)用要點

引言

近年來，隨著社會經(jīng)濟穩(wěn)步發(fā)展，醫(yī)院建設(shè)事業(yè)呈現(xiàn)較快的發(fā)展勢態(tài)。從醫(yī)院整體發(fā)展層面分析，不但需要做好患者的醫(yī)護診療工作，還應(yīng)加強檔案等其他方面的管理。其中，病歷檔案管理是一個十分重要的環(huán)節(jié)，在信息時代不斷發(fā)展過程中，對醫(yī)院病歷檔案管理工作提出了更高的要求，如需革新管理思路，以及合理和科學(xué)地應(yīng)用現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)等。目前，部分中醫(yī)院病歷檔案管理工作尚且存在一些有待解決的問題，如信息化管理意識薄弱、信息化管理制度有待完善以及信息化系統(tǒng)平臺建設(shè)滯后等。因此，為解決現(xiàn)狀問題，提高中醫(yī)院病歷檔案管理工作質(zhì)量，本文圍繞“基于信息化系統(tǒng)在中醫(yī)院病歷檔案管理中的應(yīng)用”進行分析研究發(fā)現(xiàn)其價值意義顯著。

一、中醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)架構(gòu)

目前，受應(yīng)用大數(shù)據(jù)、計算機以及云計算等先進技術(shù)的影響，中醫(yī)院門診病歷檔案管理工作面臨很大的挑戰(zhàn)。同時，中醫(yī)院和其他性質(zhì)的醫(yī)院在檔案管理方面存在一定差異。通過開展中醫(yī)院病歷檔案管理工作，有助于弘揚中醫(yī)理念。因此，為做好中醫(yī)院病歷檔案管理工作，需要樹立檔案管理信息化思維，在病歷檔案管理工作開展期間，重視中醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)的完善構(gòu)建。

基于中醫(yī)院信息化系統(tǒng)架構(gòu)層面分析，需要應(yīng)用相關(guān)的軟硬件設(shè)備設(shè)施，其能夠收集、整理及綜合分析中醫(yī)院處于醫(yī)療活動開展期間形成的相關(guān)數(shù)據(jù)，使中醫(yī)院各科室的數(shù)據(jù)信息服務(wù)需求得到有效滿足，并實現(xiàn)數(shù)據(jù)信息服務(wù)的信息化和智能化。此外，在中醫(yī)院病歷檔案管理系統(tǒng)架構(gòu)構(gòu)建過程中，需分為輔助協(xié)調(diào)模塊、考核模塊及數(shù)據(jù)信息決策咨詢模塊。

1.輔助協(xié)調(diào)模塊

此模塊功能實現(xiàn)，需依靠互聯(lián)網(wǎng)媒介，指處于病歷檔案數(shù)據(jù)收集期間，以互聯(lián)網(wǎng)為媒介，錄入和存儲中醫(yī)院各個科室的相關(guān)工作內(nèi)容，如醫(yī)院結(jié)合病人具體疾病開具的藥物信息、醫(yī)生的相關(guān)診斷數(shù)據(jù)信息及病人就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費用信息等。

2.考核模塊

此模塊應(yīng)集中分析處理相關(guān)數(shù)據(jù)信息，并和中醫(yī)院各科室相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)崗位職責(zé)權(quán)限相結(jié)合，進一步完成對相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)生以及護士的崗位考核任務(wù)。比如，病房就診率、床位使用率、門診及急診患者數(shù)量核查等。

3.數(shù)據(jù)信息決策咨詢模塊

在此模塊，主要由中醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)結(jié)合相關(guān)反饋信息，科學(xué)、合理地安排管理人員、醫(yī)生及護士等員工的日常工作，進一步通過病歷檔案信息化管理工作開展，避免發(fā)生中醫(yī)院相關(guān)科室患者病歷數(shù)據(jù)差異問題。

二、中醫(yī)院病歷檔案管理信息化系統(tǒng)的應(yīng)用意義

為適應(yīng)新時代發(fā)展，在中醫(yī)院病歷檔案管理工作開展期間，構(gòu)建完善的信息化系統(tǒng)意義顯著。結(jié)合實踐工作經(jīng)驗來看，具體應(yīng)用意義如下：

1.有助于保證中醫(yī)院病歷檔案信息資料的完整性

在中醫(yī)院病歷檔案管理工作開展過程中，通過信息化系統(tǒng)的應(yīng)用，能夠進一步應(yīng)用其中融合的計算機技術(shù)和信息技術(shù)，使大量的病歷檔案存儲在系統(tǒng)中，以此保證中醫(yī)院病歷檔案信息資料的完整性。同時，在技術(shù)革新的基礎(chǔ)上，有助于突破傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案管理方式方法的不足，避免出現(xiàn)檔案破損、缺失及燒毀等問題，進一步確保中醫(yī)院病歷檔案信息資料的完整性。此外，結(jié)合臨床病人，在加強病歷檔案管理期間，利用信息化系統(tǒng)的強大功能，能夠客觀分析病人病情變化過程，為病人制定合理、科學(xué)及安全的診療方案提供有效的支持。需注意，信息化系統(tǒng)還具有大數(shù)據(jù)分析功能，可以篩選和標記病人的重點病歷信息，有助于保證病人就醫(yī)的準確性及可靠性。

2.降低中醫(yī)院病歷檔案管理工作失誤率

以往，中醫(yī)院病歷檔案管理工作主要依靠人工完成，這在很大程度上增加了檔案管理人員的工作負荷。并且，隨著病人數(shù)量增加，病人病歷檔案資料也隨之增加，在病歷檔案管理工作人員數(shù)量有限的基礎(chǔ)上，則難以高效地完成病歷檔案整理、分析、存儲及利用等各環(huán)節(jié)的工作，容易增加病歷檔案管理工作的失誤率。而在信息化系統(tǒng)支持下，將其科學(xué)、合理地應(yīng)用到中醫(yī)院病歷檔案管理工作中，能夠在很大程度上減輕病歷檔案管理人員的工作壓力，使病歷檔案從收集、分析、整理及存儲管理，再到后續(xù)利用開發(fā)全過程均能夠?qū)崿F(xiàn)信息化管理，在保證病歷檔案信息資料完整性的基礎(chǔ)上，進一步提高病歷檔案信息資料的利用價值，降低病歷檔案管理工作失誤率。

3.實現(xiàn)中醫(yī)院病歷檔案信息共享目標

為提升中醫(yī)院病歷檔案利用價值，醫(yī)院需要重視其檔案信息共享目標的實現(xiàn)。在構(gòu)建門診病歷檔案管理信息化系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，一方面，可以將中醫(yī)院有關(guān)病人的病歷檔案資料傳輸?shù)叫畔⒒到y(tǒng)中，并根據(jù)不同科室及不同類型的病人，對相關(guān)病歷檔案合理分類管理。另一方面，在中醫(yī)院科研和專家會診等工作開展時，利用信息化系統(tǒng)可以獲取相關(guān)真實的病歷檔案信息，為科研和專家會診工作順利有序開展提供有效的保障依據(jù)。此外，醫(yī)生在通過信息化系統(tǒng)獲取相關(guān)電子病歷檔案資料的基礎(chǔ)上，還可以使診斷的主觀性弱化，促進診療水平的提高?？傊ㄟ^信息化系統(tǒng)的構(gòu)建，有助于實現(xiàn)中醫(yī)院病歷檔案信息共享目標，進一步為中醫(yī)院醫(yī)療工作的高效開展保駕護航。

三、中醫(yī)院病歷檔案管理工作現(xiàn)狀

中醫(yī)院病歷檔案管理是一項系統(tǒng)化的工作，從現(xiàn)狀來看，此項工作開展期間存在一些較為明顯的問題。

1.信息化管理意識薄弱

信息時代，中醫(yī)院病歷檔案管理工作面臨轉(zhuǎn)型發(fā)展，需要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的紙質(zhì)檔案管理理念，實現(xiàn)病歷檔案信息化管理。但中醫(yī)院管理工作內(nèi)容較多，且管理工作壓力較大，對病歷檔案管理信息化方面的投入不足，加上部分管理工作人員的信息化管理意識薄弱，受傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案管理方式的影響較大，難以完全了解病歷檔案信息化管理的內(nèi)涵。此外，部分中醫(yī)院在門診病歷檔案信息化管理建設(shè)前，采取的架構(gòu)體系較為傳統(tǒng)。以C/S或BS架構(gòu)體系為例，在此架構(gòu)體系模式下，需遵循“開始→停止→開始→停止”的循環(huán)模式，各服務(wù)器活動需在同步處理的基礎(chǔ)上，傳輸和刷新網(wǎng)頁所有的內(nèi)容，在傳輸數(shù)據(jù)量龐大的情況下，則會導(dǎo)致網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)速度延長，難以提高用戶體驗滿意程度。由此可見，提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及管理人員信息化管理意識，優(yōu)化病歷檔案管理信息化系統(tǒng)架構(gòu)體系至關(guān)重要。

2.檔案信息化管理制度不夠完善

古人云“不以規(guī)矩，不能成方圓”。為做好中醫(yī)院病歷檔案信息化管理工作，有必要依靠信息化管理制度的實行。但目前，部分中醫(yī)院的病歷檔案信息化管理制度有待完善。一方面，醫(yī)院在病歷檔案的收集和檢索方面以人工操作為主，信息化未能完全實現(xiàn)，且缺少完善的制度作為支撐。另一方面，在信息化管理制度不夠完善時，難以規(guī)范約束檔案管理人員的工作行為，檔案管理部門存在信息化意識薄弱和信息化管理執(zhí)行力差等現(xiàn)象，顯然，這難以使中醫(yī)院病歷檔案信息化管理的目標得到有效實現(xiàn)。此外，在國家層面針對中醫(yī)電子病歷檔案管理缺少相應(yīng)的政策制度支持，使中醫(yī)院各科室的病歷檔案信息難以實現(xiàn)有效共享，從而難以提高病歷檔案資料的利用價值。

3.病歷檔案信息化系統(tǒng)平臺建設(shè)滯后

要想提高中醫(yī)院病歷檔案信息化管理質(zhì)量水平，需依靠完善的信息化系統(tǒng)平臺。但目前部分醫(yī)院在其信息化系統(tǒng)平臺建設(shè)方面的投入不足，包括人力資源、物力資源及資金資源的投入，各項資源投入不足導(dǎo)致信息化系統(tǒng)平臺建設(shè)所需軟硬件設(shè)備設(shè)施難以得到保證，如缺乏計算機設(shè)備、掃描儀、攝像機、存儲設(shè)備及備份設(shè)備等。此外，在病歷檔案信息化管理系統(tǒng)平臺建設(shè)的基礎(chǔ)上，如果對大數(shù)據(jù)分析術(shù)和防火墻等安全技術(shù)引進及應(yīng)用不足，將會影響系統(tǒng)平臺運行的安全性，難以保證病歷檔案資源的安全，尤其是一些私密病歷檔案，若被病毒感染和黑客入侵竊取，將會引發(fā)醫(yī)療糾紛問題，不利于醫(yī)院的順利發(fā)展。

4.檔案管理人員素質(zhì)水平有待提高

在中醫(yī)院病歷檔案管理工作開展期間，檔案管理人員發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。但從現(xiàn)狀來看，一些在崗的檔案管理工作人員專業(yè)能力水平尚且有待提升，比如，管理理念滯后，對信息技術(shù)的應(yīng)用掌握不足等，在此情況下便難以與時俱進，掌握中醫(yī)院病歷檔案信息化系統(tǒng)管理方法技巧，從而使中醫(yī)院病歷檔案管理工作的效率及質(zhì)量難以得到有效提升。因此，需采取有效措施，提高檔案管理人員的專業(yè)能力素養(yǎng)水平。

四、信息化系統(tǒng)在中醫(yī)院病歷檔案管理中的應(yīng)用要點

為提高中醫(yī)院病歷檔案管理工作質(zhì)量水平，需合理應(yīng)用信息化系統(tǒng)，并掌握信息化系統(tǒng)在其中的應(yīng)用要點。

1.加強培訓(xùn)教育，增強信息化系統(tǒng)應(yīng)用意識

為確保信息化系統(tǒng)能夠順利應(yīng)用在中醫(yī)病歷檔案管理工作中，醫(yī)院需要通過開展培訓(xùn)教育工作，提高中醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及管理人員的信息化系統(tǒng)應(yīng)用意識。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)方面，需通過相應(yīng)的培訓(xùn)教育提升思維格局，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)考慮到醫(yī)院未來發(fā)展，投入充足的建設(shè)資源，包括人力、物力及資金資源，構(gòu)建完善的信息化系統(tǒng)，優(yōu)化信息化系統(tǒng)架構(gòu)，確保構(gòu)建的信息化系統(tǒng)能夠與醫(yī)院病歷檔案管理工作需求相適應(yīng)。在管理人員方面，則需通過培訓(xùn)教育提高信息技術(shù)應(yīng)用能力，按照工作規(guī)范，做好病歷檔案收集、分析、整理、存儲及科學(xué)利用等工作，借助信息化系統(tǒng)平臺共享病歷檔案資源，提高病歷檔案資源的利用價值。

2.完善信息化管理制度，規(guī)范病歷檔案信息化系統(tǒng)管理

在中醫(yī)院病歷檔案信息化管理工作開展期間，應(yīng)完善信息化管理制度，使管理人員從簡單的病歷檔案收集和檢索等傳統(tǒng)的人工管理工作中脫離出來，按照制度規(guī)范，由信息化系統(tǒng)平臺完成相應(yīng)工作。同時，制度可以規(guī)范管理人員工作行為，借助崗位責(zé)任制，提高管理人員對待病歷檔案信息化管理的積極性及責(zé)任態(tài)度，減少工作怠慢及失誤等問題。此外，為規(guī)范病歷檔案信息化系統(tǒng)管理，有必要重視現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)的合理應(yīng)用。以Web數(shù)據(jù)交互方式（Ajax）技術(shù)為例，中醫(yī)院可合理應(yīng)用此項技術(shù)，對病歷檔案管理系統(tǒng)進行構(gòu)建，脫離傳統(tǒng)對Web訪問模式的依賴，在Ajax技術(shù)的應(yīng)用下，將數(shù)據(jù)或時間當作觸發(fā)模式，使網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)傳輸?shù)膲毫Φ玫接行Ь徑?。當然，醫(yī)院方面還可以在此基礎(chǔ)上合理應(yīng)用SQL Server數(shù)據(jù)庫以及Tomcat服務(wù)器，對病歷檔案信息管理系統(tǒng)進行構(gòu)建，進一步對系統(tǒng)內(nèi)部架構(gòu)進行優(yōu)化設(shè)計，即優(yōu)化設(shè)計服務(wù)器端、Ajax引擎及用戶端等，保證中醫(yī)院病歷電子檔案信息錄入的即時性及全面性，提高用戶體驗滿意程度。

3.投入充足的資金，加強信息化系統(tǒng)平臺建設(shè)

除上述應(yīng)用要點外，中醫(yī)院還需在病歷檔案信息化管理系統(tǒng)平臺建設(shè)方面投入充足的資金，引進所需軟硬件設(shè)備設(shè)施，為信息化系統(tǒng)平臺建設(shè)提供有效的基礎(chǔ)保障，包括上述提到的計算機設(shè)備、掃描設(shè)備、攝像設(shè)備、備份設(shè)備以及電子檔案室等。同時，重視現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的引進及應(yīng)用，包括大數(shù)據(jù)分析技術(shù)、信息化技術(shù)和數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)等，確保病歷檔案收集、分析、整理、存儲及利用等各環(huán)節(jié)工作的質(zhì)量。此外，為維護病歷檔案信息化管理系統(tǒng)的安全性，在系統(tǒng)運行期間，需重視安全密鑰技術(shù)、防火墻技術(shù)及各類殺毒軟件的應(yīng)用，預(yù)防控制系統(tǒng)受到病毒感染和黑客入侵等風(fēng)險事件影響，保證中醫(yī)院病歷檔案管理的整體安全性。當然，從中醫(yī)院病歷檔案管理工作開展的角度考慮，醫(yī)院方面需重視與相關(guān)高校加強協(xié)作，定期引進檔案管理現(xiàn)代化專業(yè)人才，滿足醫(yī)院在檔案管理人才方面的需求，為醫(yī)院檔案管理事業(yè)發(fā)展保駕護航。

4.加強培訓(xùn)教育，提升檔案管理人員專業(yè)能力水平

為提升檔案管理人員的專業(yè)能力水平，對于檔案管理部門來說，需定期對在崗的檔案管理工作人員進行定期培訓(xùn)教育，通過培訓(xùn)提高檔案管理人員的檔案管理能力，并在培訓(xùn)中注重檔案管理人員信息技術(shù)應(yīng)用技巧的掌握，能夠利用信息技術(shù)開展檔案信息化管理工作，處理好信息化檔案管理問題，以此確保中醫(yī)院病歷檔案管理信息化水平的提高。此外，醫(yī)院方面也需定期引進現(xiàn)代化檔案管理的專業(yè)人才，滿足醫(yī)院檔案管理部門對人才的需求，為醫(yī)院病歷檔案管理信息化建設(shè)工作的推進及發(fā)展起到保駕護航的作用。

五、結(jié)語

綜上所述，中醫(yī)院病歷檔案管理信息化系統(tǒng)的應(yīng)用意義顯著，能夠保證病人病歷檔案信息資料的完整性，提高中醫(yī)院病歷檔案管理工作效率。但目前，中醫(yī)院病歷檔案管理工作仍存在一定的問題，應(yīng)提高檔案管理人員的信息化系統(tǒng)應(yīng)用意識，持續(xù)完善信息化管理制度，加強信息化系統(tǒng)平臺建設(shè)，維護病歷檔案信息化管理系統(tǒng)的安全性，以此提高中醫(yī)院病歷檔案管理工作質(zhì)量，促進中醫(yī)院管理工作順利開展。

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（作者單位：濰坊市中醫(yī)院）