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    血壓集束化管理在急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療后的應(yīng)用研究

    2023-07-08 10:10:32張應(yīng)瓊馮玥琰
    當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2023年12期
    關(guān)鍵詞:變異溶栓缺血性

    張應(yīng)瓊,馮玥琰

    (1.貴州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,貴州 凱里 556000 ;2.黔南民族醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校,貴州 黔南 558000)

    腦卒中屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病,急性缺血性腦卒中為其常見(jiàn)類型,占比約70%[1]。由于急性缺血性腦卒中具有發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速、致死率高等特點(diǎn),且隨著時(shí)間的增加,患者的病死率不斷升高。因此,患者需盡早入院治療,其中靜脈溶栓是常用且有效的治療方式,通過(guò)靜脈溶栓疏通血管,可恢復(fù)血液運(yùn)行,促進(jìn)腦組織缺血狀況的改善[2]。但有研究指出,急性缺血性腦卒中患者接受靜脈溶栓期間易出現(xiàn)血壓升高的情況,這不僅會(huì)使腦水腫加重,同時(shí)會(huì)使出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)增加,從而加重患者的病情。研究表明,對(duì)血壓升高的患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理,雖然可以降低其血壓,但效果有限,難以滿足臨床需求[3]。集束化管理以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ),融合了有循證基礎(chǔ)的護(hù)理管理措施,注重收集并整理相關(guān)問(wèn)題的解決措施,同時(shí)可持續(xù)改進(jìn),進(jìn)而為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。本研究通過(guò)對(duì)我院收治的38 例行靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者采取血壓集束化管理,探究其臨床價(jià)值?,F(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取我院2021 年5 月至2022 年4 月期間收治的急性缺血性腦卒中患者74 例,均行靜脈溶栓。根據(jù)護(hù)理方式分組,接受血壓集束化管理的患者為研究組(38 例),接受常規(guī)護(hù)理的患者為對(duì)照組(36 例)。研究組:男21 例,女17 例;年齡50 ~72 歲,平均(62.37±6.41)歲;合并高血壓16 例。對(duì)照組:男19 例,女17 例;年齡52 ~75 歲,平均(62.61±6.64)歲;合并高血壓14 例。兩組患者的基本資料相比,P>0.05,有可比性。所有患者及其家屬均知曉本次研究的目的和實(shí)施方法,并簽署同意書(shū)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)許可。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)發(fā)病4.5 h 內(nèi);(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肝腎功能?chē)?yán)重不全者;(2)既往有顱內(nèi)出血;(3)有靜脈溶栓禁忌證者;(4)存在惡性腫瘤;(5)近1 周內(nèi)進(jìn)行過(guò)動(dòng)脈穿刺。

    1.2 方法

    1.2.1 對(duì)照組的護(hù)理方法 對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理干預(yù),包括口服降壓藥物、定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、健康指導(dǎo)、密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征等。

    1.2.2 研究組的護(hù)理方法 研究組接受血壓集束化管理,方法是:(1)成立血壓集束化管理小組:成立10人小組,成員包括主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士。檢索萬(wàn)方、知網(wǎng)、維普、Elsevier、Medline 等數(shù)據(jù)庫(kù),查閱相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究文獻(xiàn)、系統(tǒng)綜述及證據(jù)級(jí)別較高的meta 分析,制定對(duì)患者的血壓集束化管理計(jì)劃。(2)組員培訓(xùn):首先需要對(duì)護(hù)士進(jìn)行靜脈溶栓相關(guān)的培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括適應(yīng)證、禁忌證、溶栓期間需監(jiān)測(cè)的指標(biāo)等知識(shí)。隨后組織學(xué)習(xí)近年來(lái)相關(guān)的meta分析,了解靜脈溶栓后血壓管理的相關(guān)措施。學(xué)習(xí)關(guān)于神經(jīng)功能、焦慮、抑郁等相關(guān)量表的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)掌握對(duì)血壓的測(cè)量方式。最后培訓(xùn)血壓集束化管理相關(guān)內(nèi)容。(3)實(shí)施血壓集束化管理:①在患者的接診、檢查、治療過(guò)程中均需護(hù)士參與,溶栓期間每15 min測(cè)量1 次血壓,同時(shí)準(zhǔn)確記錄血壓情況。②心理干預(yù)。患者保持平穩(wěn)的心態(tài)尤為重要,通過(guò)改善情緒可減小血壓的波動(dòng)??赏ㄟ^(guò)相關(guān)焦慮與抑郁評(píng)分評(píng)估患者的焦慮與抑郁程度。若患者比較清醒,可以與其交流。保持輕柔的語(yǔ)氣,對(duì)患者耐心地講解靜脈溶栓的作用,介紹主治醫(yī)師豐富的經(jīng)驗(yàn)及高超的技術(shù)水平,同時(shí)介紹以往的成功案例,消除患者的疑慮,提升患者的信心。盡量放慢語(yǔ)速,面帶微笑,讓患者體驗(yàn)到親切感。給予患者心理支持。對(duì)于失語(yǔ)的患者,可通過(guò)眼神、握手等與其交流。鼓勵(lì)、安慰患者,增強(qiáng)患者的治療信心。在對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理時(shí),需做到具有針對(duì)性。進(jìn)行個(gè)性化的心理干預(yù),保證每一位患者能得到心理支持,促進(jìn)患者病情的改善。同時(shí),還需注意對(duì)患者家屬的心理安慰,鼓勵(lì)患者家屬陪護(hù),多與患者聊天,使患者感受到家庭的溫暖。③降壓藥物使用的管理。硝普鈉為常用的急性降壓藥,可迅速起效,作用短暫,可保證良好預(yù)后。在使用降壓藥物降壓時(shí),需積極監(jiān)測(cè)患者的血壓情況,每5 min 記錄1 次患者血壓的變化情況,之后根據(jù)醫(yī)囑15 ~20 min 監(jiān)測(cè)1 次血壓。對(duì)于血壓的波動(dòng)情況以及降壓藥物的使用情況,均需要準(zhǔn)確詳細(xì)記錄。在使用硝普鈉時(shí),需了解相關(guān)注意事項(xiàng),可通過(guò)微量泵靜滴硝普鈉。④血壓的預(yù)警與監(jiān)測(cè)?;颊叩膫€(gè)體情況存在差異,其目標(biāo)血壓范圍也不盡相同。護(hù)士需在心電監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警程序中設(shè)定目標(biāo)血壓控制范圍,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓異常。在靜脈溶栓治療后24 h 內(nèi),需注重對(duì)血壓的監(jiān)測(cè),其中前2 h 監(jiān)測(cè)血壓的頻率為15 min/ 次,2 ~6 h 內(nèi)監(jiān)測(cè)血壓的頻率為30 min/ 次,6 ~24 h 內(nèi)監(jiān)測(cè)血壓的頻率為1 h/ 次。監(jiān)測(cè)血壓期間,不僅需要防止血壓過(guò)高,同時(shí)需要避免患者血壓過(guò)低。通過(guò)分析血壓的變化情況,合理使用降壓藥,以保持血壓的穩(wěn)定性,避免血壓大幅度波動(dòng)。在對(duì)血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)期間,需規(guī)避對(duì)血壓測(cè)量影響的外在因素,避免血壓測(cè)量出現(xiàn)誤差,包括患者躁動(dòng)不安、袖帶過(guò)緊或過(guò)松、測(cè)量部位不準(zhǔn)確等。排除外在因素的影響,提升血壓測(cè)量的準(zhǔn)確性。在記錄血壓時(shí),不僅需要關(guān)注血壓的最高值與最低值,同時(shí)還需關(guān)注其波動(dòng)范圍,并告知主治醫(yī)師。

    1.3 觀察指標(biāo)

    (1)觀察并比較護(hù)理后兩組患者的舒張壓連續(xù)變異(Dsv)、最大舒張壓連續(xù)變異(Dsvmax)、收縮壓連續(xù)變異(Ssv)、最大收縮壓連續(xù)變異(Ssvmax)。(2)觀察并比較護(hù)理后兩組患者的90 d 預(yù)后良好率、出血轉(zhuǎn)化率,預(yù)后情況根據(jù)改良Rankin 量表(mRS)評(píng)分評(píng)估,預(yù)后良好:0 ~2 分;預(yù)后不良:3 ~6 分。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    本文通過(guò)SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件包分析研究數(shù)據(jù),計(jì)量資料采用(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示,兩組間比較采用χ2 檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 護(hù)理后兩組血壓參數(shù)的比較

    護(hù)理后,研究組的Dsv、Dsvmax、Ssv、Ssvmax均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 護(hù)理后兩組患者血壓參數(shù)的比較(mmHg,±s )

    表1 護(hù)理后兩組患者血壓參數(shù)的比較(mmHg,±s )

    分組例數(shù)DsvDsvmaxSsvSsvmax研究組3811.46±3.8227.41±7.6413.20±2.4137.42±8.41對(duì)照組3614.88±4.2140.21±8.8417.55±3.1452.20±11.30 t 值3.6636.6756.7066.406 P 值0.0010.0010.0010.001

    2.2 護(hù)理后兩組90d 預(yù)后良好率、出血轉(zhuǎn)化率的比較

    護(hù)理后,研究組的90 d 預(yù)后良好率顯著高于對(duì)照組,出血轉(zhuǎn)化率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 護(hù)理后兩組患者90 d 預(yù)后良好率、出血轉(zhuǎn)化率的比較[例(%)]

    3 討論

    研究發(fā)現(xiàn),急性缺血性腦卒中患者中有約75%的患者會(huì)出現(xiàn)高血壓,但相關(guān)機(jī)制尚未明確[4]。研究表明,正常的血壓波動(dòng)可以改善腦灌注,挽救缺血半暗帶區(qū)腦組織。而在靜脈溶栓前后,幅度較大的血壓波動(dòng)會(huì)使腦部血管血流動(dòng)力學(xué)壓力加劇,加重腦水腫,增加再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn),也可能損傷腦動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞,進(jìn)而誘發(fā)顱內(nèi)出血。有研究指出,靜脈溶栓前后的血壓水平與患者神經(jīng)功能的轉(zhuǎn)歸、顱內(nèi)出血等具有一定的關(guān)聯(lián)[5]。若要改善患者的預(yù)后,控制血壓范圍,保證血壓的穩(wěn)定性具有重要的意義。對(duì)于腦血管疾病患者,高血壓帶來(lái)的危害不只是平均血壓升高造成的結(jié)果,還需注意血壓變異對(duì)患者的影響。近年來(lái),血壓變異性受到的關(guān)注度增加,其是對(duì)血壓一段時(shí)間內(nèi)波動(dòng)及變化程度的反映。即使平均血壓正常,但由于一段時(shí)間內(nèi)血壓的波動(dòng),也可能使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加,其造成的影響可能比平均血壓處于較高水平但穩(wěn)定造成的影響更加嚴(yán)重[6]。血壓變異可致血管舒縮頻繁,氧化應(yīng)激加重,致使動(dòng)脈硬化易損斑塊破裂,進(jìn)而引發(fā)腦卒中。急性缺血性腦卒中患者血壓變異性增大,表明動(dòng)脈粥樣硬化程度嚴(yán)重,動(dòng)脈壓力感受器效能下降,導(dǎo)致血壓調(diào)節(jié)能力降低,血管順應(yīng)性下降,可能引起顱內(nèi)出血。長(zhǎng)此以往,會(huì)影響患者的預(yù)后。研究表明,血壓變異性導(dǎo)致顱內(nèi)出血的發(fā)生與溶栓治療無(wú)關(guān)[7]。故對(duì)于血壓增加的患者,溶栓治療時(shí)不僅需要關(guān)注患者的舒張壓、收縮壓水平,還需監(jiān)測(cè)患者的血壓變異性情況,注意對(duì)血壓變異性的控制。傳統(tǒng)的血壓管理將重點(diǎn)放在了血壓均值與基線血壓上,對(duì)患者血壓波動(dòng)幅度缺乏關(guān)注,也可能因出現(xiàn)極端血壓或降壓方案的不合理,導(dǎo)致血壓劇烈波動(dòng),應(yīng)用效果不佳[8]。集束化管理是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)將問(wèn)題的解決方式整合,通過(guò)落實(shí)、監(jiān)督、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)來(lái)發(fā)揮價(jià)值,其在國(guó)外已得到普遍應(yīng)用,尤其是在對(duì)危急重癥的護(hù)理方面,應(yīng)用效果顯著。針對(duì)血壓管理的血壓集束化管理,其建立在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,遵循以患者為中心的護(hù)理理念,專門(mén)對(duì)患者的血壓情況進(jìn)行管理,共同實(shí)施每個(gè)護(hù)理元素,可以彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理的缺陷,起到控制血壓的作用[9]。血壓集束化管理強(qiáng)調(diào)對(duì)患者血壓的管理,不僅重視降低血壓,同時(shí)可以維持血壓穩(wěn)定,減小血壓波動(dòng),進(jìn)而改善血壓變異。本研究中對(duì)比了護(hù)理后兩組的Dsv、Dsvmax、Ssv、Ssvmax,結(jié)果顯示研究組的上述指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。提示血壓集束化管理可顯著改善血壓變異。血壓變異與內(nèi)因、外因有關(guān),內(nèi)因包括自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能、血管再通情況、腦卒中亞型、血容量,外因包括體位改變、植物神經(jīng)功能與情緒壓力、既往用藥情況、電動(dòng)血壓計(jì)連續(xù)記錄或手工測(cè)量情況等??筛鶕?jù)血壓變異情況評(píng)估患者的預(yù)后情況。血壓變異與患者預(yù)后關(guān)聯(lián)緊密,其可能機(jī)制是血壓變異可導(dǎo)致血管舒張收縮調(diào)節(jié)被干擾,氧化應(yīng)激反應(yīng)加劇,引起易損斑塊破裂,進(jìn)而誘發(fā)缺血性腦卒中。而短期較大的血壓變異,也會(huì)增加顱內(nèi)出血、預(yù)后不良、病死的風(fēng)險(xiǎn)。正常生理狀況下,外周血壓波動(dòng)對(duì)腦灌注水平的影響較小,而對(duì)于急性缺血性腦卒中患者,缺血性損傷區(qū)可能有一半為半暗帶,缺血腦組織對(duì)腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)部分或完全喪失,缺血梗死腦灌注對(duì)外周血壓的敏感度增加。靜脈溶栓后早期的血壓變異性較高,可導(dǎo)致顱內(nèi)血壓升高,腦水腫加重,也可能引起血管痙攣,使腦缺血加重,進(jìn)而影響神經(jīng)功能。通過(guò)血壓集束化管理,降低患者的血壓變異,可改善患者的預(yù)后。有研究表明,急性缺血性腦卒中的發(fā)生率約8.5% ~30.0%。而血壓波動(dòng)可能與出血轉(zhuǎn)化具有一定相關(guān)性[10]。由于血壓水平可對(duì)腦灌注產(chǎn)生影響,進(jìn)而影響出血轉(zhuǎn)化。有研究顯示,血壓過(guò)高可使腦水腫加重,進(jìn)而誘發(fā)出血轉(zhuǎn)化。故通過(guò)對(duì)血壓變異的改善,可有效降低出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。本研究結(jié)果顯示,護(hù)理后研究組的出血轉(zhuǎn)化率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。這也證實(shí)了血壓集束化管理可降低出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。出血轉(zhuǎn)化作為靜脈溶栓的主要不良事件,可加重神經(jīng)功能缺損癥狀,提升病死率。而出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生與血壓具有一定的相關(guān)性,通過(guò)控制血壓的穩(wěn)定,則可以有效預(yù)防出血轉(zhuǎn)化,保障患者的生命安全。本研究結(jié)果還顯示,護(hù)理后研究組的90 d 預(yù)后良好率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。提示通過(guò)血壓集束化管理可改善患者的預(yù)后。集束化管理內(nèi)容豐富,主要目的在于控制血壓的穩(wěn)定性,降低血壓變異,而血壓變異又與出血轉(zhuǎn)化、預(yù)后不良等緊密相關(guān)。通過(guò)采取血壓集束化管理,注重維持血壓平穩(wěn),使血壓變異降低,可避免血管再通后復(fù)灌引起的再灌注損傷,降低出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),使患者獲得良好的預(yù)后。

    綜上所述,血壓集束化管理是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的護(hù)理模式,其通過(guò)落實(shí)、監(jiān)督、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)來(lái)發(fā)揮高效的作用,對(duì)行靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者實(shí)施血壓集束化管理可降低其血壓變異,促進(jìn)血壓穩(wěn)定,同時(shí)降低出血轉(zhuǎn)化率,改善其預(yù)后,值得臨床推廣。

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