兒童鮮紅斑痣皮膚鏡下血管模式與激光療效的關系

司 藝 陳 萍 吳 倩 王博鶴 王 靜 尹瑞瑞 郝 迪

徐州醫(yī)科大學附屬徐州兒童醫(yī)院皮膚科,江蘇徐州,221006

鮮紅斑痣(port wine stains, PWS)是一種先天性進行性毛細血管畸形,其常于出生后發(fā)病[1]。70%～80%的PWS發(fā)生在面頸部,通常不會自行消退,并且隨著病情的進展可能會導致身心障礙[2]。脈沖染料激光(pulsed dye laser, PDL)被認為是治療PWS的金標準[3],約20%的PWS病變經(jīng)過治療后無效。皮膚鏡作為一種無創(chuàng)檢測儀器,能準確觀察到表皮層和真皮乳頭層,客觀反映血管、色素及皮膚附屬器[4]。因此,我們旨在通過研究皮膚鏡下血管模式與激光療效之間的關系,探討皮膚鏡在兒童鮮紅斑痣激光治療療效預測與評估中的臨床價值,以期將皮膚鏡作為激光治療的有效檢查工具。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2021年6月至2022年6月徐州醫(yī)科大學附屬徐州兒童醫(yī)院皮膚科兒童鮮紅斑痣的病例共58例,年齡1個月～12歲,平均(3.48±3.56)歲,年齡分組見表1,面積(16.31±20.27)cm2,按照皮損類型分為:粉紅型15例,紅型18例,紫紅型25例,結(jié)節(jié)增厚型0例,按照皮損部位分為:面內(nèi)側(cè)10例,面外側(cè)22例,四肢22例,軀干4例。見表1。

表1 鮮紅斑痣患者年齡與性別分布表 例(%)

納入標準:(1)符合《國際血管瘤與脈管畸形研究協(xié)會》[5]診斷標準,年齡≤12歲,皮損部位無其他皮膚疾病或皮膚損害;(2)既往未進行過與鮮紅斑痣相關的治療;(3)研究對象監(jiān)護人知情同意。排除標準:(1)瘢痕體質(zhì)、癲癇、服用光敏藥物、凝血功能異常者;(2)合并相關綜合征或其他系統(tǒng)疾病。所有患者監(jiān)護人在治療前簽署知情同意書,本研究經(jīng)徐州市兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準并審查通過(受理號:2022-05-16-H16)。

1.2 治療方法

1.2.1 設備 美國賽諾秀公司生產(chǎn)的Cynergy雙波長激光治療儀,可序貫發(fā)射兩種波長激光,分別為:585 nm PDL:能量密度6.5～10 J/cm2,脈寬0.5 ms,頻率為1 Hz;1064 nm Nd:YAG激光:脈寬10～20 ms,能量密度20～30 J/cm2,光斑大小7 mm。治療過程中使用Smartcool空氣冷卻系統(tǒng)對患處進行降溫。采用50倍偏振光皮膚鏡(BN-PFMF-8001,南京倍寧醫(yī)療器械有限公司)作為檢測工具。

1.2.2 治療過程 首次治療前采集每例患者的基本信息,由同一位醫(yī)師于治療前及治療結(jié)束后1個月對患兒同一部位皮損進行皮膚鏡檢查。激光治療前酌情外用皮膚表面麻醉劑5%復方利多卡因乳膏。治療期間,患兒、醫(yī)生均佩戴護目鏡。治療參數(shù)根據(jù)患兒皮損特征而定,根據(jù)激光照射反應調(diào)節(jié)治療參數(shù),能量密度從低到高依次增加,治療終點為患處即刻出現(xiàn)輕度紫癜,每位患者均接受3次PDL,每次治療間隔約4周。

1.2.3 術后護理 激光后立即使用冰袋及醫(yī)用冷敷貼降溫以減輕疼痛,防止發(fā)生水皰,并于術后1周內(nèi)外用抗生素軟膏,囑患者嚴格避免日光直射。

1.3 療效判定 采集來自患者某一部位的皮膚鏡圖像,根據(jù)皮膚鏡下特征[6],進行分類,當圖像中超過80%的圖像為相同血管模式時,被定義為單一模式,如果超過80%的圖像包含兩種或兩種以上的血管模式,則定義為混合血管模式。在治療結(jié)束后2個月,由三名皮膚科醫(yī)生評估療效,根據(jù)治療區(qū)域較基線的皮損消退面積及顏色評估患者的療效,痊愈(≥90%)、顯效(60%～89%)、有效(20%～59%)及無效(<20%),有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 PWS患者的皮膚鏡血管模式分型 對首次治療前皮損進行皮膚鏡檢測發(fā)現(xiàn),58例 PWS 患者分為6種血管類型:線狀血管19例(32.7%),點球狀血管12例(20.7%),網(wǎng)狀血管12例(20.7%),短棒狀血管9例(15.5%),混合型血管3例(5.2%),均一紅色背景模式3例(5.2%)。

2.2 皮膚鏡下血管特征與PDL療效關系 根據(jù)患者皮損特征,本研究均采用Cynergy雙波長激光治療儀中585 nm PDL模式。治療3次后與基線圖像進行對比發(fā)現(xiàn),痊愈7例,顯效19例,有效22例,無效10例,總有效率為82.8%。經(jīng)單因素分析顯示,不同皮膚鏡下血管模式在療效上具有顯著性差異(P<0.05),見圖1～6。其中點球狀、短棒狀、線狀血管模式療效較好。見表2。

1a、2a、3a:治療前數(shù)碼照片;1b、2b、3b:PDL治療3次后數(shù)碼照片;1c:點球狀血管模式;2c:線狀血管模式;3c:網(wǎng)狀血管模式;1c～3c:治療前皮膚鏡表現(xiàn);1d、2d、3d:PDL治療3次后皮膚鏡表現(xiàn)圖1～3 兒童PWS皮膚鏡下表現(xiàn)

4a、5a、6a:治療前數(shù)碼照片;4b、5b、6b:PDL治療3次后數(shù)碼照片;4c:短棒狀血管模式;5c:混合型血管模式;6c:單一紅色背景;4c、5c、6c:治療前皮膚鏡表現(xiàn);4d、5d、6d:PDL治療3次后皮膚鏡表現(xiàn)圖4～6 兒童PWS皮膚鏡下表現(xiàn)

表2 鏡下血管特征與PDL治療兒童PWS療效的關系 例(%)

2.3 不同臨床因素與鮮紅斑痣皮膚鏡差異性比較

2.3.1 不同年齡鮮紅斑痣皮膚鏡下表現(xiàn) 此次研究中,各年齡組鮮紅斑痣皮膚鏡下特征差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。<1歲組多以線狀血管為主,1～3歲以網(wǎng)狀血管為主,4～6歲線狀血管多見,>6歲組以網(wǎng)狀血管常見。

表3 不同年齡組PWS皮膚鏡下血管特征差異 例(%)

2.3.2 不同皮損類型鮮紅斑痣皮膚鏡下表現(xiàn) 不同皮損類型鮮紅斑痣皮膚鏡下特征有顯著性差異(P<0.05),粉紅型中點球狀血管、網(wǎng)狀血管以及均一紅色背景模式多見;紅型以線狀血管模式為主;紫紅型以線狀血管、網(wǎng)狀血管模式為主。見表4。

表4 不同皮損類型PWS鏡下血管特征差異 例(%)

2.3.3 不同皮損部位鮮紅斑痣皮膚鏡下表現(xiàn) 不同皮損部位鮮紅斑痣皮膚鏡下特征差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。面內(nèi)側(cè)PWS線狀、網(wǎng)狀血管居多,面外側(cè)以短棒狀血管為主,四肢以線狀血管為主,軀干部以點球狀血管為主,見表5。

表5 不同部位PWS鏡下血管特征差異 例(%)

3 討論

鮮紅斑痣是最常見的毛細血管畸形。在臨床上,PWS主要表現(xiàn)為粉紅色至紫色的不規(guī)則斑片,可逐漸發(fā)展為肥厚性、結(jié)節(jié)性病變[7],在組織學上,PWS表現(xiàn)為毛細血管后靜脈的異位擴張,其直徑約10～150 mm,深度達300～600 mm的真皮乳頭層。PDL利用選擇性光熱作用,使病變部位毛細血管內(nèi)皮細胞破壞,而對鄰近正常組織結(jié)構無明顯損害[8]。PDL療效因人而異,甚至同一患者不同部位效果也不同。近年來,皮膚鏡檢查已成為許多皮膚疾病的常規(guī)檢查工具,并且皮膚鏡檢查與組織病理之間存在密切聯(lián)系[9]。針對個體差異進行療效預測與評估,對于減輕經(jīng)濟負擔,提高患者依從性,具有重要的臨床意義。

本次研究中依據(jù)皮膚鏡下主要的血管特征,分為線狀血管、點球狀血管、短棒狀血管、網(wǎng)狀血管、混合狀血管、均一紅色背景模式,治療有效率達82.8%。既往研究認為[10],點球狀血管是淺表模式,對應著垂直分布的血管,另外一種深層模式則主要表現(xiàn)為線性結(jié)構,對應著水平擴張的血管。短棒狀血管類似點球狀血管結(jié)構,位于皮膚淺表位置,線性血管分布通常深淺不一,療效也具有較大差異,網(wǎng)狀血管通常為縱橫交錯,且直徑較大的血管,均一紅色背景模式則為無血管結(jié)構,通常位置較深以至于皮膚鏡不能探及。本研究中線性血管結(jié)構分布最廣,點球狀血管對PDL反應佳,網(wǎng)狀血管、均一紅色背景模式推測對PDL反應不佳,可采取光動力療法,以上與劉杰雄等[11]認為皮膚鏡下分型是預測染料激光治療面頸部鮮紅斑痣療效的獨立相關因素類似。皮膚鏡下血管模式在不同年齡組無顯著性差異,但<1歲組患者多見點球狀血管以及線狀血管,>6歲組患者以線狀血管、網(wǎng)狀血管模式為主。另外我們發(fā)現(xiàn)皮膚鏡下血管模式在皮膚類型存在差異,粉紅型以均一紅色背景、網(wǎng)狀血管、點球狀血管為主,均一紅色背景模式僅存在粉紅型PWS中,紅型以線狀血管、短棒狀血管為主,紫紅型以網(wǎng)狀血管為主。不同解剖部位與PWS皮膚鏡下血管模式差異無統(tǒng)計學意義,但面內(nèi)側(cè)PWS以線狀、網(wǎng)狀血管為主,與臨床療效差相關,既往也有研究顯示由于血管異構性,其直徑及深度均影響激光療效[12]。此外,朱佳芳等[13]發(fā)現(xiàn)PWS療效可能與血流灌注量呈負相關,因此PWS不同的血管模式可能對應著不同的組織病理及血流灌注量。治療過程中我們發(fā)現(xiàn),相較于數(shù)碼相機評估方式,皮膚鏡下療效評估的有效率較高,表明皮膚鏡能夠運用于日常鮮紅斑痣的治療及評估中,具有安全、精確等優(yōu)點。

綜上所述,PWS有多種血管模式,且不同模式與PDL療效之間存在聯(lián)系,PWS患者的血管模式可能與皮損類型相關。因此皮膚鏡可以作為預測和評估療效的常規(guī)手段。實際上,一些臨床因素也可能對激光療效產(chǎn)生影響,因此應該采取傳統(tǒng)評估與客觀工具評估相結(jié)合的方式。