短期中心靜脈通路在乳腺癌患者多周期化療中的應(yīng)用
——單中心真實(shí)世界隊(duì)列研究△

于鋒，謝俊英，孫曉瑩，許麗娜，張效東#，馬飛

1北京市朝陽區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院置管中心，北京 100122

2國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科，北京 100021

化療是治療乳腺癌的有效手段，乳腺癌化療方案以蒽環(huán)類藥物為主[1]。2016年美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)制定的輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[2]指出，輸注蒽環(huán)類藥物等發(fā)泡劑應(yīng)盡量選擇中心靜脈通路（central venous access，CVA），因此，乳腺癌患者的化療離不開CVA 的選擇。2022 版中國乳腺癌CVA 臨床實(shí)踐指南[3]明確指出對(duì)乳腺癌推薦的化療方案均≥4 個(gè)周期，需要中長(zhǎng)期化療的乳腺癌患者可以選擇經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC），短期化療的乳腺癌患者也可選擇短期留置CVA。2014年的一項(xiàng)研究顯示，65 歲以上乳腺癌患者長(zhǎng)期留置CVA 發(fā)生血流感染的風(fēng)險(xiǎn)是其他腫瘤患者的6 倍[4]。進(jìn)一步的研究顯示，乳腺癌化療患者長(zhǎng)期留置CVA 與臨時(shí)靜脈通路相比，感染和血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均明顯增高[5]。經(jīng)皮穿刺鎖骨下靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（subclavianly inserted central venous catheter，SICC）是常用的短期留置CVA 模式之一，具有較好的舒適度，無需出院導(dǎo)管維護(hù)，導(dǎo)管相關(guān)費(fèi)用低。在臨床實(shí)踐中，部分乳腺癌患者因各種原因選擇了SICC 同樣完成了計(jì)劃的多周期化療。本研究選取完成了多周期化療的乳腺癌患者作為研究對(duì)象，觀察SICC 在乳腺癌周期性化療中的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月1日至2021年12月31日北京市朝陽區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院置管中心置入CVA 的乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲的女性；病理或組織學(xué)檢查診斷為浸潤(rùn)性導(dǎo)管腺癌；完成了4～8 個(gè)周期化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：置入植入式靜脈輸液港（implantable venous access port，IVAP，簡(jiǎn)稱PORT），或經(jīng)皮穿刺股靜脈和頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入439 例患者，按照置管模式的不同將患者分為SICC 組（n=98）和PICC 組（n=341），SICC 組患者每次化療均需置管。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 資料收集

所有數(shù)據(jù)均來自北京市朝陽區(qū)桓興腫瘤醫(yī)院CVA 數(shù)據(jù)庫。患者的置管信息涵蓋6 個(gè)部分內(nèi)容：①患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)等；②疾病基本信息，包括病理診斷結(jié)果、確診時(shí)間、合并癥等；③置管前評(píng)估信息，包括置管史、化療史、治療方案；④置管信息，包括導(dǎo)管類型、穿刺靜脈、插入長(zhǎng)度、置管部位、尖端位置、置管并發(fā)癥等；⑤帶管并發(fā)癥，包括滲血、滲液、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞、繼發(fā)異位、靜脈血栓、導(dǎo)管感染、皮膚過敏、靜脈炎等；⑥拔管信息，包括拔管日期、帶管天數(shù)、使用天數(shù)、有無血管超聲檢查、計(jì)劃/非計(jì)劃拔管、非計(jì)劃拔管原因等。隨訪時(shí)間是指從置管開始至導(dǎo)管拔除的時(shí)間，多次留置SICC 者每次置管都要進(jìn)行隨訪，最終無拔管信息的數(shù)據(jù)視為失訪，所有患者的隨訪時(shí)間為90～120天。按照腫瘤確診日期與置管日期的間隔時(shí)間分為早期置管（≤6 個(gè)月）和晚期置管（﹥6 個(gè)月）?；熤芷谑侵敢?4 天或21 天化療1 次為1 個(gè)周期。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

1.3.1 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥分為兩類：置管并發(fā)癥和帶管并發(fā)癥。

置管并發(fā)癥是指導(dǎo)管置入過程中對(duì)周圍組織器官的損傷引發(fā)的疾病和癥狀，包括動(dòng)脈穿刺、局部血腫、氣胸、血胸、神經(jīng)損傷、原發(fā)性異位等疾病或癥狀。

帶管并發(fā)癥是指導(dǎo)管留置過程中發(fā)生的與導(dǎo)管相關(guān)的疾病和癥狀，包括靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性血栓（catheter related thrombosis，CRT）、導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter related infection，CRI）等疾病或癥狀。CRI 包括局部感染和全身感染。臨床上因不明原因發(fā)熱需排除而拔管，即便導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)陰性也劃為CRI。CRT 是指置管后由于穿刺或?qū)Ч苤苯訐p傷血管內(nèi)膜及患者自身狀態(tài)等因素，使導(dǎo)管所在的血管內(nèi)壁和導(dǎo)管附壁形成血凝塊的過程。

并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是樣本中發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)與樣本總?cè)藬?shù)之比，以百分比（%）表示。并發(fā)癥發(fā)生率是樣本中發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)與該樣本中所有觀察對(duì)象帶管天數(shù)總和之比，以每1000 個(gè)帶管日（‰）表示。

1.3.2 非計(jì)劃拔管非計(jì)劃拔管是指因嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥或意外導(dǎo)致的導(dǎo)管拔除，未完成計(jì)劃的治療。非計(jì)劃拔管的主要原因是CRI、CRT 和其他意外情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）和95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征的比較

SICC組患者的年齡大于PICC組，早期置管者占比低于PICC組，合并糖尿病、既往血栓病史者占比均高于PICC 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。SICC組以4周期化療為主，PICC組以8周期化療為主，但兩組患者均完成了4～8周期化療。（表1）

表1 兩組患者臨床特征的比較

2.2 中心靜脈導(dǎo)管特征的比較

SICC 組98 例患者置入463 根導(dǎo)管，PICC 組341 例患者置入344 根導(dǎo)管，中位置管次數(shù)分別為4 次和1 次。SICC 組和PICC 組患者總帶管天數(shù)分別為4087 天和36 377 天，導(dǎo)管總使用天數(shù)分別為2855 天和9423 天。SICC 組患者導(dǎo)管使用率為69.9%，PICC 組患者導(dǎo)管使用率為25.9%。SICC 組患者置管次數(shù)明顯多于PICC 組，帶管天數(shù)/導(dǎo)管和使用天數(shù)/導(dǎo)管均明顯短于PICC 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）（表2）。

表2 兩組患者中心靜脈導(dǎo)管特征的比較

2.3 結(jié)局指標(biāo)

SICC 組和PICC 組中分別有8 例和50 例患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。與PICC 組相比，SICC 組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的RR 為0.557（95%CI：0.273～1.134）。SICC 組和PICC 組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.96‰和1.37‰。（表3）

表3 兩組患者的結(jié)局指標(biāo)

3 討論

3.1 SICC 組與PICC 組研究對(duì)象具有可比性

本研究結(jié)果顯示，SICC 組與PICC 組患者均為女性，中位年齡分別為52 歲和46 歲，病理類型均為浸潤(rùn)性導(dǎo)管腺癌，均完成了4～8 周期化療，兩組研究對(duì)象具有可比性。兩組患者的年齡、早期置管情況、合并糖尿病情況、既往血栓病史情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），雖然SICC 組患者年齡大、病情重、合并癥多，但SICC 組患者同樣完成了計(jì)劃的多周期化療，更顯示了SICC 的優(yōu)勢(shì)。在臨床上，少數(shù)乳腺癌患者原有PICC 出現(xiàn)非計(jì)劃拔管，再次選擇PICC 非常困難[6]，部分患者因居住地離醫(yī)療機(jī)構(gòu)較遠(yuǎn)、導(dǎo)管維護(hù)艱難而選擇SICC，也有患者因注重個(gè)人隱私或個(gè)人意愿選擇SICC。SICC 具有無需出院導(dǎo)管維護(hù)、費(fèi)用低、解放肢體、提高生活質(zhì)量、保護(hù)隱私等優(yōu)點(diǎn)[7-8]，更適合年齡大、病情重、合并癥多、導(dǎo)管維護(hù)困難的患者。

3.2 SICC 組與PICC 組具有同樣的有效性

本研究結(jié)果顯示，兩組患者均完成了計(jì)劃的多周期化療，SICC 組以4 周期化療為主，PICC 組以8周期化療為主，SICC 組同樣完成多周期化療，兩次SICC 間隔多為2～3 周，具有同樣的有效性。從帶管天數(shù)、導(dǎo)管使用天數(shù)、導(dǎo)管使用率來看，PICC 組患者中位帶管天數(shù)/導(dǎo)管達(dá)到106 天，中位使用天數(shù)/導(dǎo)管為26 天，而導(dǎo)管使用率只有25.9%；SICC組患者中位帶管天數(shù)/導(dǎo)管為3 天，中位使用天數(shù)/導(dǎo)管為3 天，導(dǎo)管使用率達(dá)到69.9%，說明SICC 組與PICC 組均具有有效性，且SICC 使用效率更高。

3.3 SICC 組與PICC 組具有同樣的安全性

本研究結(jié)果顯示，與PICC組相比，SICC組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的RR 為0.557（95%CI：0.273～1.134），說明SICC 組和PICC 組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無差異，SICC 組無非計(jì)劃拔管，兩組間非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)無差異，兩組具有同樣的安全性。

與PICC 相比，SICC 置管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無疑是較高的，本研究結(jié)果顯示，SICC 組置管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（6.1%）高于PICC 組（0%），SICC 組氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為0%，原發(fā)性異位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為4.1%，動(dòng)脈穿刺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為2.0%。本研究結(jié)果顯示，SICC 置管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)雖然高于PICC，但并無嚴(yán)重置管并發(fā)癥發(fā)生，且以原發(fā)性異位為主，可見如果操作得當(dāng)，嚴(yán)重的置管并發(fā)癥似乎很少見，本研究結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相似[9]。SICC 一般建議使用30 天左右，乳腺癌患者化療選擇SICC 必然存在間斷性多次置管的情況。一項(xiàng)關(guān)于靜脈穿刺后血管壁損傷修復(fù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，顯微鏡下穿刺后24 h 穿刺點(diǎn)可見血管壁損傷，4 天后血管內(nèi)膜已修復(fù)，1 周后損傷部位局部增厚，2 周后局部依然增厚但血管內(nèi)膜已恢復(fù)正常，3 周后血管壁恢復(fù)正常厚度，4 周后損傷部位血管壁較周圍變薄，5 周后損傷部位已很難辨別[10]。本研究結(jié)果顯示，SICC 組患者中位置管次數(shù)為4 次，部分患者置管次數(shù)達(dá)到6～8 次，說明多次SICC 是安全的。

SICC 帶管時(shí)間短，帶管并發(fā)癥無疑會(huì)較少。本研究結(jié)果顯示，SICC 組患者帶管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（2.0%）低于PICC 組（14.7%），與PICC 組相比，SICC 帶管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的RR 為0.139（95%CI：0.034～0.562），SICC 組帶管并發(fā)癥發(fā)生率為0.5‰，低于PICC 組的1.4‰，SICC 組中2 例帶管并發(fā)癥均為CRT。SICC 組患者具有年齡偏大、晚期置管占比高、合并癥多等特點(diǎn)，縮短這些患者的帶管時(shí)間，無疑會(huì)降低帶管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。已有研究表明，減少帶管天數(shù)可顯著降低帶管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使導(dǎo)管使用天數(shù)下降和導(dǎo)管使用率提高，SICC能夠極大地提高導(dǎo)管使用效率，使患者獲益[11]。

綜上所述，SICC 與PICC 在乳腺癌患者多周期化療中具有相同的有效性和安全性。年齡大、病情重、合并癥多、無導(dǎo)管維護(hù)條件、預(yù)期治療時(shí)間短的乳腺癌患者更適合SICC 模式。本研究是通過分析單中心數(shù)據(jù)得出的結(jié)果，多次SICC 的患者仍需密切觀察遠(yuǎn)期效果，尚需多中心研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。