倪萍,黃利輝,蔡敏,黃樂,李寒梅
作者單位:410007 湖南 長沙,湖南師范大學附屬長沙市婦幼保健院產(chǎn)科
胎兒胸腔積液(fetal hydrothorax,FHT) 是一種先天性疾病,指在胎兒胸膜腔隙內(nèi)非特異性液體的異常聚集,其發(fā)病率為1 /10 000~1/15 000[1],可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)胸腔,根據(jù)其病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性[2],繼發(fā)性胸腔積液又包括免疫性及非免疫性[3]。本文回顧性分析了在湖南師范大學附屬長沙市婦幼保健院住院治療的2例孕晚期胎兒重度胸腔積液,以期提高產(chǎn)科醫(yī)生對該疾病的認識及診療水平。
2021年7~8月,我院產(chǎn)科收治了2例孕晚期胎兒重度胸腔積液的孕婦,孕期均規(guī)律產(chǎn)檢,孕早期產(chǎn)前篩查均未見異常,父母雙方非近親婚配,表型無異常。
孕婦24歲,G2P1,因孕37+4周,彩超提示胎兒胸腔積液1 d入院,末次月經(jīng):2020-11-6,孕早期彩超提示胎兒大小符合相應孕周。預產(chǎn)期:2021-8-13,中期產(chǎn)前篩查低風險,系統(tǒng)彩超、糖耐量檢查及地中海貧血篩查均正常。7-26,當?shù)乜h婦幼保健院彩超提示,胎兒大量胸腔積液。為求進一步治療,次日轉(zhuǎn)入我院,復查B超:胎兒右側(cè)胸腔內(nèi)探及大片液暗區(qū),范圍約86 mm×45 mm×67 mm,縱隔、心臟明顯向左側(cè)移位,肺臟受壓(下頁圖1)。行多學科會診后,擬行B超引導下胎兒胸腔穿刺抽吸積液,同時行產(chǎn)前診斷。但孕婦自覺胎動減少,復查胎心監(jiān)護提示胎心減速,考慮胎兒窘迫,遂于7-28急診行剖宮產(chǎn)術。術中羊水800 mL,娩出新生兒外觀無畸形,重3 600 g,阿氏評分1~8分(膚色扣2分),5~9分(膚色扣1分)。
圖1 病例1右側(cè)胸腔積液
孕婦23歲,G1P0,因孕34+周,發(fā)現(xiàn)胎兒大量胸腔積液4 d入院。末次月經(jīng):2020-12-1,預產(chǎn)期:2021-9-7。2021-1-13因TSH 4.52 mIU/L,診斷“妊娠合并亞臨床甲減”,口服左旋甲狀腺素片25 ug/d治療。2021-3-14孕14周5天B超檢查提示NF 5.3 mm,4-2孕17周復查B超提示NF 6.0 mm,行羊水穿刺產(chǎn)前診斷未見明顯異常。系統(tǒng)彩超未見明顯異常,糖耐量正常。輕型α 地中海貧血患者(丈夫地中海貧血篩查正常)。7-29孕34周復查彩超提示,胎兒雙側(cè)胸腔探及大范圍游離暗區(qū),右側(cè)范圍約69 mm×30 mm,左側(cè)范圍約49 mm×32 mm;雙肺受壓,左肺大小約38 mm×19 mm,右肺大小約42 mm×15 mm;心臟稍向左側(cè)移位,頸后皮膚較厚處約21 mm,羊水最大暗區(qū):81 mm;羊水指數(shù):244 mm,建議終止妊娠,孕婦及家屬拒絕。8月2日自覺胎動減少,再次就診我院。收入院后行多學科會診,告知孕婦及家屬胎兒大量胸腔積液(下頁圖2),胎心監(jiān)護異常,建議終止妊娠,考慮到不能排除胎兒畸形可能,給予引產(chǎn)的方案選擇。孕婦及家屬強烈要求搶救胎兒,要求剖宮產(chǎn),在醫(yī)院律師見證下行高風險談話后于8月3日行剖宮產(chǎn)術。術中見羊水清亮,量約2 300 mL,新生兒水腫,體重3 250g,1 min Apgar評分4分(心率、呼吸、肌張力、反射各1分),5 min 6分(心率2分,呼吸、肌張力、反射、膚色各1分),10 min 8分:肌張力、反射各扣1分),15 min評9分(反射扣1分)。
圖2 病例2雙側(cè)胸腔積液
患兒均轉(zhuǎn)入新生兒科,入院后告病危、重癥監(jiān)護,予氣管插管呼吸機輔助通氣,間斷行胸腔穿刺引流胸水。胸水常規(guī)(禁食下):色黃、透明、比重:1.015、不凝固、李凡他試驗陰性,乳糜定性實驗陽性,診斷明確:乳糜胸。完善細小病毒B19 IgG抗體,胸水解脲脲原體及痰解脲脲原體DNA定量,抗結(jié)核抗體IgG:陰性(-),TORCH-IgM定量檢測均陰性?;純盒厮磸蜕?予禁食,同時給予奧曲肽治療(最大劑量至10 ug/kg·h),患兒胸腹水生成逐漸減少,予MCT(中鏈甘油三酯)配方奶粉喂養(yǎng),逐漸加量,根據(jù)患兒情況停氣管插管改無創(chuàng)呼吸機輔助通氣,再改空氧給氧,逐漸停吸氧,停奧曲肽治療。間斷輸注人血白蛋白以糾正其低蛋白血癥,補充人免疫球蛋白,予輸注紅細胞糾正貧血,先后予頭孢噻肟聯(lián)合氨芐西林,哌拉西林他唑巴坦抗感染;余予靜脈營養(yǎng)、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等對癥支持處理。復查胸廓對稱,氣管居中;兩肺野未見明顯新發(fā)病灶,心影未見明顯異常,雙膈面光滑?;純鹤≡浩陂g行染色體檢查均無明顯異常。新生兒胸腔穿刺抽出液見圖3,病例情況詳見表1。
表1 病例一般情況
圖3 胸腔穿刺抽出積液
圖4 病例2基因二代測序報告
病例1患兒于新生兒科住院40 d出院,出院時體重4.03 kg,各項指標均基本正常,奶量正常。病例2在新生兒科住院4個月出院,住院期間給予每頓40 mL MCT配方奶,一日約12頓,因患兒吸吮能力稍差,治療3個月后患兒家屬要求行外顯子基因檢測,二代測序發(fā)現(xiàn)PTPN11基因突變,為努南綜合征1型患者,與先證者表型相符(圖5,見彩插1),目前兩個患兒定期兒童保健科檢查,各項生長發(fā)育指標均基本正常。
2例病例均在孕晚期出現(xiàn)大量胎兒胸腔積液,其病因復雜,包括原發(fā)性及繼發(fā)性。原發(fā)性胸腔積液因胎兒淋巴管形成障礙或者管壁完整性受到破損使得淋巴管液滲入胸膜腔所致,可能原因如下:① 先天的胸導管發(fā)育不良,淋巴管道形成以及再吸收的過程發(fā)生異常,因此胎兒出現(xiàn)乳糜胸[4];② 先天所致胸淋巴管的發(fā)育異常以及淋巴管瘺[5];③ 先天所致肺部淋巴管異常擴張引起淋巴液潴留而導致胎兒胸腔積液[6];④ 隔離肺[7]。
繼發(fā)的胎兒胸腔積液原因如下[5]:① 免疫性病因。由于母兒Rh血型或者ABO血型不合;② 胎兒染色體發(fā)育異常以及遺傳代謝性疾病和綜合征,包括21-三體、18-三體、13-三體、Turner 綜合征等;③ 胎兒心血管結(jié)構異常;④ 胎兒血液系統(tǒng)疾病包括胎-母輸血綜合征、重型α-地中海貧血、遺傳性球紅細胞增多等;⑤ 胎兒宮內(nèi)感染TORCH病毒、人細小病毒B19以及孕婦感染寨卡病毒等。
① 首選超聲多普勒檢查。依胸腔積液量的多少分成輕、中、重度。輕度僅是胸腔內(nèi)少量液體包繞肺葉;中度積液小于50%胸腔內(nèi)體積;重度積液大于50%胸腔體積[8]。
② 排查母體因素:原發(fā)性胸腔積液為排除性診斷,當超聲多普勒發(fā)現(xiàn)胎兒胸腔積液時,需盡快查明病因。首先對母體的感染性及免疫性指標進行檢測,如人細小病毒B19、TORCH、甲狀腺功能、夫妻雙方的地中海貧血篩查及血型的檢查等。也可通過母體的外周血進行無創(chuàng)性胎兒染色體非整倍體檢測,排查胎兒染色體疾病。
③ 有創(chuàng)性產(chǎn)前診斷:包括羊水穿刺或臍血穿刺進行胎兒遺傳學檢測分析。常用的是染色體核型分析局限于染色體數(shù)目異常的檢測,以及大于5~10 Mb的染色體結(jié)構異常的檢測。近年來,染色體微陣列分析(chromosomal microarray analysis,CMA)技術、基因組拷貝數(shù)變異測序(copy number variation sequencing,CNV-seq)及外顯子測序均可運用于胎兒胸腔積液病因?qū)W檢查[9-10]。
本文2例均是重度胸腔積液患兒,出生后完善一系列檢查,排除了心血管、肺部的器質(zhì)性病變,母兒血型不合,各項病毒感染的檢測及細菌培養(yǎng)均陰性。甲狀腺功能正常。診斷為原發(fā)性乳糜胸,可能由于淋巴管的異常導致淋巴液潴留所致。孤立乳糜胸患兒出生后需要立即進行復蘇,給予呼吸支持,持續(xù)進行胸腔積液引流,同時進行營養(yǎng)支持治療,一般預后較好。病例1出生后行染色體檢查核型為46,XYqh+,已經(jīng)康復出院,仍需定期隨訪患兒各個系統(tǒng)發(fā)育情況;病例2孕期行羊水穿刺產(chǎn)前診斷未見明顯異常,出生后住院治療3個月,呼吸情況明顯好轉(zhuǎn),因吮吸欠佳,吞咽困難,行外顯子基因檢測,二代測序發(fā)現(xiàn)PTPN11基因突變,考慮為努南綜合征1型患者。
2.3.1 期待治療 原發(fā)性胎兒胸腔積液部分可自行消退,因此對于僅有輕度及中度的胸腔積液而不伴有水腫的胎兒可采取觀察措施,通過超聲嚴密監(jiān)測胎兒胸腔積液及血流動力學變化。有學者報道,約有73%的原發(fā)性胎兒胸腔積液能自行吸收、消退[11]。
2.3.2 胎兒胸腔穿刺抽液術 重度胎兒胸腔積液孕婦如未合并胎兒水腫,可考慮在超聲引導下行胎兒胸腔穿刺術,抽出積液,并同時行產(chǎn)前診斷,緩解胸腔壓力,促進胎肺成熟。但對穿刺后積液又迅速增加的患者,需要反復多次抽液,會增加感染、早產(chǎn)、低蛋白血癥等風險,反而加重病情。因此,對分娩前實施胎兒胸腔穿刺放液意見不統(tǒng)一,有研究者認為如果短期內(nèi)終止妊娠,采取胸腔穿刺抽液可起到緩解胎兒心肺受壓的作用[12]。
2.3.3 胎兒胸腔-羊膜腔分流術(treated with thoracoam- niotic shunting,TAS) 胎兒胸腔積液將通過分流管引流至羊膜腔,使胎兒胸腔積液量減少,減輕心肺壓迫,有利于胎兒肺復張。該技術國外經(jīng)驗較豐富,Matsui M等[13]對胎兒胸腔積液患者實施TAS后,患兒的存活率有所提高。但該項操作復雜,同樣也存在出血、感染、胎膜早破、分流管異位或阻塞等情況。本文2例均于孕晚期突然出現(xiàn)大量胸腔積液,均因胎心異常而未行宮內(nèi)治療。
如輕度胸腔積液患者病情穩(wěn)定,或者經(jīng)宮內(nèi)治療后積液消退,可在嚴密監(jiān)護下延長孕周至足月;如經(jīng)宮內(nèi)治療后積液迅速再次增多,出現(xiàn)胎兒窘迫等,則需終止妊娠。終止妊娠方式取決于胎兒宮內(nèi)情況及其家庭對胎兒的期待值??紤]到重度胸腔積液胎兒經(jīng)陰道分娩過程中可能出現(xiàn)由于產(chǎn)道產(chǎn)力的擠壓對胎兒心肺壓迫加重,導致胎兒窘迫,同時由于胎兒胸腔積液胸廓徑線明顯增大,肩難產(chǎn)及軟產(chǎn)道裂傷風險增加,可予放寬剖宮產(chǎn)手術指征。如不能排除胎兒基因病及遺傳代謝性疾病等,與孕婦及家屬充分交代胎兒娩出后治療效果差、后遺癥多等風險,可將引產(chǎn)這一優(yōu)生選擇提給孕婦及家屬。
本文病例1孕足月,系經(jīng)產(chǎn)婦,擬行胸腔穿刺引流后催引產(chǎn),但是突發(fā)胎心減速而行急診剖宮產(chǎn);病例2由于孕早期開始一直存在NF增厚,孕晚期彩超提示胎兒水腫,不排除胎兒發(fā)育異常可能,考慮孕婦系年輕女性,從優(yōu)生優(yōu)育角度出發(fā)可考慮引產(chǎn),但孕婦及家屬堅持要求生育并積極救治胎兒,遂在醫(yī)院律師見證下進行高風險談話,充分告知胎兒風險及預后不良可能,行急診剖宮產(chǎn)娩出一活女嬰,于新生兒科住院4個月,住院期間行外顯子測序發(fā)現(xiàn)PTPN11基因突變,結(jié)合胎兒宮內(nèi)早期發(fā)育即提示存在NF增厚,孕晚期出現(xiàn)胸腔積液以及產(chǎn)后吸吮吞咽困難為主要癥狀,證實患兒為努南綜合征1型患者。努南綜合征特點有多種表型特征,包括生長遲緩等[14],有報道腦畸形,包括出生后外部腦積水患兒攜帶 PTPN11突變基因[15]。由于發(fā)育遲緩,Noonan 綜合征患者需要接受重組人生長激素(rhGH)治療,對家庭帶來負擔,對患兒造成較大影響。該患兒一直追蹤隨訪至出生后1年,定期在我院兒童保健科體檢及進行康復訓練,目前生長發(fā)育指標尚可,體重偏輕,暫未出現(xiàn)心臟及神經(jīng)系統(tǒng)等發(fā)育異常情況,目前仍在持續(xù)隨訪中,并將一直隨訪,為胎兒胸腔積液病例提供相關數(shù)據(jù)及資料。
胎兒胸腔積液為一類發(fā)病率低但較嚴重的疾病,病因復雜,預后不良。超聲檢查是最主要的診斷依據(jù)。當發(fā)現(xiàn)胎兒胸腔積液時,要積極尋找病因,完善檢查,排查胎兒染色體病、基因病及遺傳代謝性疾病。采取合適的宮內(nèi)干預措施改善母胎預后,整個過程都需要與孕婦及家屬充分溝通病情及風險,依據(jù)家屬的意愿及胎兒情況選擇最合適的終止妊娠時機及方式。強調(diào)多學科合作,產(chǎn)前會診,最大程度地降低母兒風險,達到優(yōu)生優(yōu)育的目的。