不同促排卵方案應(yīng)用于波塞冬4型POR患者的IVF臨床結(jié)局比較

李蓉,吳洋,曾玖芝

作者單位:610091 四川 成都,四川省婦幼保健院生殖中心

年齡是影響女性生育力及妊娠結(jié)局的重要因素,《中國高齡不孕女性輔助生殖臨床實踐指南》將≥35歲定義為女性生育高齡的分界線[1],隨著生育政策的開放,越來越多的高齡女性需要通過體外受精-胚胎移植技術(shù)(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)助孕 。但是,高齡患者的卵巢儲備功能也存在較大差異,需要更精細化的分層管理。波塞冬4型患者[年齡≥35歲、竇卵泡數(shù)量(antral follicle count,AFC)<5,抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone,AMH)<1.2 ng/mL]屬于“預(yù)期”的卵巢低反應(yīng)(poor overian response,POR),周期取消率高、治療成本高、臨床妊娠率低、流產(chǎn)風險高,這部分患者的臨床最優(yōu)促排卵方案沒有統(tǒng)一標準。本研究擬分析拮抗劑方案、微刺激方案、高孕酮促排卵方案在波塞冬4型患者中的臨床結(jié)局,以尋求最適合的超促排卵方案。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2018年1月至2021年6月在四川省婦幼保健院生殖中心施行IVF/單精子卵胞漿內(nèi)注射(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)的288例患者,將患者按不同促排卵方案分為3組:拮抗劑方案組122個周期、高孕酮方案組70個周期、微刺激方案組96個周期。納入標準[2-3]:① 年齡≥35歲;② AFC<5枚或AMH<1.2 ng/mL;③ 體質(zhì)量指數(shù)18.5～24.0 kg/m2;④ 采用拮抗劑方案、微刺激方案、高孕酮促排卵方案。排除標準:(符合以下任一):① 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史;② 未控制好的內(nèi)外科疾病;③ 子宮肌瘤直徑>4 cm或子宮肌瘤壓迫子宮內(nèi)膜;④ 宮腔粘連;⑤ 子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌病;⑥ 多囊卵巢綜合征;⑦ 既往2次及以上周期IVF失敗史。

1.2 指標測定

1.2.1 血清激素水平的測定 自然月經(jīng)周期第2～3天早晨空腹抽血測定基礎(chǔ)狀態(tài)下性激素六項:促卵泡生成素(follicle stimulation hormone,FSH)、促黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、雌二醇(estradiol,E2)、泌乳素(prolactin,PRL)、孕激素(progesterone,P)、睪酮(testosterone,T)、AMH,激素的測定采用全自動化學(xué)免疫發(fā)光法,FSH、E2和LH的批間變異系數(shù)及批內(nèi)變異系數(shù)均小于5%。

1.2.2 竇卵泡的測量 采用PHIPHS-HD11XE陰道B超計數(shù)自然月經(jīng)周期第2～3天直徑2～10 mm的竇卵泡,經(jīng)陰道探頭頻率為7.5～9 MHz,以雙側(cè)卵巢AFC相加總數(shù)為AFC。同一患者的AFC測量由兩個生殖醫(yī)生共同計數(shù)。

1.3 超促排卵方案

1.3.1 拮抗劑方案 月經(jīng)周期第2～3天啟動促性腺激素(gonadotropin,Gn)150～300 u,啟動劑量結(jié)合患者年齡、BMI、AFC、AMH決定,根據(jù)卵泡生長情況及激素水平及時調(diào)整Gn用量,必要時加用人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG,珠海麗珠醫(yī)藥)75～150 u,Gn第5～6天加拮抗劑直至hCG日。

1.3.2 微刺激方案組 月經(jīng)周期第2～3天口服氯米芬(clomiphene citrate,CC,西南藥業(yè))100 mg qd×5 d,之后減為50 mg qd,月經(jīng)第4～5天起注射Gn 150～225 U/d,根據(jù)卵泡生長情況及E2水平調(diào)整用藥直至hCG日。

1.3.3 高孕酮促排卵方案 月經(jīng)周期第2～3天口服甲羥孕酮10 mg qd,同時注射Gn 150～300 U/d,啟動劑量根據(jù)患者年齡、BMI、AFC、AMH決定,根據(jù)卵泡生長情況及雌二醇水平調(diào)整用藥直至hCG日。

1.3.4 扳機標準 當至少2個卵泡直徑達18 mm或3個卵泡直徑達17 mm時給予人絨促性素250 ug(rHCG,默克雪蘭諾)扳機。

1.4 取卵、移植及隨訪

扳機后36～37 h取卵,IVF或ICSI受精,采用Istanbul共識進行胚胎分級評分[4],拮抗劑方案取卵后72 h選擇形態(tài)學(xué)評分最高的l～2枚胚胎進行移植。微刺激方案使用的氯米芬和高孕酮方案中使用的甲羥孕酮因影響子宮內(nèi)膜容受性,取卵后采用全胚冷凍,拮抗劑方案也可能取卵后因內(nèi)膜因素、孕酮升高、預(yù)防卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)等全胚冷凍。從取卵后第1日開始黃體支持,持續(xù)14 d,若血β-hCG陰性則停止用藥,陽性則持續(xù)用藥直到超聲可見胎心后視情況減量。B超見孕囊、卵黃囊或胚芽診斷為臨床妊娠,孕期隨訪至分娩。

1.5 凍融胚胎移植前內(nèi)膜準備及黃體支持

若月經(jīng)周期規(guī)律行自然周期方案準備內(nèi)膜,排卵后第4～6天行胚胎解凍移植,若月經(jīng)周期不規(guī)律行人工周期方案準備內(nèi)膜,月經(jīng)第2天給予補佳樂6 mg/d,當子宮內(nèi)膜≥8 mm時,肌肉注射黃體酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜4～6 d進行胚胎解凍移植,移植后持續(xù)黃體支持至驗孕。

1.6 觀察指標

本研究的觀察終點僅為移植1次(新鮮移植/解凍移植)的臨床妊娠率,不包括多次取卵周期或多次解凍移植,比較各組患者年齡、不孕年限、BMI、AFC、bFSH、Gn天數(shù)、Gn總量、扳機日E2水平、獲卵數(shù)、MII卵數(shù)、正常受精率、第3天可利用胚胎數(shù)、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率等。取消周期包括POR、卵泡早排、未獲卵、未受精或受精異常、異常卵裂、無可利用胚胎等情況,不包括因全胚冷凍未行移植的情況。

各項指標計算方法:著床率=孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%;臨床妊娠率=妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%;早期流產(chǎn)率=早期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期總數(shù)×100%,異位妊娠率=異位妊娠周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%;活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者的一般資料比較

3組患者年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)、AFC、AMH、基礎(chǔ)FSH比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 3組患者促排卵情況比較

3組之間Gn總量差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,拮抗劑組Gn用量最大、微刺激方案組Gn量最小(P<0.05);拮抗劑方案組的Gn天數(shù)比高孕酮組及微刺激方案組長(P<0.05),高孕酮組和微刺激組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義;hCG日E2水平高孕酮組低于拮抗劑組和微刺激組(P<0.05),但拮抗劑組和微刺激組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義;拮抗劑組的獲卵數(shù)高于高孕酮組和微刺激組(P<0.05),高孕酮組和微刺激組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見下頁表2。

表2 3組患者促排卵情況比較

2.3 3組患者胚胎情況及妊娠結(jié)局比較

拮抗劑方案組的正常受精數(shù)、正常卵裂數(shù)、第3天可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均較高孕酮組及微刺激組高(P<0.05),高孕酮組和微刺激組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。拮抗劑方案組的可利用囊胚數(shù)較微刺激組多(P<0.05),3組的優(yōu)質(zhì)囊胚數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見下頁表3。

表3 3組患者胚胎情況及妊娠結(jié)局比較

3組的周期取消率、著床率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率、多胎妊娠率、活產(chǎn)率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見下頁表4。

表4 3組臨床結(jié)局比較(%)

3 討論

女性生育力在35歲后急劇減弱,表現(xiàn)為卵泡丟失速度明顯加快和卵巢儲備功能迅速降低,同時卵母細胞老化、卵子和胚胎出現(xiàn)染色體異常的風險明顯增加[5]。

35歲以后胚胎的非整倍體率明顯升高,近絕經(jīng)期胚胎的非整倍體率可以從基線的30%升高到90%,43歲以上囊胚染色體的正常概率低于5%[6]。高齡低卵巢儲備患者的助孕一直是臨床最棘手的問題,2011年博洛尼亞標準無法很好地解決人群異質(zhì)性的問題[7],2016年的POSEIDON低預(yù)后分型對POR患者進行了更細化的分層,根據(jù)其分型,波塞冬4型患者系35歲及以上的卵巢儲備功能減低者,約占55%[8],是預(yù)期的POR。氧化應(yīng)激和線粒體功能障礙可能是卵巢低反應(yīng)的主要原因,但確切的病理機制尚未完全闡明[9],也無特異有效的治療方法,且隨著年齡增長,卵巢儲備功能將進一步下降[8],如何選擇助孕策略、優(yōu)化促排卵方案對波塞冬4型的臨床管理具有重要意義。

因長方案降調(diào)節(jié)可能過度抑制垂體功能、降低卵巢反應(yīng)性、導(dǎo)致Gn時間延長、Gn用量增大,故在波塞冬4型患者中拮抗劑方案、高孕酮促排卵方案和微刺激方案的應(yīng)用更為普遍。微刺激方案不進行降調(diào)節(jié),通過降低促性腺激素用量、強化卵泡發(fā)育過程中的優(yōu)質(zhì)卵泡的選擇以提高獲卵質(zhì)量,周期中Gn用藥量少、價格低、耗時短[10]。高孕酮促排卵方案通過外源性口服孕激素抑制LH分泌與峰值的發(fā)生、防止卵泡早排,不使用拮抗劑或長效降調(diào),減少費用及注射藥物的次數(shù)[11],但微刺激方案和高孕酮促排卵方案均因內(nèi)膜薄或與胚胎發(fā)育不同步不能進行新鮮周期移植。拮抗劑方案通過增加Gn的劑量提高卵巢的反應(yīng)性,拮抗劑使用的時機為卵泡發(fā)育的晚期,并不會對卵泡募集早期的內(nèi)源性Gn造成影響,用藥靈活,可以新鮮周期移植,目前尚未查見在波塞冬4型患者中三種方案的比較。

本研究拮抗劑方案組Gn用量最大,微刺激組用量最小,拮抗劑組的Gn天數(shù)最長,hCG日E2水平高孕酮組最低。Baart EB等[12]認為大劑量的Gn可能導(dǎo)致胚胎有絲分裂錯誤,微刺激方案使用Gn量少、時間短,更接近生理的狀態(tài),故微刺激方案組胚胎的整倍體率高于常規(guī)方案組。但一篇納入2 230個行胚胎植入前非整倍體檢測和930個冷凍周期的回顧性研究發(fā)現(xiàn),除了年齡,卵巢刺激的劑量、時間、扳機日的雌激素水平均不影響胚胎的非整倍體率和活產(chǎn)率[13]。

本研究拮抗劑組的獲卵數(shù)比高孕酮組和微刺激組高,高孕酮組和微刺激組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。獲卵數(shù)是評估一次促排卵效能的關(guān)鍵指標,我國的專家共識指出,獲卵數(shù)是高齡女性促排卵效能的關(guān)鍵指標,有足夠的獲卵數(shù)才能得到更多的可移植胚胎、獲得更多可移植機會,進而增加妊娠的機會[14]。隨著Gn劑量的增加,胚胎非整倍體率雖然可能有輕度增高,但接受大劑量Gn的女性可獲得更多的卵子和胚胎,這種非整倍體率的輕度增高被更多可利用的整倍體胚胎抵消掉。本研究拮抗劑組因為有了更多的獲卵數(shù),其正常受精數(shù)、正常卵裂數(shù)、第3天可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均較高孕酮組及微刺激組高,高孕酮組和微刺激組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Liu Y[15]等研究表明,在卵巢儲備功能較差的人群中,與微刺激方案比較,拮抗劑方案可獲得較理想的臨床結(jié)局。2019年一篇關(guān)于不同促排卵方案對卵巢低反應(yīng)者行IVF-ET臨床效果的Meta分析也指出,常規(guī)促排卵方案與微刺激方案比較,周期臨床妊娠率、流產(chǎn)率、受精率等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義,無證據(jù)表明微刺激方案在高齡卵巢低反應(yīng)女性中可以改善臨床結(jié)局[16]。2020年一項針對波塞冬分組POR患者的研究也得出相似的結(jié)論,對于波塞冬4型患者,拮抗劑方案是一個更好的推薦[17]。

如何從高齡患者有限的卵泡池中盡可能多地獲取優(yōu)質(zhì)卵子、形成優(yōu)質(zhì)胚胎、提高臨床妊娠率和活產(chǎn)率,同時花費盡量少的時間和降低經(jīng)濟成本是我們的治療目標。微刺激方案雖然前期Gn用量少、費用低,但因CC產(chǎn)生抗雌激素作用影響內(nèi)膜厚度,一般采用全胚冷凍[18],高孕酮促排卵方案因內(nèi)膜與胚胎不同步也需要全胚冷凍,兩個方案均增加了胚胎冷凍復(fù)蘇的費用,冷凍解凍劑對胚胎印記基因的影響未知;且后期因胚胎解凍移植、患者往返醫(yī)院的額外開支等可能會抵消前期促排卵藥物節(jié)省的費用。本研究拮抗劑方案能獲得最多的卵子、可利用胚胎、優(yōu)質(zhì)胚胎和可利用囊胚,三組方案雖然著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率和多胎妊娠率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但拮抗劑組理論上可以獲得更多的移植機會,增加患者的累積妊娠率。

綜上,對于波塞冬4型患者,拮抗劑方案可能是首次超促排卵方案的首選。但本研究為回顧性研究,樣本量有限,且僅比較了單次移植周期的臨床結(jié)局,未比較累積妊娠率,因此在今后的研究中將進一步擴大樣本量,采用前瞻隨機對照研究進行深入驗證。