血清肌酐對老年急性ST段抬高型心肌梗死病人住院死亡風(fēng)險的預(yù)測價值

盧 鑫,蔡穎穎,陳 燕,陸敬平,陳建東,孟浩宇,王 沛,徐巍龍

急性心肌梗死(AMI)是引起全世界病人死亡的主要原因,其中急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是最嚴(yán)重的一種類型,約占AMI的30%[1]。急性ST段抬高型心肌梗死具有發(fā)病急、進(jìn)展快、預(yù)后差、死亡率高等特點,且死亡率呈逐年上升趨勢[2]。老年STEMI病人受多種因素影響而具有更高的死亡率。腎功能不全已被證實為STEMI病人住院和長期死亡率的重要預(yù)測因子之一[3-8]。研究顯示,入院即刻發(fā)生腎功能損害的STEMI病人,如得到有效及時的處置,可與未發(fā)生腎功能損害的病人獲得相似的預(yù)后,長期預(yù)后死亡率無明顯差異[9]。本研究擬通過對958例老年STEMI病人的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,旨在評估血清肌酐(SCr)水平與老年STEMI病人預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月1日—2017年12月31日就診于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院胸科院區(qū)的老年(≥60歲)STEMI病人1 023例,排除數(shù)據(jù)資料不全者65例,最終納入958例,其中,男700例,女258例。根據(jù)SCr水平將病人分為<71.3 μmol/L組(321例)、71.3～<92.4 μmol/L組(317例)、≥92.4 μmol/L組(320例)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) STEMI的診斷符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[10]中的標(biāo)準(zhǔn),即具有典型的胸痛癥狀且持續(xù)時間>10 min;心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥2 mm,肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mm;伴有血清心肌損傷標(biāo)志物的升高。所有病人均簽署知情同意書。

1.3 研究方法 收集病人既往史、實驗室指標(biāo)、臨床結(jié)局等一般臨床資料例;記錄是否進(jìn)行介入手術(shù)、搭橋手術(shù)、心肌梗死部位、梗死相關(guān)血管及狹窄程度等冠狀動脈造影結(jié)果并計算冠狀動脈狹窄Gensini評分;入院即刻[距發(fā)病時間(7.12±2.54)h]SCr水平,分析影響住院期間老年STEMI病人死亡率的預(yù)測因子及不同SCr水平的院內(nèi)死亡率。

2 結(jié) 果

2.1 各組基線資料比較 3組病人年齡、性別、吸煙史、介入手術(shù)、Gensini評分、白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、高密度脂蛋白方面比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 各組基線資料比較

2.2 住院死亡率的單因素及多因素Cox回歸分析 共83例病人于住院期間死亡,總死亡率為8.67%,對所有病人進(jìn)行Cox回歸分析,根據(jù)病人基本臨床特征、疾病史、實驗室指標(biāo)、用藥情況、手術(shù)方案等可能影響病人預(yù)后的因素,共篩選出25個變量進(jìn)行單因素Cox分析,包括性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、腦卒中史、急診血運重建、入院即刻心率、收縮壓、舒張壓、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、清蛋白、血清氯、血清鈉、肌酸激酶峰值、尿酸、SCr、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、Killip≥3級、中性粒細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)。將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的年齡、性別、吸煙史、腦卒中史、入院即刻心率、入院時收縮壓、入院時舒張壓、清蛋白、Killip≥3級、中性粒細(xì)胞計數(shù)、肌酸激酶峰值、SCr、急診血運重建13個變量納入多因素Cox回歸分析,結(jié)果顯示入院時收縮壓(HR=0.979,P=0.001)、SCr(HR=1.004,P<0.001)、中性粒細(xì)胞計數(shù)(HR=1.168,P<0.001)、Killip≥3級(HR=3.820,P<0.001)、急診血運重建(HR=0.199,P<0.001)為老年STEMI病人住院死亡的獨立影響因素。詳見表2。

表2 Cox回歸分析影響老年STEMI病人住院死亡的因素

2.3 ROC曲線及Kaplan-Meier生存曲線分析 采用ROC曲線評價SCr對老年STEMI病人住院死亡率的預(yù)測價值,結(jié)果顯示SCr的ROC曲線下面積為0.714[95%CI(0.647,0.782),P<0.001],最佳預(yù)測值為113.9 μmol/L ,敏感度53.0%,特異度85.5%。根據(jù)最佳界值將病人分為SCr≤113.9 μmol/L組和SCr>113.9 μmol/L組進(jìn)行Kaplan-Meier生存曲線分析,結(jié)果顯示SCr≤113.9 μmol/L組病人存活率明顯高于SCr>113.9 μmol/L組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。詳見圖1、圖2。

圖1 SCr預(yù)測老年STEMI病人死亡的ROC曲線

圖2 Kaplan-Meier生存曲線分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示,入院SCr較高的老年STEMI病人多為男性,有吸煙史、白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)較高、高密度脂蛋白膽固醇較低、急診血運重建手術(shù)治療率低等特征。多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示,在校正相關(guān)因素后,入院時收縮壓(HR=0.979,P=0.001)、SCr(HR=1.004,P<0.001)、中性粒細(xì)胞計數(shù)(HR=1.168,P<0.001)、Killip≥3級(HR=3.820,P<0.001)、急診血運重建(HR=0.199,P<0.001)為老年STEMI病人住院死亡的獨立影響因素。Herzog等[11]在1998年研究發(fā)現(xiàn),終末期腎病的病人發(fā)生AMI后死亡率顯著升高。也有研究發(fā)現(xiàn),AMI病人首次PCI成功,即使SCr水平略有升高,其住院期間死亡率和長期死亡率也顯著升高[12-14],與本研究結(jié)果一致。腎功能障礙是心血管疾病病人不良結(jié)局的潛在危險因素,其作用機(jī)制尚不明確。對于SCr水平和死亡率的相關(guān)性可能與SCr升高與組織灌注、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激和神經(jīng)激素過度激活、左心室重塑有關(guān)[15-17]。研究表明,高齡病人由于腎小動脈結(jié)構(gòu)的改變,可影響腎臟的自我調(diào)節(jié)功能[18],同時炎癥反應(yīng)也會通過腎血管的收縮影響腎臟的自我調(diào)節(jié)功能[19-20],所以STEMI后腎缺血導(dǎo)致的腎臟自身調(diào)節(jié)的受損是急性腎損傷發(fā)生的可能機(jī)制。另外,心肌缺血[21]、造影劑的使用[22]、心血管藥物的腎毒性[23-25]等也可能是加重腎功能惡化或?qū)е履I功能障礙的原因,進(jìn)而影響病人預(yù)后,增加病人死亡風(fēng)險。腎臟的儲備功能對STEMI病人的預(yù)后亦產(chǎn)生顯著的影響[26],入院即刻SCr較高的病人提示腎臟儲備能力明顯下降,在遭受STEMI打擊所導(dǎo)致的缺血缺氧、炎癥反應(yīng)等應(yīng)激條件下很難較好地代償,劉倩倩等[27]針對國內(nèi)23 417例AMI的大規(guī)模流行病學(xué)研究表明,入院即刻SCr升高是住院期間死亡的獨立危險因素,與本研究的結(jié)果相近。本研究聚焦老年STEMI病人,ROC曲線分析結(jié)果顯示,SCr的AUC為0.714(P<0.001),最佳預(yù)測界值為113.9 μmol/L,敏感度53.0%,特異度85.5%,表明SCr>113.9 μmol/L時可明顯增加其死亡風(fēng)險。

綜上所述,本研究結(jié)果顯示SCr是老年STEMI病人住院死亡的獨立預(yù)測因子,提示對于老年STEMI病人應(yīng)重視SCr水平,根據(jù)這一臨床常用生化指標(biāo)進(jìn)行危險分層,采取個體化治療,降低病人病死率。但本研究為回顧性研究,所有病人均來自三級醫(yī)院,不能代表所有病人群體;另外,本研究僅在入院時測定SCr水平,不能反映住院期間其動態(tài)變化,研究結(jié)論具體作用機(jī)制尚未明確,需要通過進(jìn)一步試驗證實。