門診西藥房窗口退藥問題及對策探討

□ 顏巧妍YAN Qiao-yan 屈統(tǒng)友QU Tong-you 朱珊珊ZHU Shan-shan

Although it is stipulated in principle that drugs can't be returned after being issued in outpatient pharmacies of medical institutions, the phenomenon of drug return has always existed because of some force majeure factors. The process of drug withdrawal is likely to cause drug quality problems, increase workload and bring inconvenience to patients. This paper analyzes the common causes of drug refund and discusses relevant countermeasures to reduce this phenomenon.

國家食品藥品監(jiān)督管理局2011年10月印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)藥品監(jiān)督管理辦法(試行)》規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的藥品必須加強監(jiān)督管理，健全藥品質(zhì)量保證體系，強化藥品質(zhì)量意識，保障人民群眾用藥安全[1]。醫(yī)院在藥品管理、養(yǎng)護上制定了相關(guān)管理制度，并采取了必要的控溫、防潮、避光等保障藥品質(zhì)量等措施?；趯λ幤焚|(zhì)量的要求，對于從門診藥房已配發(fā)的藥品，原則上不允許患者退費退藥，但因為一些特殊原因，退藥現(xiàn)象一直存在，而配發(fā)后藥品儲存環(huán)境未知，以及退回藥品來源的不確定性都會帶來藥品質(zhì)量隱患[2]。減少門診窗口退藥，保障用藥安全是藥品管理的重要內(nèi)容，同時也能有效減少患者不便，減輕門診藥房工作量，提升窗口服務(wù)質(zhì)量。

資料情況

統(tǒng)計醫(yī)院HIS系統(tǒng)中2022年第一季度(1—3月)門診西藥房退費藥品的記錄明細，以及記錄的退費原因，對退藥情況進行歸納分析，結(jié)果見表1。通過1—3月門診藥房退藥記錄，分析退藥原因，找尋相應(yīng)對策來減少這一現(xiàn)象。

表1 門診藥房退藥原因

門診退藥常見原因

1.患者因素

1.1 患者主觀不想服用該藥品。一些藥品比如異維A酸軟膠囊，因強致畸性，育齡期婦女或其配偶在開始服用異維A酸治療前3個月、治療期間及停藥后3個月內(nèi)應(yīng)采用有效的避孕措施，在患者無法保證安全性或者有備孕需求的情況下對此類藥品進行退藥。

1.2 患者因無法完成相關(guān)檢查需退還藥品。通過門診藥房發(fā)出的檢查輔助用藥基本為瀉藥、造影劑、鎮(zhèn)靜類藥品，患者因時間或其他因素?zé)o法完成相關(guān)檢查如結(jié)腸鏡、增強CT等檢查，需對此類藥品進行退藥。

1.3 患者家中已有較多該藥品。對于一些長期服用多種藥品的患者，因每次配藥對藥品劑量換算后開具的數(shù)量都有不同，有時候會因為前幾次配藥數(shù)量仍有多余，家里留有該藥品過多而需要退藥等。

2.藥品因素

2.1 藥品錯開。一些?？朴盟幦缰委熂谞钕俟δ芸哼M的藥物，患者就診時希望醫(yī)生開具續(xù)用藥品丙硫氧嘧啶片，但醫(yī)生習(xí)慣性根據(jù)用藥習(xí)慣開具了甲巰咪唑片，需要退藥重開。還有一少部分因為藥名的相似，醫(yī)生開錯藥品，診斷與適應(yīng)癥不符，需退藥重開。

2.2 換藥。有些藥品在長期使用過程中需要對一些功能檢驗指標(biāo)進行監(jiān)測，在不利于藥品使用的情況下需暫停用藥或換藥，需要退藥。如利伐沙班片，在使用過程中需對腎功能進行監(jiān)測，針對不同疾病，分情況在CrCl<30mL/min或CrCl<15mL/min的患者中禁用利伐沙班，在患者腎功能情況不佳時需要對利伐沙班停藥或換藥處理，則需要退還已取藥品。

2.3 用藥重復(fù)?；颊弋?dāng)天通過兩個或以上不同科室醫(yī)生就診，醫(yī)生均認為需要開具某類藥品，如不同醫(yī)生同時開具了非甾體類抗炎藥——艾瑞昔布片跟塞來昔布膠囊，在付費時不同醫(yī)生所開藥品都統(tǒng)一收費，造成用藥有重復(fù)[3]，需要退藥。

2.4 與既往用藥存在相互作用。這個原因一直是關(guān)注用藥安全中的重難點，因為患者不是同時取藥，藥師容易忽略查看患者既往已有的藥品。如多潘立酮片與胺碘酮片都容易導(dǎo)致QT間期延長，若兩者合用風(fēng)險更大，多潘立酮說明書禁忌癥中也禁止其與酮康唑口服制劑、紅霉素或其他可能會延長QTc間期的CYP3A4酶強效抑制劑(例如：氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、胺碘酮、泰利霉素)合用。在藥師發(fā)藥界面能查看患者在本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的周期用藥，若患者既往長期一直服用胺碘酮片，今天開具一盒多潘立酮片，藥師發(fā)現(xiàn)后應(yīng)與臨床醫(yī)生溝通，需更換多潘立酮，退藥重開。

2.5 藥品不良反應(yīng)。服用藥品后產(chǎn)生了藥物相關(guān)不良反應(yīng)，需停用余下藥品，通過醫(yī)生提交不良反應(yīng)報告后，患者可對余下藥品進行退費退藥處理。

3.醫(yī)保因素

3.1 醫(yī)保違規(guī)。因違反醫(yī)保開藥限制[4]，減少因醫(yī)保違規(guī)扣費情況，需退藥處理。

3.2 特殊病種。我市目前已增加23種疾病可納入基本醫(yī)療保險門診特殊病種管理，為方便患者，醫(yī)院內(nèi)增設(shè)多個自助機，有掛號、繳費、取報告單等多個功能方便患者就近使用，但因自助機系統(tǒng)存在一定的局限性以及系統(tǒng)的漏洞，經(jīng)常會出現(xiàn)特殊病種患者醫(yī)藥費未報銷成功或報銷比例失誤現(xiàn)象。醫(yī)生開具處方時漏選特殊病種等原因也會導(dǎo)致報銷費用錯誤，患者需先退藥再重新開具。

3.3 自費轉(zhuǎn)醫(yī)保。與特殊病種類似，需要自費轉(zhuǎn)醫(yī)保的藥品均需要患者先退藥再重新開具。

減少退藥的對策措施

通過對以上患者退藥常見原因的分析，醫(yī)院藥學(xué)部提出了針對性的改進對策。

1.檢查輔助用藥統(tǒng)一領(lǐng)取?；颊邫z查用藥中，除瀉藥需帶回家提前服用，其他造影、鎮(zhèn)靜類等輔助藥品均無需患者領(lǐng)取，直接在相應(yīng)科室設(shè)置科室備藥三級庫房，科室人員根據(jù)收費憑條在患者使用后統(tǒng)一至藥房申領(lǐng)。水合氯醛鎮(zhèn)靜類藥品，則由藥房發(fā)放用藥說明單，由護士根據(jù)用藥說明單按劑量使用備藥，減少患者直接領(lǐng)取高危輔助類藥品的風(fēng)險，既方便患者又保障安全，且可以減少檢查類藥品退藥問題。

2.窗口藥師加強發(fā)藥溝通。針對一些特殊的藥品，需要特別關(guān)注的，窗口發(fā)藥藥師應(yīng)向患者或家屬交代用藥注意事項，特別是妊娠哺乳婦女、備孕人群、兒童、老年患者等，有特殊儲存要求的藥品應(yīng)與患者交代清楚。發(fā)藥溝通過程中若患者認為有存在與實際情況不符的情況，可先與開藥醫(yī)生進行溝通，對藥品進行確認，并明確是否需要更換藥品，異議藥品可先暫存藥房，減少后續(xù)退藥。

3.對患者有疑義的藥品，暫緩取藥，溝通協(xié)調(diào)無誤后再發(fā)放。對于續(xù)用或長期用藥患者，在看到藥盒時有時會發(fā)現(xiàn)與家中所服用藥品不同或者開藥數(shù)量存在錯誤，存在疑義時，為避免窗口擁堵，可引導(dǎo)患者至用藥咨詢窗口，由咨詢藥師詢問后，電話聯(lián)系醫(yī)生溝通相關(guān)情況，確定最佳以及對患者最方便的方案。若結(jié)果與之前醫(yī)囑不同，則藥品無需發(fā)放，減少退藥問題，也體現(xiàn)了以病人為中心的服務(wù)理念，增加用藥咨詢窗口也可以在高峰期減輕窗口壓力，提升窗口服務(wù)滿意度。

4.信息化前置審方系統(tǒng)的醫(yī)囑審核。有些患者取完藥回醫(yī)生處咨詢的時候才發(fā)現(xiàn)問題而需要退藥，風(fēng)險是比較大的。醫(yī)院通過前置審方系統(tǒng)對處方進行收費前的審核，可以在極大程度上攔截一些不合理處方，進行提前干預(yù)。如藥品與診斷不符、重復(fù)開藥、用藥禁忌、肝腎功能問題等都可以通過審方系統(tǒng)規(guī)則庫進行提醒。醫(yī)院審方為機審加人工審核的模式，機審依賴于審方系統(tǒng)的功能規(guī)則庫，針對出現(xiàn)較多的問題，還可以不斷對其進行升級完善，力求滿足處方審核需要。如肝腎功能指標(biāo)分級管理，針對檢驗結(jié)果中肝腎功能指標(biāo)的數(shù)值，設(shè)置不同的級別提示，對長期使用需要監(jiān)測肝腎功能情況來調(diào)整劑量或停藥的藥物開具可帶來極大的幫助。從以往只能針對單張?zhí)幏脚袛嘤盟幒侠硇裕娇梢耘袛嗤会t(yī)生不同處方間的合理用藥問題，再到現(xiàn)在能關(guān)聯(lián)不同醫(yī)生開藥之間的相互作用與重復(fù)用藥，極大地改善了藥品審核質(zhì)量。醫(yī)生在工作站開具藥品時，若有規(guī)則觸發(fā)，能直接提醒醫(yī)生注意，在保障患者合理用藥的基礎(chǔ)上，也進一步減少了因藥品相關(guān)錯誤所造成的退費。如患者當(dāng)日在醫(yī)院開具了帕羅西汀片，第二天或后續(xù)過來問診時醫(yī)生需開具司來吉蘭片，在保存司來吉蘭醫(yī)囑時，審方系統(tǒng)規(guī)則會直接提醒醫(yī)生：帕羅西汀禁止與單胺氧化酶抑制劑合用，來提醒醫(yī)生進行藥物的更換。通過規(guī)則設(shè)置，可以將因帕羅西汀的使用時效設(shè)置為治療結(jié)束后14天，使醫(yī)生為患者開具單胺氧化酶抑制劑時得到提醒，減少退藥風(fēng)險。

5.醫(yī)生工作站加入醫(yī)保警示信息。在醫(yī)生工作站加入醫(yī)保信息警示插件，由醫(yī)保辦人員進行醫(yī)保付費政策設(shè)置，在醫(yī)生開具醫(yī)保藥品時，給予醫(yī)生提示，如成人開具兒童劑型藥品、為30歲成人開具孟魯司特鈉咀嚼片時會給予彈框提醒，有效減少醫(yī)保目錄藥品違規(guī)開具造成的退藥問題。同時在開藥數(shù)量上提醒醫(yī)生，減少因超過醫(yī)保用藥天數(shù)造成的退藥。

6.簡化自費轉(zhuǎn)醫(yī)保流程。之前自費藥品轉(zhuǎn)醫(yī)保需要將所取藥品全部退回藥房再重新開具一樣的處方，后將流程簡化，患者至窗口表明退藥原因是轉(zhuǎn)醫(yī)保時，由藥房工作人員電話聯(lián)系收費處，讓患者在窗口等候，確認藥品名稱和數(shù)量后，收費處聯(lián)系醫(yī)生重新開具處方，將之前處方費用退回患者卡內(nèi)，再重新醫(yī)保付費程序，藥房重新打印取藥單后送至窗口，再次核對患者手中的藥品名稱和數(shù)量后，告知患者，減少了因醫(yī)保報銷引發(fā)的退藥。

討論

實施改進后的減少退藥對策，在很大程度上減少了西藥房窗口的退藥現(xiàn)象，退藥數(shù)量從2022年1—3月的1330人次下降到7—9月的752人次，退藥情況得到了明顯改善。對于對儲存環(huán)境有極高要求的藥品，如需要冷藏、遮光等藥品，醫(yī)院制定了相關(guān)政策禁止退藥[5]，因為在藥品發(fā)出后到退回的這段時間，無法保證藥品是否在符合儲存環(huán)境的情況下儲存，對藥品質(zhì)量能以保證，大多數(shù)患者在溝通協(xié)調(diào)下也能對醫(yī)院的工作表示理解。

雖然通過以上措施減少了門診退藥，但依然不能完全避免，退藥問題尚需要醫(yī)院持續(xù)關(guān)注。在必須退藥的情況下，醫(yī)院采取了改進措施以方便患者和藥房后續(xù)工作，如醫(yī)院之前發(fā)放藥品時是將用藥說明卡標(biāo)簽貼在藥盒上，之后改為紙質(zhì)用藥說明單隨藥品發(fā)放，不僅用藥信息提醒更加完善，在發(fā)生退藥時也不會存在標(biāo)簽黏連藥盒影響二次銷售的情況。此外，門診藥房增設(shè)了退藥窗口，退藥的藥品由專人負責(zé)處理，核對、查看藥品包裝是否完整，藥品外觀、性狀是否改變等，一定程度上保證了退藥藥品的質(zhì)量。

通過對門診藥房退藥問題的分析，醫(yī)院制定了針對性的改進策略，最大限度地保證了患者用藥安全。