經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療氣性囊泡壓迫所致腰椎神經(jīng)根病1 例報(bào)告

李興彬，周志勇，魏嘉緒，牛小平，黃愛兵

1.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，大連 116044

2.泰州市人民醫(yī)院脊柱外科，泰州 225300

腰椎神經(jīng)根病病因較多，常見的有腰椎椎間盤突出、椎管狹窄、滑脫等。近年來，隨著MRI 檢查的普及，一些少見病因如黃韌帶囊腫、關(guān)節(jié)突囊腫、黃韌帶下血腫、海綿狀血管瘤等相繼以個(gè)案的形式被報(bào)道［1-5］。而由氣性囊泡壓迫引起的腰椎神經(jīng)根病并采用手術(shù)治療的病例較少見。泰州市人民醫(yī)院于2019 年12 月17 日收治1 例因氣性囊泡壓迫引起腰椎神經(jīng)根病的病例，現(xiàn)將診療過程報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，84 歲，因腰痛10 余年，伴右下肢放射痛加重1 個(gè)月于2019 年12 月17 至泰州市人民醫(yī)院就診并收住入院?；颊?0 余年前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，經(jīng)非手術(shù)治療癥狀緩解可；近1 個(gè)月右下肢放射性疼痛加重，經(jīng)臥床休息、針灸等治療無明顯好轉(zhuǎn)。入院查體：脊柱無明顯畸形，腰椎活動(dòng)受限，右下肢直腿抬高試驗(yàn)60°（+），右大腿后側(cè)、前外側(cè)感覺減退，右屈髖、伸膝、足踇背伸肌及跖屈肌肌力4級(jí)，膝腱、跟腱反射正常，病理征未引出。術(shù)前影像學(xué)檢查：X線片示腰椎退行性變，L4/L5節(jié)段滑脫（圖1a、b）；CT 示L4/L5節(jié)段滑脫、L2～ S1節(jié)段腰椎椎間盤突出伴椎間隙內(nèi)真空征（圖1c、d），椎間孔及極外側(cè)區(qū)氣泡影（圖1e）；MRI 示L4/L5節(jié)段滑脫、腰椎椎管狹窄、多節(jié)段腰椎椎間盤突出（圖1f ～ h），L2/L3節(jié)段右側(cè)神經(jīng)根管空洞占位性病變（圖1i），L4/L5節(jié)段椎管、右側(cè)側(cè)隱窩、神經(jīng)根管狹窄（圖1j）。根據(jù)以上檢查，診斷為L(zhǎng)4/L5腰椎滑脫癥（Meyerding Ⅱ度）、椎管狹窄癥、椎間盤突出癥。經(jīng)與患者及其家屬溝通后，于2019 年12 月20 日在全身麻醉下行L4/L5后路融合內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)順利完成，術(shù)后第1 天，患者訴右大腿前外側(cè)尖銳性刺痛，不超過膝關(guān)節(jié)平面，仰臥位可緩解，站立位明顯加重，予以止痛對(duì)癥處理后稍好轉(zhuǎn)；術(shù)后第2 天患者下床行走，仍訴右大腿前外側(cè)疼痛劇烈難忍，疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分8 分，復(fù)查腰椎正側(cè)位X 線片示融合器及內(nèi)固定位置良好（圖1k、l）。為尋求右大腿前外側(cè)疼痛原因，故再次評(píng)估術(shù)前腰椎CT（圖1c ～ e），見L2，3椎間孔及極外側(cè)區(qū)氣泡影（圖1e），其內(nèi)走行神經(jīng)根被氣泡壓迫。向患者家屬交代相關(guān)病情后，于2019年12月24日在局部麻醉下行內(nèi)窺鏡下囊泡切除術(shù)，X 線片示工作通道成功置入（圖1m、n），探查見椎間孔外側(cè)神經(jīng)根下方含氣囊泡樣組織（圖1o），切除囊壁全程松解神經(jīng)根，術(shù)后患者訴疼痛明顯減輕（VAS 評(píng)分為2 分）。術(shù)后病理結(jié)果提示椎管內(nèi)軟骨組織、骨組織及增生、變性纖維，部分區(qū)域見鈣鹽沉積（圖1p）。2019 年12 月27日（術(shù)后7 d）腰腿痛VAS 評(píng)分分別為2 分和1 分；復(fù)查CT 見病損處氣性囊泡完全消失（圖1q、r）。術(shù)后1 年患者于本院復(fù)診，外院腰椎X 線片示內(nèi)固定位置良好，腰、腿痛VAS 評(píng)分分別為1 分和0 分，療效滿意。

圖1 病例影像學(xué)資料

2 討 論

椎間盤真空征臨床常見，40 歲以上人群檢出率近50%［6-8］，因其無特異性臨床表現(xiàn)而未受到重視。Resnick 等［9］認(rèn)為，椎間盤氣體的產(chǎn)生是椎間盤退行性變導(dǎo)致；也有學(xué)者［4］認(rèn)為椎間盤真空征與創(chuàng)傷、感染、診斷性或治療性有創(chuàng)操作相關(guān)。Zhu 等［4］指出，影像學(xué)顯示椎間盤真空征時(shí)，應(yīng)注意單純氣性囊泡引起神經(jīng)根壓迫的可能，從而減少臨床漏診。回顧Zhu 等［4］、Cheng 等［5］及Yasuoka 等［10］報(bào)道的病例影像學(xué)資料及本病例，在出現(xiàn)氣性囊泡的病變節(jié)段椎間隙均存在真空征。因此，臨床醫(yī)師在尋找神經(jīng)根病變?cè)驎r(shí)，應(yīng)警惕這種相關(guān)性，重視結(jié)合患者癥狀及體征，仔細(xì)甄別，明確診斷。

由氣性囊泡壓迫引起的神經(jīng)根病，其臨床表現(xiàn)與其他腰椎退行性疾病或其他原因所致神經(jīng)根受壓疾病相似，容易誤診、漏診［11-12］。本病例初次手術(shù)前腰椎影像學(xué)資料示L2/L3節(jié)段椎管及椎間孔占位性病變，但臨床表現(xiàn)L2神經(jīng)根的定位并不十分清晰；同時(shí)，由于對(duì)氣性囊泡引起的神經(jīng)根壓迫認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣泡影?；颊叩? 次手術(shù)后，右小腿疼痛緩解，但右大腿前外側(cè)明顯疼痛，程度難忍，站立時(shí)疼痛加重，仰臥位后減輕?？赡茉?yàn)檎玖⑽粫r(shí)椎間隙內(nèi)壓力增加，氣體擠壓至囊泡內(nèi)，囊泡內(nèi)壓力、體積增加，神經(jīng)根受壓加劇，疼痛加重；仰臥位時(shí)椎間隙壓力減小，囊內(nèi)氣體流向椎間隙，囊泡內(nèi)壓力、體積減小，神經(jīng)根壓迫得到部分緩解［5］。Bosser 等［13］也認(rèn)為，這一可逆的神經(jīng)根壓迫機(jī)制是由具有真空征表現(xiàn)的椎間盤、纖維環(huán)裂隙通道及椎管內(nèi)包裹樣結(jié)構(gòu)組成的封閉系統(tǒng)中氣體的往復(fù)運(yùn)動(dòng)。

氣性囊泡壓迫引起的神經(jīng)根病多以個(gè)案形式報(bào)道，其臨床治療目前尚未形成共識(shí)。既往文獻(xiàn)［14］報(bào)道，治療策略主要取決于患者癥狀，包括非手術(shù)治療、經(jīng)皮穿刺抽氣、手術(shù)治療等。Coulier 等［15］認(rèn)為，椎管內(nèi)聚集的氣體有自發(fā)吸收消失的可能；Dillon 等［8］，Norman 等［16］和Raynor 等［17］也曾報(bào)道非手術(shù)治療氣性囊泡壓迫引起神經(jīng)根病的病例有效。因此，建議在有創(chuàng)操作治療前應(yīng)予以一段時(shí)間的觀察，但上述研究并未明確患者疼痛程度、具體觀察期限及治療方案。Pak 等［18］使用透視引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸氣體，同時(shí)輔助椎管內(nèi)藥物（如類固醇）注射，穿刺后的氣體雖未完全消失，但椎管內(nèi)病變體積明顯縮小，患者術(shù)后及短期隨訪疼痛癥狀明顯得到緩解。開放性手術(shù)術(shù)中暴露范圍大、軟組織牽拉，易造成脊柱后方軟組織結(jié)構(gòu)大面積破壞，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性丟失、后期腰背部慢性疼痛不適等。有學(xué)者［12］嘗試在顯微鏡下切除囊泡，術(shù)后及隨訪時(shí)療效滿意。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的開展，因其具有減壓充分、微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，Zhu等［4］將其用于氣性囊泡的切除，并取得了滿意療效。結(jié)合本病例治療效果，認(rèn)為該技術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，能夠徹底切除病變結(jié)構(gòu)，相較于經(jīng)皮穿刺抽吸囊泡氣體，具有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)。

總之，臨床上引起神經(jīng)根壓迫病變的原因眾多，在影像學(xué)出現(xiàn)腰椎退行性病變，特別是椎間隙出現(xiàn)真空征象時(shí)，應(yīng)警惕單純氣性囊泡壓迫致神經(jīng)根病變可能，避免漏診、誤診。針對(duì)氣性囊泡壓迫引起神經(jīng)根病變的治療，須結(jié)合具體臨床表現(xiàn)。癥狀輕微時(shí)，可首先考慮非手術(shù)治療策略；如非手術(shù)治療效果不佳或神經(jīng)根壓迫癥狀較重須手術(shù)治療時(shí)，推薦使用內(nèi)窺鏡技術(shù)切除囊泡。