李釵 穆艷 魏平珠 潘佳文

2015—2016 年國家陸續(xù)出臺重大政策，提出“推進(jìn)高等醫(yī)學(xué)院校兒科人才培養(yǎng)，定向支持兒科專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)，提高隊(duì)伍整體素質(zhì)”等兒科醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍建設(shè)的意見[1-2]。兒科護(hù)理作為一個特殊的護(hù)理領(lǐng)域，由于服務(wù)對象的特殊性，導(dǎo)致兒科護(hù)理工作難度增加[3]，對護(hù)士的理論知識、專業(yè)技術(shù)及臨床護(hù)理能力的要求要高于其他科室。成果導(dǎo)向教育（outcome-based education,OBE）是一種基于學(xué)習(xí)成果的教育理念，是以學(xué)生為中心，以學(xué)生預(yù)期最終獲得的核心能力為目標(biāo)設(shè)計(jì)課程體系的一種教育模式，該模式重點(diǎn)關(guān)注學(xué)生核心能力的產(chǎn)出和自我效能感的提升[4]。案例教學(xué)法（case-based learning,CBL）是圍繞一定的教學(xué)目的，以學(xué)生為主體，以臨床案例為基礎(chǔ)，把實(shí)際中真實(shí)的臨床情景加以典型化處理，引導(dǎo)學(xué)生分析、討論和思考，以提高護(hù)生臨床思維和臨床能力[5-7]。本研究以O(shè)BE理念為基礎(chǔ)，對兒科實(shí)習(xí)護(hù)生開展案例教學(xué)，探討其可行性，以期為臨床護(hù)理教學(xué)提供參考借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年6 月—2022 年6 月在福建省某三級甲等醫(yī)院兒科實(shí)習(xí)的護(hù)理本科生60 名為研究對象。納入條件：全日制護(hù)理本科生；首次進(jìn)入兒科實(shí)習(xí)；自愿參加并簽署知情同意書。排除條件：在本研究之前已經(jīng)接受過OBE 理念教學(xué)或案例教學(xué)；無法完成實(shí)習(xí)，中途退出研究，或出勤率低于90%；正在參與其他教學(xué)改革課題。

按照組間基本資料匹配的原則將研究對象分為觀察組和對照組，各30 例，每5 名護(hù)生為一小組。對照組中男4 名，女26 名；平均年齡21.77±0.63 歲。觀察組中男4 名，女26 名；平均年齡21.90±0.71歲，兩組護(hù)生一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對照組 對照組一對一臨床跟班帶教，采用多媒體課件進(jìn)行集中授課的教學(xué)模式，講解理論知識和技能培訓(xùn)。

1.2.2 觀察組 在傳統(tǒng)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上采用基于OBE 理念的案例教學(xué)法。共分為4 個步驟，實(shí)施過程如下：

（1）成立基于OBE 理念的案例教學(xué)小組：由兒科護(hù)士長、總帶教和5 名臨床帶教老師組成教學(xué)小組，共7 名成員，其中碩士2 名、本科5 名，均經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn)和考核。

（2）明確教學(xué)成果，制訂教學(xué)目標(biāo)：以O(shè)BE理念為依據(jù)，從臨床（外部）需求和護(hù)生需求出發(fā)，通過設(shè)計(jì)教學(xué)案例，構(gòu)建臨床情境，以提高護(hù)生臨床能力和共情能力為最終教學(xué)成果，以護(hù)生掌握兒科常見病護(hù)理常規(guī)和操作技術(shù)為教學(xué)目標(biāo)，實(shí)施基于OBE 理念的案例教學(xué)法。

（3）構(gòu)建教學(xué)案例庫：根據(jù)以上的教學(xué)成果，構(gòu)建相關(guān)的教學(xué)案例。構(gòu)建教學(xué)案例的步驟：①收集案例素材，教學(xué)小組選取兒科常見的6 種案例，包括惡性腫瘤、先天性腎積水、先天性膽道閉鎖、先天性尿道下裂、先天性巨結(jié)腸及急性闌尾炎等，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)設(shè)計(jì)典型案例；②撰寫案例樣本，從教學(xué)和培養(yǎng)目標(biāo)出發(fā)，根據(jù)前期收集的案例素材，以臨床典型真實(shí)病例為基礎(chǔ)，編寫信息完整的典型病例，內(nèi)容涵蓋病例進(jìn)展全程、病例重點(diǎn)、難點(diǎn)、疑點(diǎn)、思考題、討論題及課程思政綱要，支持護(hù)生充分使用學(xué)校及醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)資源，提供查閱資料所需的鏈接及網(wǎng)址等重要知識點(diǎn)；③構(gòu)建索引性問題，通過在案例中設(shè)置問題，引導(dǎo)護(hù)生發(fā)現(xiàn)問題，分析并解決問題，如在“先天性尿道下裂術(shù)后尿瘺”案例中，設(shè)置問題為：出現(xiàn)尿瘺的原因有哪些？術(shù)后持續(xù)導(dǎo)尿管中少尿或無尿的原因及處理步驟？面對患兒及家長的焦慮，如何設(shè)身處地幫助他們？如何幫助患兒克服遭遇同伴嘲笑等心理障礙？如何解決家長擔(dān)心疾病影響將來生育問題？患兒的護(hù)理診斷有哪些？可采取哪些相對應(yīng)的護(hù)理措施？等等。教學(xué)成員同時設(shè)定案例編寫應(yīng)遵循的六大原則，即①以典型真實(shí)案例為基礎(chǔ)，從臨床實(shí)踐出發(fā)，體現(xiàn)?？铺厣?，可對不同病例進(jìn)行整合；②以問題為索引，圍繞病情發(fā)展，設(shè)置不同問題引導(dǎo)護(hù)生思考討論；③以臨床思路為主線，案例體現(xiàn)臨床進(jìn)展，符合患兒及家長心理變化過程，逐步引導(dǎo)護(hù)生臨床能力提升；④以相關(guān)知識為支撐，將不同領(lǐng)域知識與教學(xué)目標(biāo)關(guān)聯(lián)，縮短理論到實(shí)踐、基礎(chǔ)到臨床的距離，以提升臨床能力和共情能力；⑤以整合與互動為手段，案例的設(shè)計(jì)要引導(dǎo)護(hù)生討論、思考，建立臨床思路，解決臨床問題；⑥體現(xiàn)課程思政要素，案例中結(jié)合臨床實(shí)踐，穿插思政元素，體現(xiàn)課程思政實(shí)施綱要。最終教學(xué)小組匯集不同的案例形成案例庫。

（4）教學(xué)實(shí)施：每周進(jìn)行1 次案例教學(xué)，①課前預(yù)習(xí)，根據(jù)臨床實(shí)踐及教學(xué)進(jìn)度，帶教老師從案例庫選取典型案例和課件資料提前下發(fā)給護(hù)生，明確教學(xué)目標(biāo)，引導(dǎo)護(hù)生根據(jù)案例中設(shè)置的問題進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，做好課前準(zhǔn)備。②現(xiàn)場教學(xué)，根據(jù)選取的案例及預(yù)習(xí)成果，護(hù)生間相互匯報各自學(xué)習(xí)成果，其他組員可進(jìn)行提問，匯報結(jié)束后對于異同之處及存在的問題相互討論，并根據(jù)選取的案例到患兒床旁進(jìn)行進(jìn)一步分析。整個教學(xué)過程中以護(hù)生自行分析和討論為主，教師于必要情況下提供一定幫助，在其中起到引導(dǎo)及總結(jié)作用，并適當(dāng)引入新知識和新進(jìn)展。③課后反饋，帶教老師梳理案例中關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)，以臨床思路為主線串聯(lián)知識體系，形成小結(jié)交予護(hù)生強(qiáng)化復(fù)習(xí)；最后帶教老師對護(hù)生的學(xué)習(xí)情況和表現(xiàn)給予點(diǎn)評和指導(dǎo)，重點(diǎn)關(guān)注臨床能力和共情能力。④案例情景模擬演練，在實(shí)習(xí)最后1 周，讓護(hù)生通過情景模擬演練，將典型案例場景重現(xiàn)，護(hù)生以真實(shí)案例主線，扮演患兒、家長、醫(yī)生、護(hù)士等角色，圍繞患兒住院過程中治療、護(hù)理、溝通、宣教、心理等內(nèi)容進(jìn)行情景模擬演練，通過角色的塑造和體驗(yàn)來提高臨床能力和共情能力。

（5）階段性評價：教學(xué)過程中，教學(xué)小組通過多樣的評估策略對實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行階段性評價，將護(hù)生的學(xué)習(xí)成果與教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行評估比較，逐步引導(dǎo)護(hù)生取得進(jìn)步。

1.3 評價指標(biāo)與方法

（1）理論和技能操作考核：實(shí)習(xí)最后1 周，對兩組護(hù)生進(jìn)行統(tǒng)一的理論和技能操作考核。考核內(nèi)容、方式均由教學(xué)小組統(tǒng)一設(shè)計(jì)，理論考核為閉卷考，包括選擇題、填空題、簡答題及病例分析題。技能操作考核項(xiàng)目為兒科?？祈?xiàng)目，包括小兒頭皮靜脈穿刺、小兒霧化等。理論和技能操作考核各為100 分。

（2）臨床能力評估：本研究采用的是周厚秀等[8]研制的護(hù)理學(xué)本科生臨床能力評價指標(biāo)體系，總帶教老師對兩組護(hù)生在兒科實(shí)習(xí)前后進(jìn)行評價。該評價指標(biāo)體系Cronbach’sα系數(shù)為0.93，信度系數(shù)為 0.90。包含7 項(xiàng)指標(biāo),每項(xiàng)指標(biāo)9.0～10.0 分為優(yōu)秀，8.0～8.9 分為良好，7.0～7.9 分為中等，6.0～6.9分為及格，低于6.0 分為不及格。量表總得分是所有條目得分之和，分?jǐn)?shù)越高說明臨床能力水平越高。問卷全部采取現(xiàn)場集中發(fā)放、現(xiàn)場回收的方式。

（3）共情能力評估：本研究采用李霞等人翻譯的杰弗遜共情量表（護(hù)生版），對護(hù)生的共情能力進(jìn)行測量，包括3 個維度，共20 個條目。采用Likert 7 級評分,從“完全同意”到“完全不同意”分別計(jì)1～7 分，量表總得分即為所有條目得分總和，總分在20～140 之間，分?jǐn)?shù)越高說明共情水平越高。該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.836，分半信度為0.830[9]。問卷全部采取現(xiàn)場集中發(fā)放、現(xiàn)場回收的方式。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊采用t’檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生出科考核成績比較

觀察組護(hù)生的理論和技能操作考核成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護(hù)生理論及技能操作考核成績比較（分）

2.2 兩組護(hù)生臨床能力評分比較

教學(xué)前兩組護(hù)生的臨床能力總分及各維度得分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；教學(xué)后觀察組護(hù)生臨床能力總分及各維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)生臨床能力評分比較（分）

2.3 兩組護(hù)生共情能力評分比較

教學(xué)前兩組護(hù)生的共情能力總分及各維度得分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；教學(xué)后觀察組護(hù)生共情能力總分及各維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護(hù)生共情能力評分比較（分）

3 討論

3.1 基于OBE 教育理念的案例教學(xué)法有助于提高實(shí)習(xí)護(hù)生的理論與操作成績

有研究[10]顯示，OBE 理念聯(lián)合案例教學(xué)法是一種有效的教學(xué)法，本研究中，觀察組護(hù)生理論與操作成績均高于對照組，這與蔣卓娟等[11]將成果導(dǎo)向理念結(jié)合案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法應(yīng)用于新入科護(hù)士培訓(xùn)中的效果一致，可能與OBE 理念強(qiáng)調(diào)以護(hù)生為中心，注重護(hù)生獲得能力及成果，對護(hù)生進(jìn)行階段性評價，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)生的不足，并給予評估指導(dǎo)有關(guān)。且案例教學(xué)法以臨床病例為基礎(chǔ)，讓護(hù)生帶著問題進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，將理論與臨床實(shí)踐結(jié)合，需要護(hù)生不斷思考和自主學(xué)習(xí)，不僅能幫助護(hù)生加深對相關(guān)知識的理解和掌握，還能幫助護(hù)生養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，進(jìn)而有利于提高護(hù)生理論和操作成績?？傊?，基于OBE 理念的案例教學(xué)法，既能發(fā)揮以結(jié)果為基礎(chǔ)的OBE 教學(xué)模式的優(yōu)勢，同時也能發(fā)揮案例教學(xué)法的優(yōu)勢，促進(jìn)護(hù)生理論與操作成績的提高。

3.2 基于OBE 教育理念的案例教學(xué)法有助于提高實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床能力

研究[12]表明，教學(xué)方式與學(xué)生能力的培養(yǎng)存在關(guān)聯(lián)性。國內(nèi)肖惠敏等[13]學(xué)者對護(hù)理實(shí)踐教學(xué)體系研究顯示，實(shí)習(xí)護(hù)生各種能力的培養(yǎng)除了學(xué)校教育和護(hù)生自身因素外，臨床護(hù)理教學(xué)也是關(guān)鍵途徑和環(huán)節(jié)。護(hù)理臨床能力是指護(hù)理人員解決患者問題的技術(shù)和能力，是培養(yǎng)合格醫(yī)護(hù)人員的重要內(nèi)容之一。本研究中，觀察組護(hù)生臨床能力的提升高于對照組，其主要原因?yàn)榛贠BE 理念的案例教學(xué)法中，OBE 理念從臨床需求出發(fā)，明確學(xué)習(xí)成果，聚焦護(hù)生綜合素質(zhì)能力的培養(yǎng)，通過真實(shí)臨床環(huán)境，以典型案例為基礎(chǔ)，實(shí)習(xí)護(hù)生既有課前自主自學(xué)、課中小組討論分享，又有臨床真實(shí)場景的實(shí)踐和參與，層層遞進(jìn)式引導(dǎo)教學(xué)，使實(shí)習(xí)護(hù)生將理論知識與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，將所學(xué)知識融會貫通，積極性和主動性有所提高，從而引導(dǎo)護(hù)生建立整體的臨床思維，提高臨床能力。臨床能力既是評價護(hù)理學(xué)畢業(yè)生是否合格的一個重要指標(biāo)，也是評價護(hù)理教學(xué)質(zhì)量的一個標(biāo)尺，臨床能力的提高，可以更好地滿足患者的個性化需求，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，同時也可縮短護(hù)生過渡到護(hù)士的社會化進(jìn)程。

3.3 基于OBE 教育理念的案例教學(xué)法有助于提高實(shí)習(xí)護(hù)生的共情能力

本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)生共情能力得分較對照組均有提高。共情被廣泛認(rèn)為是有效護(hù)理的必要條件，也就是護(hù)理的核心因素，醫(yī)護(hù)人員共情能力的提升有利于提高患者滿意度[14]。王鑫星[15]將護(hù)生的共情定義為促使其站在患者的角度感知心理與情緒變化，并給予一定的理解和幫助，使患者的痛苦心理和消極狀態(tài)得以減輕和緩解的一種能力。護(hù)生共情能力的培養(yǎng)對提高其綜合素質(zhì)、提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量至關(guān)重要。兒科病房作為環(huán)境特殊的工作場所,剛步入臨床的實(shí)習(xí)護(hù)生對兒科病房的工作流程、兒科護(hù)士的角色職責(zé)及患兒和家長的應(yīng)激狀態(tài)并不了解,無法真切地體會到患兒及家屬的感受,導(dǎo)致感知情緒能力較差,影響護(hù)生共情能力的培養(yǎng)和引導(dǎo)。本研究在OBE 理念下，從臨床需求和護(hù)生個人需求出發(fā)，通過精心設(shè)計(jì)的典型案例，有目的將臨床教學(xué)與臨床情境或氛圍相融合,充分利用臨床資源,以真實(shí)兒科病房環(huán)境為教學(xué)場所,讓護(hù)生獲得共同參與、分享體會和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的機(jī)會,通過真實(shí)案例的實(shí)踐及案例模擬表演，使護(hù)生在親身體驗(yàn)兒科患者、家長及兒科護(hù)士的過程中深刻感受到住院患兒和家長的痛苦及護(hù)士職業(yè)存在的重要意義,從而自覺提高學(xué)習(xí)主動性和服務(wù)能力,并提高護(hù)生的共情能力。共情能力的提升有助于護(hù)生對患者及家長的心理狀態(tài)、需求和感受有更深的理解和推斷，從而向他們提供更有效的幫助[16]。

3.4 基于OBE 教育理念的案例教學(xué)法可為臨床護(hù)理教學(xué)提供新視角

本研究將基于OBE 理念的案例教學(xué)法引入到臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，以臨床需求作為實(shí)習(xí)教學(xué)的起點(diǎn)和人才培養(yǎng)的終點(diǎn)，通過圍繞護(hù)生的學(xué)習(xí)成果來逆向設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容以及教學(xué)活動，以臨床真實(shí)案例為基礎(chǔ)，進(jìn)行觀察、分析和解決臨床護(hù)理問題，由于對于學(xué)習(xí)成果的界定綜合考慮社會以及護(hù)生的需求，且教學(xué)內(nèi)容與臨床病例緊密相連，因此這種教學(xué)法能夠激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)出擁有專業(yè)核心能力與素質(zhì)的高水平人才。大多數(shù)傳統(tǒng)臨床護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)模式，能培養(yǎng)適應(yīng)社會需求的人才，而不能培養(yǎng)滿足社會需求的人才，本研究證明，基于OBE 教育理念的案例教學(xué)法對臨床護(hù)理教學(xué)有著重要的指導(dǎo)作用，可為傳統(tǒng)臨床護(hù)理教學(xué)的革新提供一些新的視角。

4 小結(jié)

基于OBE 理念的案例教學(xué)法堅(jiān)持以護(hù)生為中心，以需求為出發(fā)點(diǎn)，在臨床實(shí)踐教學(xué)中，促進(jìn)理論與臨床實(shí)踐的有效銜接，提高護(hù)生臨床能力和共情能力。但本研究的不足之處在于僅在一個科室進(jìn)行實(shí)踐，結(jié)果可能會有所偏差。今后應(yīng)擴(kuò)大研究范圍，進(jìn)一步探討其對護(hù)生臨床能力的影響。