負(fù)壓引流聯(lián)合皮瓣移植治療深度壓力性損傷的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

唐萌 沈薇 高翔 張琦

壓力性損傷（pressure injury,PI）是由持續(xù)的壓力（包括與剪切力相關(guān)的壓力）造成的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處[1]，是截癱、意識(shí)障礙等長期臥床患者常見并發(fā)癥之一[2]。深度壓力性損傷是指臨床分期為Ⅲ～Ⅳ期的壓力性損傷，組織損傷范圍較大、層次較深，常呈隱匿性發(fā)展，且容易誘發(fā)二次感染[3]。在壓力性損傷發(fā)生、進(jìn)展的過程中，因缺乏有效的護(hù)理方式，或由于深部組織損傷不易通過皮膚表面觀察，導(dǎo)致患者就診時(shí)已存在深度壓力性損傷。臨床治療方案主要分為保守治療和手術(shù)干預(yù)。其中，常規(guī)換藥雖能修復(fù)部分創(chuàng)面，但治療時(shí)間長、換藥次數(shù)多，對(duì)于基礎(chǔ)情況較差、長期臥床損傷易于復(fù)發(fā)的患者療效不佳，且換藥過程中刮除壞死組織與分泌物時(shí)也會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，為患者帶來痛苦[4]，目前普遍認(rèn)為手術(shù)是治療深度壓力性損傷最直接有效的方式，其中皮瓣移植術(shù)最為常用[5]。皮瓣移植是將取自健康皮膚區(qū)域、保留了完整皮膚組織和附帶皮下脂肪的皮瓣,移植于創(chuàng)面部位,加快創(chuàng)面的愈合,提高皮膚耐受力,避免發(fā)生免疫排斥反應(yīng)[6]。皮瓣移植目前已被廣泛用于臨床創(chuàng)面修復(fù)當(dāng)中，但術(shù)后皮瓣成活、傷口Ⅰ期愈合情況目前不夠理想，并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響術(shù)后的恢復(fù)[7]。負(fù)壓引流能有效清除創(chuàng)面滲出物和壞死組織，減少傷口感染，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)血管增生和肉芽組織生長[8]，為皮瓣移植提供良好的創(chuàng)面基礎(chǔ)。負(fù)壓引流聯(lián)合皮瓣移植的治療方式在臨床已得到較多開展，且對(duì)創(chuàng)面愈合有一定的促進(jìn)作用，本研究旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)其治療深度壓力性損傷的有效性，為臨床應(yīng)用提供相關(guān)循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入條件與排除條件

（1）納入條件：①研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，語言限中文、英文；②研究對(duì)象。存在Ⅲ～Ⅳ期壓力性損傷的患者；③干預(yù)措施。試驗(yàn)組采用負(fù)壓引流聯(lián)合皮瓣移植治療，對(duì)照組單純行皮瓣移植術(shù)。④結(jié)局指標(biāo)包括感染率、皮瓣壞死率、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間、住院治療費(fèi)用中至少一項(xiàng)。

（2）排除條件：①干預(yù)措施包含了其他因素，如術(shù)后臥懸浮床等；②實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)；③原始研究數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換和應(yīng)用；④重復(fù)發(fā)表或無法獲取全文。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

使用計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫，英文數(shù)據(jù)庫選用Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase, 英 文 檢 索 詞 包 括“pressure ulcer*/Bedsore*/pressure sore*/Decubitus Ulcer*/pressure injury”“gastrocnemius flap/flap transplantation/grafts and flaps/flap graft/Dermatoplast*”“Negative Pressure Wound Therap*/Topical Negative-Pressure Therap*/Negative-Pressure Dressing*/Vacuum Assisted Closure*/Suction Wound Closure/Vacuum Sealing Drainage”;中文數(shù)據(jù)庫選用中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)平臺(tái)庫（Wanfang Data）、維普中文期刊庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。中文檢索詞包括“壓力性損傷/壓瘡/壓力性潰瘍/褥瘡”“負(fù)壓封閉引流/負(fù)壓傷口療法/真空封閉引流/封閉負(fù)壓引流/負(fù)壓引流”“皮瓣移植/皮瓣修復(fù)/皮膚移植”。檢索時(shí)限為建庫至2022 年8 月7 日公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)。采用主題詞結(jié)合自由詞的方式進(jìn)行檢索。檢索式以Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫為例，見圖1。

圖1 Cochrane Library 檢索式

1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)

參與文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)的2 名研究者均具有壓力性損傷護(hù)理背景，并系統(tǒng)學(xué)習(xí)了循證護(hù)理學(xué)的相關(guān)課程，滿足本研究需要。按照納入和排除條件，2 名研究人員分別獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，質(zhì)量評(píng)價(jià)參考Cochrane 手冊(cè)5.1.0 版，分別從隨機(jī)序列的產(chǎn)生和對(duì)隨機(jī)方案的分配隱藏、對(duì)研究對(duì)象和干預(yù)者設(shè)盲、對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者設(shè)盲、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏倚來源共7 個(gè)方面評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，每項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)采用“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”作為判定標(biāo)準(zhǔn)。完全符合“低風(fēng)險(xiǎn)”標(biāo)準(zhǔn)，質(zhì)量等級(jí)為A；部分符合，質(zhì)量等級(jí)為B；完全不符合“低風(fēng)險(xiǎn)”標(biāo)準(zhǔn)則質(zhì)量等級(jí)為C，予以剔除。如評(píng)價(jià)不一致則兩者協(xié)商決議或?qū)で蟮? 名專業(yè)研究者的意見。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用RevMan 5.4 軟件對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。二分類變量如感染率、皮瓣壞死率選擇比值比（OR）作為效應(yīng)指標(biāo)；連續(xù)型變量如住院時(shí)間、治療費(fèi)用等選擇均數(shù)差（MD）作為效應(yīng)指標(biāo)。異質(zhì)性分析，若I2＜50%且P＞0.1，說明異質(zhì)性可以接受，選擇固定效應(yīng)模型；若I2≥50%且P≤0.1，說明各研究間異質(zhì)性較大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，并進(jìn)行敏感性分析或亞組分析尋找異質(zhì)性來源。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果

初步檢索獲得1529 篇文獻(xiàn)， 全部導(dǎo)入NoteExpress 軟件，首先經(jīng)過查重剔除重復(fù)文獻(xiàn)304篇，對(duì)剩余的文獻(xiàn)閱讀標(biāo)題和摘要，排除研究對(duì)象及研究類型不符、與主題不相關(guān)、干預(yù)措施不同等文獻(xiàn)1195 篇，進(jìn)一步閱讀全文，最終獲得9 篇[9-17]相關(guān)文獻(xiàn)。篩選流程見圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果和基本特征

納入的9 篇文獻(xiàn)均為中文的隨機(jī)對(duì)照研究，質(zhì)量等級(jí)均為B，見表1。提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)資料，內(nèi)容包括第一作者姓名、文章發(fā)表年份、試驗(yàn)組和對(duì)照組的樣本量、年齡、干預(yù)措施和壓力性損傷創(chuàng)面面積。納入本文的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)較為完整，其中4 篇文獻(xiàn)[9,12,14,16]分別提供了對(duì)照組與試驗(yàn)組壓力性損傷創(chuàng)面面積的數(shù)據(jù)，3 篇文獻(xiàn)[11,13,17]提及整體損傷面積范圍，2 篇文獻(xiàn)[10,15]未對(duì)損傷面積進(jìn)行說明，見表2。

表1 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表2 文獻(xiàn)的基本特征

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 感染率 納入的9 項(xiàng)研究中，有3 項(xiàng)[9,13,17]報(bào)告了感染率這一結(jié)局指標(biāo)，試驗(yàn)組76 例，對(duì)照組75 例。經(jīng)檢驗(yàn)，I2=0%,P=0.75，異質(zhì)性可以接受，選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta 分析結(jié)果提示試驗(yàn)組感染率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.09,95%CI（0.01,0.69）,Z=2.31,P=0.02]，見圖3。

圖3 負(fù)壓引流聯(lián)合皮瓣移植對(duì)術(shù)后感染率的影響

2.3.2 皮瓣壞死率 納入的9 項(xiàng)研究中，有6 項(xiàng)[9-11,13-14,17]報(bào)告了皮瓣壞死率這一結(jié)局指標(biāo)，試驗(yàn)組169 例，對(duì)照組166 例。經(jīng)檢驗(yàn)，I2=0%,P=0.75，異質(zhì)性可以接受，選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta 分析結(jié)果提示試驗(yàn)組皮瓣壞死率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.16,95%CI（0.07,0.37）,Z=4.33,P＜0.0001]，見圖4。

圖4 負(fù)壓引流聯(lián)合皮瓣移植對(duì)皮瓣壞死率的影響

2.3.3 抗生素使用時(shí)間 納入的9 項(xiàng)研究中，有5 項(xiàng)[13-17]報(bào)告了抗生素使用時(shí)間這一結(jié)局指標(biāo)，試驗(yàn)組91 例，對(duì)照組88 例。經(jīng)檢驗(yàn)，I2=94%,P＜0.00001，異質(zhì)性過大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta 分析結(jié)果提示試驗(yàn)組抗生素使用時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-10.77,95%CI（-15.59,-5.95）,Z=4.38,P＜0.0001]，見圖5。通過敏感性分析逐一剔除文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)王付勇等[13]、梁貴山等[15]、劉武夷等[16]的研究為主要異質(zhì)源，剔除研究后未見異質(zhì)性（I2=0%,P=0.82），進(jìn)而選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-7.95,95%CI（-10.11,-5.79）,Z=7.21,P＜0.00001]，結(jié)果穩(wěn)定，見圖6。

圖5 負(fù)壓引流聯(lián)合皮瓣移植對(duì)抗生素使用時(shí)間的影響

圖6 抗生素使用時(shí)間的敏感性分析

2.3.4 住院時(shí)間 納入的9 項(xiàng)研究中，有5 項(xiàng)[9,12,14-15,17]報(bào)告了住院時(shí)間這一結(jié)局指標(biāo)，試驗(yàn)組100 例，對(duì)照組99 例。經(jīng)檢驗(yàn)，I2=72%,P=0.007，異質(zhì)性過大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果提示試驗(yàn)組住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-7.88,95%CI（-11.40,-4.37）,Z=4.39,P＜0.0001]，見圖7。通過敏感性分析逐一剔除文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)肖洋等[12]的研究為主要異質(zhì)源，剔除研究后異質(zhì)性較?。↖2=23%,P=0.27），進(jìn)而選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-9.51,95%CI（-11.85,-7.18）,Z=7.98,P＜0.00001]，結(jié)果穩(wěn)定，見圖8。

圖7 負(fù)壓引流聯(lián)合皮瓣移植對(duì)住院時(shí)間的影響

圖8 住院時(shí)間的敏感性分析

2.3.5 住院治療費(fèi)用 納入的9 項(xiàng)研究中，有4 項(xiàng)[12,14,16-17]報(bào)告了住院治療費(fèi)用這一結(jié)局指標(biāo)，試驗(yàn)組65 例，對(duì)照組62 例。經(jīng)檢驗(yàn)，I2=99%,P＜0.00001，異質(zhì)性過大，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果提示試驗(yàn)組住院治療費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.65,95%CI（-4.38,-0.92）,Z=3.00,P=0.003]，見圖9。通過敏感性分析逐一剔除文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)周廷玉等[14]、柏士平等[17]的研究為主要異質(zhì)源，剔除研究后異質(zhì)性較?。↖2=16%,P=0.28），進(jìn)而選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-4.44,95%CI（-4.59,-4.29）,Z=57.47,P＜0.00001]，結(jié)果穩(wěn)定，見圖10。

圖9 負(fù)壓引流聯(lián)合皮瓣移植對(duì)住院治療費(fèi)用的影響

圖10 住院治療費(fèi)用的敏感性分析

3 討論

2016 年美國壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）將壓瘡更名為壓力性損傷, 其被定義為發(fā)生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷,常見于骨隆突或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處[18]。正常皮膚毛細(xì)血管壓力為16～33 mmHg，當(dāng)組織承受壓力超出此范圍，即可阻斷該處的血流灌注，壓迫時(shí)間超過2 h 就能導(dǎo)致不可逆的損傷[19]。壓力性損傷不僅影響患者的身體健康，也給醫(yī)療保健系統(tǒng)造成相當(dāng)大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Ⅲ期壓力性損傷表現(xiàn)為皮膚全層缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)上皮內(nèi)卷現(xiàn)象；可能存在腐肉和（或）焦痂；深度因解剖位置而異；可能伴隨潛行或竇道，但不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶等。Ⅳ期壓力性損傷表現(xiàn)為全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露可深達(dá)骨質(zhì)；潛行、竇道經(jīng)常可見[20]。深度壓力性損傷好發(fā)于軟組織缺乏部位，如骶尾部、股骨大轉(zhuǎn)子及坐骨結(jié)節(jié)等[9]。由于長期受到持續(xù)壓力，局部微循環(huán)出現(xiàn)障礙，血液中的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)無法被及時(shí)輸送至創(chuàng)面，導(dǎo)致該處的炎癥因子如組胺、前列腺素、5-羥色胺等積聚，引起創(chuàng)面水腫，局部肉芽組織生長緩慢，最終導(dǎo)致傷口難以愈合[16]。隨著損傷形成的時(shí)間越長，創(chuàng)面滲出液增多，水分和蛋白質(zhì)大量丟失，易引起機(jī)體水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、低蛋白血癥等，患者基礎(chǔ)情況變差，進(jìn)一步加大了臨床治療和護(hù)理的難度。由于創(chuàng)面長期暴露，病原菌和毒素更易進(jìn)入體內(nèi)引發(fā)感染，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引發(fā)敗血癥、膿毒癥，危及患者生命[21]。

局部清創(chuàng)換藥的療效往往難以達(dá)到醫(yī)患雙方期許。竇道類的創(chuàng)面由于組織缺損較多、范圍較大，形成的腔隙無法直接縫合關(guān)閉,需要通過皮瓣轉(zhuǎn)移的方式修復(fù)，避免無效腔殘留[22]。根據(jù)患者體質(zhì)和壓力性損傷部位的不同，需要采取個(gè)性化治療方案，選擇不同類型的皮瓣修復(fù)創(chuàng)面[23]。局部皮瓣不涉及深層肌肉組織，對(duì)軟組織的厚度要求不高，適用于任何部位的Ⅲ期壓力性損傷創(chuàng)面[24]；穿支皮瓣由肌皮瓣改進(jìn)而來，只含皮膚和皮下脂肪，有獨(dú)立的穿支血管供血[25]，對(duì)于皮膚缺損不多但創(chuàng)面較深，或有較大腔隙的燒瓶底樣Ⅲ、Ⅳ期壓力性損傷，可選用自由式穿支皮瓣；對(duì)于Ⅳ期的骶尾部和坐骨結(jié)節(jié)壓力性損傷，可選用臀上、下動(dòng)脈穿支皮瓣；位于大轉(zhuǎn)子的Ⅲ、Ⅳ期壓力性損傷則可考慮血運(yùn)穩(wěn)定的股前外側(cè)穿支皮瓣[24]。

皮瓣移植術(shù)前需要經(jīng)過徹底的清創(chuàng)和換藥治療，待新鮮肉芽長出、分泌物消失且細(xì)菌培養(yǎng)陰性后進(jìn)行手術(shù)。但創(chuàng)面生長達(dá)到皮瓣移植理想條件的時(shí)間較長，容易因創(chuàng)面清理不徹底出現(xiàn)炎癥、皮損、復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，究其原因主要和術(shù)前感染未有效控制、肉芽組織生長不良有關(guān)[26]。負(fù)壓引流作用于創(chuàng)面有以下優(yōu)點(diǎn)：①覆蓋半透膜營造相對(duì)封閉的負(fù)壓環(huán)境，將傷口與外部環(huán)境隔離，阻斷外界微生物入侵[27]，保持創(chuàng)面清潔，通過限制氣體通透和水分蒸發(fā),減少水分流失，保持創(chuàng)面適宜的溫濕度[28]，建立穩(wěn)定的微環(huán)境，有利于促進(jìn)組織修復(fù)與創(chuàng)面愈合；②通過持續(xù)負(fù)壓吸引將創(chuàng)面滲液和壞死物質(zhì)從創(chuàng)口轉(zhuǎn)移，減輕創(chuàng)面局部水腫征象[29]；③負(fù)壓作用產(chǎn)生以敷料為中心的向心力，使周圍組織產(chǎn)生宏觀形變，縮小創(chuàng)面面積[11]，依據(jù)不同組織類型，縮小的面積有所差異，脂肪較多的創(chuàng)面則形變較大，皮膚收縮效果越好；④通過對(duì)創(chuàng)面組織牽拉以增大創(chuàng)面下毛細(xì)血管管徑，進(jìn)而增加創(chuàng)面血流灌注，刺激血管新生[27]；⑤負(fù)壓引流過程中產(chǎn)生的局部應(yīng)力及微形變,能夠改變細(xì)胞形狀, 并激活力傳導(dǎo)通路,促進(jìn)細(xì)胞增殖分化, 加速新生肉芽組織的形成[12]。與傳統(tǒng)換藥相比，負(fù)壓引流治療能縮短患者入院至手術(shù)的時(shí)間，減輕換藥痛苦，有效控制創(chuàng)口感染，為皮瓣移植提供良好的創(chuàng)面基礎(chǔ)，同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、促進(jìn)創(chuàng)口Ⅰ期愈合，縮短患者住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用。受納入研究的影響，本文僅對(duì)皮瓣移植術(shù)前使用負(fù)壓引流改善創(chuàng)面的優(yōu)點(diǎn)展開討論，臨床已有研究證實(shí)[30-31]，術(shù)后繼續(xù)使用負(fù)壓吸引，能夠減輕皮瓣縫合張力，有效降低切口裂開的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免深部組織殘腔的形成。

4 小結(jié)

系統(tǒng)評(píng)價(jià)可知，負(fù)壓引流聯(lián)合皮瓣移植能有效促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)口愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，減輕患者的身體與心理負(fù)擔(dān)。本研究納入的試驗(yàn)均使用了隨機(jī)分組的方法，其中6 項(xiàng)采用隨機(jī)數(shù)字表法，3 項(xiàng)未描述隨機(jī)序列的產(chǎn)生；所有研究均未提及對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法；2 項(xiàng)研究未報(bào)告組間基線是否具有可比性，最終結(jié)果可能存在一定偏倚。受納入標(biāo)準(zhǔn)的限制，本次研究未檢索到符合研究主題的英文文獻(xiàn)；總樣本量偏??；由于創(chuàng)面損傷嚴(yán)重程度的不同，負(fù)壓引流的具體操作方法如壓力設(shè)置、吸引時(shí)間等存在差異，對(duì)結(jié)論的真實(shí)性和可信性有一定影響。因各研究出院隨訪時(shí)間不同，故未對(duì)復(fù)發(fā)率這一結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta 分析，負(fù)壓引流聯(lián)合皮瓣移植能否有效減少術(shù)后壓力性損傷復(fù)發(fā)，仍需要論證。未來可通過開展多中心大數(shù)據(jù)的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步驗(yàn)證聯(lián)合療法的臨床應(yīng)用價(jià)值。