規(guī)范化疼痛護理干預(yù)對胃癌晚期患者負(fù)性情緒、癌痛及生活質(zhì)量的影響

陳書巧 劉海萍 衣素琴

2018年世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心（IARC）統(tǒng)計報告顯示[1]，世界新發(fā)癌癥約1810 萬例，而癌變死亡者占比達(dá)53.04%（約960 萬例），其中大約75%的患者均存在癌性疼痛。癌痛為目前各類癌癥患者普遍面臨的問題之一，對其生活質(zhì)量和心理狀態(tài)造成嚴(yán)重影響。樊勵等學(xué)者報告稱[2]，存在癌痛癥狀的患者中大約有一半以上的患者，其疼痛程度為中重度，若無法有效地緩解癌痛癥狀，會影響患者的整體身心狀態(tài)，降低患者治療依從性及其生活質(zhì)量，縮短患者生存期限。近年來胃癌已成為臨床惡性腫瘤中較常見的一種，且發(fā)病率有逐步年輕化的趨勢。腫瘤惡性程度高、侵襲性強。病變中晚期時，會出現(xiàn)癌痛癥狀，易出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁、絕望等負(fù)性情緒[3]，影響疾病治療和預(yù)后。且在治療方式上，無論是給予手術(shù)治療，還是化學(xué)治療，患者的負(fù)性情緒也無法得到改善，其睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量等均得不到保障?，F(xiàn)聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）倡導(dǎo)采用“三階梯止痛療法”控制癌痛癥狀[4]，但經(jīng)長時間實踐證實，實施三階梯止痛療法后，仍然有部分癌痛患者疼痛癥狀未得到有效改善。而且，如長時間使用非甾體抗炎藥，可能會干擾到機體血液系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)，如惡心、嘔吐等；再如長時間使用阿片類止痛藥物，會誘發(fā)呼吸抑制、尿潴留、胃腸道反應(yīng)等，且易出現(xiàn)成癮性和耐藥性。所以，探尋一種無明顯毒副反應(yīng)且有效的止痛干預(yù)方式，對胃癌癌痛患者來說具有重要意義。隨著近年臨床護理模式的革新，護理模式逐步朝著規(guī)范化、系統(tǒng)化、精細(xì)化的方向發(fā)展，對胃癌癌痛的護理要求更高。以往采用的常規(guī)護理，多呈現(xiàn)被動性，缺乏全面性和系統(tǒng)性，在控制癌痛方面的效果不太理想。王海媛等學(xué)者[5]報告稱，由專門的疼痛管理團隊對癌癥患者實施疼痛干預(yù)，對其生活質(zhì)量、癌痛緩解等方面均有效果。規(guī)范化癌痛護理干預(yù)也屬于針對癌痛癥狀進行干預(yù)的一種護理模式，通過進一步優(yōu)化癌痛護理干預(yù)，確保各項護理干預(yù)具有規(guī)范性、全面性，已在癌癥疾病中得到了應(yīng)用和認(rèn)可。但有關(guān)胃癌癌痛的報告目前仍較為少見，因此，本研究共納入2020 年3 月—2022 年3 月收治的80 例胃癌晚期患者，分組論述規(guī)范化癌痛護理干預(yù)的優(yōu)勢，以期為臨床護理實踐提供試驗數(shù)據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年3 月—2022 年3 月收治的80 例胃癌晚期患者作為研究對象，按照兩組間基本資料具有可比性的原則將其分對照組和觀察組，各40 例。對照組中男21 例，女19 例；年齡51～78 歲，平均年齡65.21±1.02 歲；病程時間1.65～10.08 年，平均病程時間4.65±0.2 年；體質(zhì)量指數(shù)21.35～28.54，平均體質(zhì)量指數(shù)24.35±1.02；臨床分期：II 期12例，III 期28 例。觀察組中男20 例，女20 例；年齡52～79 歲，平均年齡65.35±1.05 歲；病程時間1.68～10.21 年，平均病程時間4.68±0.21 年；體質(zhì)量指數(shù)21.05～28.98，平均體質(zhì)量指數(shù)24.68±1.01；臨床分期：II 期13 例，III 期27 例。兩組患者間基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后實施，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除條件

（1）納入條件：各患者均滿足CACA 胃癌整合診治指南（精簡版）[6]中胃癌判定標(biāo)準(zhǔn)；各患者病情均處于晚期階段；有完整病歷者；有一定的書寫能力、語言表達(dá)能力、理解能力者；患者和家屬均知曉并簽字同意此次干預(yù)方案。

（2）排除條件：哺乳/妊娠者；認(rèn)知障礙、精神疾病等影響治療依從性者；自主判定疼痛程度存在困難者；合并皮膚破潰或皮膚疾病者；合并嚴(yán)重疾病者，如心功能衰竭≥3 級者、慢性/急性腎衰竭、肝硬化等；非胃癌疼痛者；合并其他癌性病變者，如乳腺癌、肝癌、膀胱癌等；中途轉(zhuǎn)院或脫落研究者。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組 對照組接受常規(guī)疼痛護理干預(yù)，按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物，觀察患者不適主訴和癥狀變化，多和患者交流溝通，多鼓勵、安慰患者，評估其疼痛狀況，普及胃癌的相關(guān)知識，提升患者對胃癌晚期癌痛的認(rèn)知度，指導(dǎo)其對疼痛進行自我應(yīng)付與自我監(jiān)測。

1.3.2 觀察組 觀察組接受規(guī)范化癌痛護理干預(yù)。

（1）成立規(guī)范化癌痛護理小組：由腫瘤科主任醫(yī)師1 名、護士9 名（包含主管護師2 名、護士長1 名，專科工作經(jīng)驗≥5 年的護師5 名、心理咨詢師1 名、腫瘤?？谱o士1 名組成）。干預(yù)前，需對小組成員進行培訓(xùn)，由腫瘤專科護士向小組成員講解胃癌晚期癌痛相關(guān)知識，包含疼痛影響因素、疼痛評估、胃癌病理生理、疼痛不良反應(yīng)、治療方法和原則、疼痛護理措施和原則等。由心理治療師講解胃癌晚期癌痛患者心理狀態(tài)、變化、干預(yù)方式等。主任醫(yī)師負(fù)責(zé)講解胃癌晚期治療相關(guān)知識；護士長負(fù)責(zé)講解有關(guān)胃癌疾病?？谱o理知識。各成員接受培訓(xùn)后，需考核合格再進入護理工作中。同時，需查閱資料和文獻(xiàn)、經(jīng)臨床調(diào)查、整合專家意見等，共同分析討論，綜合心理學(xué)、疼痛學(xué)、護理學(xué)、腫瘤學(xué)等多學(xué)科優(yōu)勢，制訂針對胃癌晚期癌痛的護理干預(yù)方案。

（2）規(guī)范化癌痛護理干預(yù)方式：①癌痛評估。根據(jù)其主訴，用NRS 量表判定其癌痛程度，若患者無法配合NRS 量表評估疼痛癥狀，則采用Wong Banker 面部表情量表（FPS-R）評估。入院后24 h內(nèi)進行首次評估，護士根據(jù)評估結(jié)果初步篩查，建立疼痛評估護理記錄單，綜合個體實際狀況，做出系統(tǒng)性、全面評估，包含疼痛發(fā)作因素、活動狀況、疼痛度、疼痛性質(zhì)、疼痛部位、疼痛范圍、心理狀態(tài)、護理干預(yù)方式等。患者入院至出院期間，均需完整記錄其疼痛評估結(jié)果。并根據(jù)“三階梯止痛”療法，如評分為0 分，則為無痛；評分＜4 分，每日測評1 次，直至無疼痛；評分4～7 分，則每日4 次測評；評分＞7 分，每日測評6 次。針對急性疼痛者，需評估后及時通知醫(yī)師，按醫(yī)囑使用止痛藥物，并觀察用藥后不良反應(yīng)。整個護理過程中，均需動態(tài)評估其疼痛狀況，實施疼痛干預(yù)后每間隔30 min 評估1 次。②癌痛健康教育。醫(yī)院舉辦座談會，向患者和家屬講解胃癌晚期癌痛相關(guān)知識，明確告知患者和家屬擅自停藥、自行減藥、拒絕用藥、強忍疼痛不說等錯誤行為會影響到疼痛的控制效果，讓其主動訴說疼痛癥狀。并介紹疼痛評估方式，講解疼痛類型、性質(zhì)，協(xié)助其準(zhǔn)確描述疼痛和自我檢測、評估疼痛。此外，還需指導(dǎo)患者非藥物方式解除、減輕、預(yù)防疼痛的方式。③癌痛的個體化護理干預(yù)。護士在對胃癌晚期癌痛患者實施疼痛護理干預(yù)時，還需考慮到其個體差異，根據(jù)對其的了解，選擇合理的護理策略。部分患者在出現(xiàn)癌痛癥狀時，傾向于臥床休息，護士需維持病房日常環(huán)境，減少病室人員的流動，避免光線和噪音刺激。部分患者采用分散注意力的方式緩解疼痛，護士勿強迫其休息，可指導(dǎo)患者和家屬參與活動，轉(zhuǎn)移患者的注意力，如交談感興趣的話題、聽音樂、看電視、做游戲、繪畫、下棋等，并引導(dǎo)其做冥想活動、深呼吸等。此外，護士可觀察患者自身情緒表現(xiàn)差異，通過行為、表情、語言等方式進行鼓勵、安慰患者，尊重其疼痛反應(yīng)，講解疼痛出現(xiàn)原因、過程，讓其主訴疼痛狀況。若患者家庭支持力度低，護士需多勸導(dǎo)家屬，讓其主動愛護、關(guān)心患者，合理滿足其需求，協(xié)助其面對疼痛。針對有意愿、有條件和機體耐受者，可實施物理鎮(zhèn)痛。

（3）防治不良反應(yīng)：胃癌晚期癌痛患者往往會發(fā)生尿潴留、惡心嘔吐、便秘等不良反應(yīng)，可通過健康宣教、藥物等進行預(yù)防。便秘為胃癌晚期癌痛患者常見不良反應(yīng)，需叮囑患者多食用纖維含量豐富的食物，多飲水，保持每日排便。若此類干預(yù)無法緩解便秘癥狀，則指導(dǎo)其服用乳果糖口服液、番瀉葉、麻仁丸等藥物，協(xié)助緩解便秘，以免增高腹壓而加劇疼痛。若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，則更改給藥方式為直腸給藥，及時使用護胃、止吐藥物。如患者發(fā)生嗜睡，明確其原因，排除顱內(nèi)病變、低血糖等癥狀，適量減少藥物劑量，給予納洛酮、吸氧干預(yù)，如抑制到患者呼吸功能，可給予呼吸機支持。兩組患者均持續(xù)護理3 個月。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）負(fù)性情緒：用抑郁自評量表（SDS）[7]、焦慮自評量表（SAS）[8]判定，SDS：正常＜53 分；輕度抑郁53～62 分；中度抑郁63～72 分；重度抑郁≥73 分。SAS：正常＜50 分，輕度焦慮50～59 分；中度焦慮60～69 分；重度焦慮＞69 分。評分越高負(fù)性情緒越嚴(yán)重。

（2）癌痛癥狀：用美國疼痛協(xié)會患者結(jié)局問卷修訂量表（APSPOQ-Medified）[9]判定其疼痛狀況，量表包含4個維度，其中疼痛信念（5個條目）0～5分、疼痛控制滿意度（3 個條目）1～6 分、疼痛影響（5個條目）0～10 分、疼痛程度（3 個條目）0～10 分，疼痛控制滿意度得分越高越理想，其余3 項得分越低越理想。

（3）睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）[10]判定其睡眠質(zhì)量，自評條目和他評條目各19 個、5 個，包含睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7 個維度，每個維度0～3 分，總評分范圍0～21分，得分越高則提示睡眠質(zhì)量越差。

（4）生活質(zhì)量：用歐洲癌癥患者生存質(zhì)量測定量表（EORCT QLQ-C30）[11]判定，共三大領(lǐng)域，即癥狀、功能、總生活質(zhì)量，癥狀領(lǐng)域4 級評分，1～4 分，得分越高則提示生活質(zhì)量越差；功能領(lǐng)域包含認(rèn)知、情緒、社會、角色、軀體，各條目為4級評分（1～4 分），得分越高則越理想?？偟纳钯|(zhì)量采用7 級評分（1～7 分），得分越高則提示生活質(zhì)量越理想。

（5）護理滿意度：采用紐卡斯?fàn)栕o理服務(wù)滿意度量表（NSNS）[12]判定，各選項評分：滿意為5 分，一般為3 分，不滿意為1 分。總分值劃分：非常滿意為95 分；滿意為76～94 分；基本滿意為57～75 分；不滿意為38～56 分；非常不滿意為19～37 分。（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/40×100%=總滿意度。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，組間率比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者SAS 評分、SDS 評分比較

干預(yù)前兩組患者SAS 評分、SDS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組SAS 評分、SDS 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者SAS 評分、SDS 評分比較

2.2 干預(yù)前后兩組患者APSPOQ-Medified 評分比較

比較兩組APSPOQ-Medified 評分，干預(yù)前數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，觀察組疼痛信念、疼痛影響、疼痛程度評分低于對照組，疼痛控制滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組APSPOQ-Medified 評分比較（分）

2.3 干預(yù)前后兩組患者PSQI 評分比較

兩組患者干預(yù)前PSQI 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組PSQI 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者PSQI 評分比較（分）

2.4 干預(yù)前后兩組患者EORCT QLQ-C30 評分比較

兩組患者干預(yù)前EORCT QLQ-C30 評分比較組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組癥狀領(lǐng)域評分低于對照組，功能領(lǐng)域評分、總體健康評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者EORCT QLQ-C30 評分比較（分）

2.5 兩組患者護理滿意度比較

觀察組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者護理滿意度比較

3 討論

大多數(shù)胃癌晚期患者均會面臨癌痛癥狀的困擾?，F(xiàn)臨床已將疼痛作為評估人體生命體征的五大指征之一[13]。隨著醫(yī)學(xué)模式的革新，臨床治療護理癌癥患者的理念已逐步轉(zhuǎn)變?yōu)楦纳苹颊呱钯|(zhì)量和延長其生存時間在癌癥治療過程中同樣重要。有報告稱，疼痛為干擾癌癥患者生活質(zhì)量的主要因素，嚴(yán)重的、持續(xù)性的疼痛會加重胃癌患者心理、生理壓力。所以，近年臨床對胃癌晚期癌痛的護理干預(yù)質(zhì)量非常重視。

胃癌晚期的癌痛對患者生理、心理均會造成嚴(yán)重的影響[14]。從生理上來看，癌痛會造成生理功能紊亂，機體出現(xiàn)厭食、失眠、虛汗、疲勞、血壓增高、心動過速等不良癥狀。長時間的癌痛會降低患者的生理功能、活動能力，甚至出現(xiàn)肢體活動受限、殘疾等[15]。從心理上來看，大部分胃癌晚期患者均會遭受難以忍受、持續(xù)的疼痛，此類疼痛會誘發(fā)焦慮、抑郁等情緒，反之負(fù)性情緒又對身體疼痛癥狀有著加重的作用，出現(xiàn)惡性循環(huán)。規(guī)范化癌痛護理干預(yù)屬于近年來的新型護理模式，已在多個癌癥疾病中得到了應(yīng)用，如肺癌[16]、老年腫瘤疼痛[17]、腫瘤內(nèi)科晚期放化療癌痛患者[18]等，其效果均得到了認(rèn)可。此次將其用于胃癌晚期患者中，經(jīng)護理后，觀察組患者的負(fù)性情緒得到了改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其原因在于護理前首先確保醫(yī)護團隊的專業(yè)性，由專業(yè)的心理師負(fù)責(zé)心理方面的溝通方式和技巧培訓(xùn)等，為患者提供多方面、系統(tǒng)性、規(guī)范性的護理干預(yù)，普及有關(guān)胃癌疾病、胃癌癌痛等方面知識，糾正其錯誤認(rèn)知。整個護理中將患者和家屬作為中心，按照患者個性特征、疾病狀況等情況實施護理干預(yù)，給予患者足夠的關(guān)愛、關(guān)懷、關(guān)心等，盡量滿足其合理的心理需求。

本研究顯示，觀察組的癌痛癥狀緩解更佳，表明采用規(guī)范化癌痛護理干預(yù)能更理想地改善胃癌晚期癌痛患者疼痛癥狀。此結(jié)果與周瑩學(xué)者[19]報告結(jié)果相符。同時也有報告稱[20]，目前我國臨床護士對癌痛方面的認(rèn)識仍然不夠全面和系統(tǒng)，所以，也會造成其對癌痛護理時的干預(yù)能力和評估能力降低。本研究在實施規(guī)范化癌痛護理干預(yù)時則重視了醫(yī)護團隊的護理技能，通過建立規(guī)范化癌痛護理干預(yù)小組，發(fā)揮多學(xué)科合作的優(yōu)勢，邀請院內(nèi)心理治療師和腫瘤?？谱o士負(fù)責(zé)普及心理相關(guān)內(nèi)容和癌痛內(nèi)容，確保各護士能準(zhǔn)確掌握癌痛知識，有效提升對癌痛的護理干預(yù)質(zhì)量。另有報告稱[21]，若癌痛癥狀控制不理想，與患者和家屬對止痛藥物和疼痛方面的理念和認(rèn)知存在直接關(guān)系。本研究在規(guī)范化癌痛護理干預(yù)中，將患者和家屬視為一個整體，給予系統(tǒng)且全面的疼痛教育，以免家屬將對癌痛存在的錯誤認(rèn)知傳遞給患者。同時，在護理中，護士尊重不同患者存在的個體差異，為更好地控制患者疼痛癥狀提供多個方式，按照其個人選擇和實際狀況，給予針對性疼痛干預(yù)措施，進而更好的控制疼痛癥狀，改善癌痛結(jié)局。

如何提升胃癌晚期患者生活質(zhì)量，也是近年來臨床關(guān)注的重點問題之一。有報告稱，患者自身心理因素、社會關(guān)系、身體狀況等均為影響癌癥晚期患者生活質(zhì)量的主要原因。本研究還顯示，觀察組患者在生活質(zhì)量方面評分也更理想，證實了規(guī)范化癌痛護理干預(yù)對胃癌晚期患者生活質(zhì)量有改善效果。隨著患者病情惡化，機體各項臟器功能均可能會遭受損傷，甚至誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，加之長時間接受治療，也會帶來一定的心理壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，進而使得患者在胃癌晚期仍需承受較大身心壓力，降低其生活質(zhì)量。本研究中采用的規(guī)范化癌痛護理干預(yù)發(fā)揮了多學(xué)科合作的優(yōu)勢，培訓(xùn)小組成員專業(yè)護理能力，普及癌痛護理干預(yù)知識，改善患者對疼痛方面的認(rèn)知、行為等能力[22]，確保其能正確、主動地面對癌癥，并準(zhǔn)確、動態(tài)地評估癌痛癥狀，及時掌握病變誘發(fā)的癌痛變化，充分尊重個體差異，實施多選擇性、針對性疼痛護理干預(yù)方式，改善患者疼痛結(jié)局，緩解胃癌晚期癌痛癥狀困擾，進而提升生活質(zhì)量。

綜上所述，通過將規(guī)范化癌痛護理干預(yù)應(yīng)用到胃癌晚期患者中，對其負(fù)性情緒有一定改善效果，并可緩解疼痛癥狀、睡眠質(zhì)量等，進一步提升其生活質(zhì)量，此外對營造良好的醫(yī)患關(guān)系和就醫(yī)氛圍等方面也有著積極的意義。但本研究尚存在一定的局限性，參與研究的患者樣本量較少，干預(yù)時間短，今后可延長干預(yù)時間，增加多個客觀評價指標(biāo)，進一步驗證此方法的科學(xué)性和可行性，為規(guī)范化癌痛護理的應(yīng)用提供參考依據(jù)。