以助產(chǎn)士為主導的品管圈護理在瘢痕子宮產(chǎn)婦再妊娠中的運用

莊光翠 羅曼云 林舉秀 蘇麗娜

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再次妊娠選取何種分娩方式已成為產(chǎn)科研究主題[1]。由于剖宮產(chǎn)具有疼痛小、手術時間短的優(yōu)勢，而且避免了產(chǎn)婦分娩痛，導致其更傾向選擇剖宮產(chǎn)手術[2]。瘢痕子宮是指剖宮產(chǎn)手術或肌壁間肌瘤剝除術后的子宮[3]，由于部分產(chǎn)婦及家屬對瘢痕子宮可陰道分娩的知識缺乏了解，故往往再次選擇剖宮產(chǎn)術，增加并發(fā)癥發(fā)生風險[4]。有研究[5]指出，瘢痕子宮產(chǎn)婦在團隊科學管理下行陰道試產(chǎn)風險是可控的。品管圈（QCC）[6]是一種由員工自行組成的小組，通過集思廣益、與時俱進的方法，為企業(yè)提高品質(zhì)水平、增加效率，降低成本、改進服務貢獻己力的組織形式和管理方式。在產(chǎn)科中應用QCC 可以幫助醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)和解決產(chǎn)科工作中存在的問題，避免和減少醫(yī)療差錯和不良事件的發(fā)生，提高診療質(zhì)量。因此，本研究成立以助產(chǎn)士為主導的品管圈活動小組，對瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦實施管理，從而降低剖宮產(chǎn)率，提高陰道分娩率，改善妊娠結(jié)局，實現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年1—12 月瘢痕子宮產(chǎn)婦162 例為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組80 例和觀察組82 例，入組條件：有過1次剖宮產(chǎn)史；具備陰道試產(chǎn)指征；手術切口為橫切口，距上次手術時間≥18 個月。排除條件：合并嚴重產(chǎn)科疾??；患有陰道分娩禁忌證。對照組產(chǎn)婦年齡25～35 歲，平均29.52±2.45 歲；孕周37～42 周，平均38.42±1.02 周；體質(zhì)量指數(shù)20.11～28.89，平均25.42±1.22。觀察組產(chǎn)婦年齡25～35 歲，平均29.52±2.45 歲；孕周37～42 周，平均38.42±1.02 周；體質(zhì)量指數(shù)20.21～28.92，平均25.72±1.32。兩組以上資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。產(chǎn)婦對本研究內(nèi)容知情同意。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施產(chǎn)科常規(guī)護理指導，即由助產(chǎn)士對產(chǎn)婦進行陰道分娩試產(chǎn)，密切監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征及胎心；進行分娩技巧指導，對于試產(chǎn)失敗者則中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

1.2.2 觀察組 成立以助產(chǎn)士為主導的品管圈活動小組，確立“瘢痕子宮再妊娠管理”為活動主題，對瘢痕子宮產(chǎn)婦實施分娩指導，具體措施如下。

1.2.2.1 創(chuàng)建品管圈小組 品管圈圈名為“心心相印”。小組秉承著手牽手、心連心、保證胎心平穩(wěn)、母子平安的宗旨。小組成員包括營養(yǎng)師1 名、助產(chǎn)士5 名、產(chǎn)科醫(yī)師3 名，學歷為本科或以上。另外選擇經(jīng)驗豐富N4 能級?？浦a(chǎn)士為圈長，負責協(xié)調(diào)管理，輔導員為助產(chǎn)組長，負責培訓指導與檢查。5 名助產(chǎn)士主要工作內(nèi)容是認真執(zhí)行、落實發(fā)布的任務。小組成員每周組織1 次會議，會議內(nèi)容主要為上報工作情況，提出工作中發(fā)現(xiàn)的問題并共同制訂處理辦法。

1.2.2.2 頭腦風暴法 針對影響瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦選擇陰道分娩的相關因素進行分析，從產(chǎn)婦、護士、環(huán)境、管理及方法等5 方面查找原因，并繪制魚骨圖，見圖1。

圖1 疤痕子宮再妊娠產(chǎn)婦選擇陰道分娩影響因素魚骨圖

1.2.2.3 明確活動主題 隨著瘢痕子宮再妊娠需求的增長，由于產(chǎn)婦、家屬、部分醫(yī)護人員對該類產(chǎn)婦認知度不夠，小組成員經(jīng)過交流、商議共同擬定3 種解決方案：①采用產(chǎn)時標準化管理制訂緊急陰道分娩計劃。分娩前準備好各種急救物品及儀器，當產(chǎn)婦分娩出現(xiàn)大出血時隨即對產(chǎn)婦開展急救。②改進瘢痕子宮接診流程。對當前瘢痕子宮接診流程存在的不足之處進行修改，并引入信息化接診系統(tǒng)。③根據(jù)標準化管理系統(tǒng)制訂助產(chǎn)士管理計劃。結(jié)合魚骨圖從護士、產(chǎn)婦、環(huán)境、方法等因素中分析影響瘢痕子宮陰道分娩的相關因素，制訂針對性干預措施。從有效性、可執(zhí)行性、安全性、經(jīng)濟性方面綜合評價上述方案可行性，按照加權(quán)分析共5.00 分，分數(shù)越高的項目作為最終執(zhí)行計劃，其中，安全性評估主要按照新生兒大小、瘢痕、生產(chǎn)期評價。邀請3 名產(chǎn)科醫(yī)師對3 種瘢痕子宮再妊娠干預方案可行性進行評分，并取平均值，3 種方案平均分依次為：第1 種2.2 分、第2 種3.1 分、第3 種4.8 分。最后，小組一致決定采用方案三，同時將主題命名為“瘢痕子宮再妊娠圍產(chǎn)期助產(chǎn)士管理的構(gòu)建”。

1.2.2.4 明確實施時間 結(jié)合本院實際工作情況，明確品管圈持續(xù)開展時間為6 個月，具體分配如下：主題選定、目標設定可行性分析、方案擬定、制訂處理辦法各15 d，計劃落實90 d；效果明確、標準化、總結(jié)與計劃各10 d。

1.2.2.5 明確目標 針對瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩不僅能夠降低剖宮產(chǎn)率，而且可增強產(chǎn)婦分娩信心，提升產(chǎn)婦分娩配合度，提高產(chǎn)婦對分娩的認知，本組產(chǎn)婦陰道分娩成功率為70%左右，所以，小組成員采用活動計劃流程后實施標桿學習法，目標值初步設定經(jīng)陰道分娩提升至80.00%。具體計算方法為，瘢痕子宮產(chǎn)婦再妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)分娩率=（瘢痕子宮再妊娠經(jīng)陰道分娩數(shù)/瘢痕子宮再妊娠陰道試產(chǎn)總數(shù)）×100% 。

1.2.2.6 品管圈具體實施 有研究[7]顯示，剖宮產(chǎn)術后有指征的陰道試產(chǎn)成功率約為73.00%。近幾年，瘢痕子宮破裂現(xiàn)象非常少見，據(jù)報道僅為2.71%～3.50%[8]。我院產(chǎn)科在高危孕產(chǎn)婦診治方面擁有先進的醫(yī)療技術，也是首批國家臨床重點?？疲呶Ｈ焉镌挟a(chǎn)婦占比達到80%，醫(yī)療設備達到國際一流水平，如：T 型管道復蘇系統(tǒng)、 E6 超聲診斷儀、胎心中央監(jiān)護系統(tǒng)以及獨立的產(chǎn)房手術室。品管圈成員根據(jù)魚骨圖并結(jié)合臨床調(diào)查數(shù)據(jù)實施瘢痕子宮再妊娠護理管理計劃，具體如下：①護士原因。對比不同培訓方法發(fā)現(xiàn)，常規(guī)醫(yī)護人員培訓主要集中于緊急事件，缺少專項培訓、課程少、審核機制不完全。本研究對品管圈小組成員采取專項培訓，制訂了詳細的課程內(nèi)容，每月審核1 次，最后確定專項培訓方案。建立專項培訓制度，培訓計劃由圈長、醫(yī)生共同制訂，輔導員為外聘專家，采取課程訓練和考核的方式。其中，有關醫(yī)務人員每次32 名，每人培訓時間約12 h。理論考核均分95 分，實踐操作均分98 分，合格率達到100%。模擬禁忌剖宮產(chǎn)預案響應達標率為100%。待產(chǎn)期安排N3 及以上助產(chǎn)士對產(chǎn)婦實施全過程護理，主要包括持續(xù)胎心監(jiān)護、觀察催產(chǎn)素加強宮縮中異常狀況、產(chǎn)程中自由體位應用、實時生命體征監(jiān)測。瘢痕產(chǎn)婦胎心監(jiān)護實現(xiàn)了100%完成率，無子宮破裂與胎兒窘迫綜合征。②產(chǎn)婦原因。邀請已順利完成陰道分娩的瘢痕子宮產(chǎn)婦現(xiàn)場分享分娩經(jīng)驗，并通過同伴交流的方式，增強產(chǎn)婦分娩信心，提高產(chǎn)婦分娩配合度。分娩前統(tǒng)一組織瘢痕子宮產(chǎn)婦進行分娩知識宣教，宣教內(nèi)容包括瘢痕子宮形成原因、陰道分娩指征、陰道分娩相關技巧、陰道分娩可能遇到的問題及應對措施，通過產(chǎn)前宣教提高產(chǎn)婦對陰道分娩的認知及信心。③環(huán)境。小組成員學習預防產(chǎn)后大出血有效方案，避免胎兒窒息；掌握子宮破裂與先兆子宮破裂的癥狀和解決辦法；明確產(chǎn)科各層級護士責任，采取層級管理制度，即由高年資護士帶低年資護士開展助產(chǎn)分娩，可減少低年資護士護理過程中出錯率，避免醫(yī)療糾紛。每個季度評選出科室工作表現(xiàn)突出的護士，并進行適當獎勵，以提高護士工作積極性及護理隊伍穩(wěn)定性。④方法。在產(chǎn)科走廊、會議室張貼關于瘢痕子宮陰道分娩相關知識海報，以提高產(chǎn)科護士及產(chǎn)婦對瘢痕子宮陰道分娩的認知及了解。定期邀請產(chǎn)科專家到科室內(nèi)開展瘢痕子宮陰道分娩相關知識培訓，每期培訓結(jié)束后，對參與培訓的護士進行考核，考核成績優(yōu)秀的護士可獲得獎勵。⑤其他因素。產(chǎn)婦入院后，由助產(chǎn)士全程陪伴，在對產(chǎn)婦進行分娩知識講解的同時也讓家屬參與其中，并密切關注家屬心理狀況，給予心理指導。

1.2.2.7 規(guī)范化分娩流程 ①圈員通過交流互動，制訂陰道試產(chǎn)規(guī)范化管理流程圖，并積極推廣實施，設置助產(chǎn)?？崎T診、營養(yǎng)門診，便于統(tǒng)一護理。②產(chǎn)婦定期培訓與健康指導，嚴格體質(zhì)量管理。③常規(guī)入院待產(chǎn)，主動處理產(chǎn)程。第一產(chǎn)程以胎心監(jiān)護、觀察有無先兆子宮破裂表現(xiàn)為主。第二產(chǎn)程根據(jù)常規(guī)分娩機制接產(chǎn)，包括產(chǎn)婦生命體征觀察、胎兒宮內(nèi)安全監(jiān)護。第二產(chǎn)程是子宮下段承受壓力最大時期，應盡量縮短。如果第二產(chǎn)程延長，且先露位置較高，陰道助產(chǎn)困難，應果斷決定剖宮產(chǎn)。如果胎頭位置低，可在會陰側(cè)切下行胎吸或低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)。第三產(chǎn)程減少宮腔操作，胎盤分娩后常規(guī)探查子宮下段的完整性及連續(xù)性，必要時行超聲檢查，及時發(fā)現(xiàn)可能存在的子宮破裂或不全子宮破裂。第四產(chǎn)程以關注產(chǎn)婦陰道出血量為主，出院前接受B超檢查。

1.2.2.8 階段總結(jié) ①效果評價。本科瘢痕子宮順產(chǎn)率高于目標80%。②創(chuàng)建了?？崎T診，擴大了健康指導范圍，促進醫(yī)患交流，密切監(jiān)測孕期體質(zhì)量思。③創(chuàng)建產(chǎn)時瘢痕子宮臨床方案，產(chǎn)婦有產(chǎn)兆時立即入院，圍術期密切監(jiān)測胎心、宮縮情況。助產(chǎn)士密切監(jiān)測并記錄產(chǎn)時情況、產(chǎn)婦主訴。④制訂緊急剖宮產(chǎn)應急預案，如出現(xiàn)先兆子宮破裂，產(chǎn)婦立即響應緊急預案。

1.2.2.9 完善計劃及完成情況 重視首次剖宮產(chǎn)術后再次妊娠產(chǎn)婦的健康宣教，提高陰道分娩率，降低剖宮產(chǎn)率。注意保護腹部,避免其受到擠壓 ,造成子宮上的瘢痕裂開，危及產(chǎn)婦和胎兒的生命。創(chuàng)建?？崎T診，提高醫(yī)護人員專業(yè)水平，增強品管圈成員、再妊娠產(chǎn)婦陰道分娩信心。

1.3 觀察指標

（1）陰道分娩率：陰道分娩率=實際陰道分娩例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（2）瘢痕產(chǎn)婦陰道分娩認知率：采用自擬的瘢痕產(chǎn)婦陰道認知調(diào)查問卷進行評價，問卷包含25個選項，每個選項達對得“2 分”，答錯得“0 分”，＞40 分為知曉，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.878，信度系數(shù)為0.922，提示量表信效度理想。瘢痕產(chǎn)婦陰道認知率=認知例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（3）產(chǎn)后出血率：指產(chǎn)后2 h 出血量＞200 ml，產(chǎn)后出血率=產(chǎn)后出血例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（4）圍產(chǎn)期感染率：即產(chǎn)婦圍產(chǎn)期感染例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（5）產(chǎn)婦住院時間：產(chǎn)婦辦理入院手續(xù)至辦理出院手續(xù)所經(jīng)歷的時間。

（6）子宮復舊時間：是指子宮恢復至孕前大小所需的時間。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較行χ2檢驗或校正χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，方差齊時組間均數(shù)比較采用t檢驗，方差不齊時組間均數(shù)比較采用t’檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦陰道分娩率、陰道分娩認知率、產(chǎn)后出血率及圍產(chǎn)期感染率比較

觀察組瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩率、對瘢痕子宮陰道分娩認知率高于對照組（P＜0.05），觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率及圍產(chǎn)期感染率低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦陰道分娩率、陰道分娩認知率、產(chǎn)后出血率及圍產(chǎn)期感染率比較

2.2 兩組總住院時間及子宮復舊時間比較

觀察組總住院時間及子宮復舊時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦總住院時間及子宮復舊時間比較（d）

2.3 無形成果分析

品管圈活動開展后，根據(jù)“531”評分法制作雷達圖，用以評價圈員各項能力。從雷達圖中可以看出QCC 讓圈員責任感、團隊凝聚力、發(fā)現(xiàn)問題能力、交流溝通能力、QCC 手法運動等能力得到有效的提升，見圖2。

圖2 無形成果雷達圖

3 討論

3.1 以助產(chǎn)士為主導的品管圈護理可提高瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩率

研究認為[6]，瘢痕子宮是陰道分娩的禁忌證，但隨著產(chǎn)科理念的轉(zhuǎn)變，瘢痕子宮產(chǎn)婦若符合陰道分娩指征，在嚴密監(jiān)控下可給予陰道試產(chǎn)機會，以減少瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)率。然而當前我國產(chǎn)婦及醫(yī)務人員對這種觀念的接受還有待提高[7]。由于受醫(yī)療條件及產(chǎn)婦認知水平限制，導致很多瘢痕子宮產(chǎn)婦仍將剖宮產(chǎn)作為分娩方式[8]。本研究為了提高瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩率，通過開展以助產(chǎn)士為主導的品管圈活動對產(chǎn)瘢痕子宮產(chǎn)婦實施分娩指導，結(jié)果顯示，觀察組瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩率高于對照組，研究結(jié)果與既往報告的品管圈活動可讓瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩率提高60%～80%的結(jié)論一致[9]。這充分表明以助產(chǎn)士為主導的品管圈活動能提高瘢痕子宮再妊娠產(chǎn)婦陰道分娩率。分析可能原因如下：產(chǎn)科品管圈強調(diào)一切以產(chǎn)婦為中心的理念，通過科學規(guī)范的流程和操作規(guī)范，提高孕婦分娩的質(zhì)量，盡可能地保證分娩的成功率。產(chǎn)科品管圈涉及的多個維度的工作流程、工具和方法，使得過程中可能的問題得到及早的發(fā)現(xiàn)并在團隊內(nèi)進行更好的解決，從而使分娩成功率不斷提高[10-11]。

3.2 以助產(chǎn)士為主導的品管圈護理可提高瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩認知

瘢痕子宮產(chǎn)婦由于受既往錯誤的認知或經(jīng)驗影響，導致其對陰道分娩缺乏信心，從而排斥陰道分娩[12]。研究指出[13]，對瘢痕子宮產(chǎn)婦加強陰道分娩知識及技巧宣教，可提高瘢痕子宮產(chǎn)婦對陰道分娩知識的認知，從而減輕陰道分娩恐懼感，提高其試產(chǎn)積極性及分娩配合度。本研究通過以助產(chǎn)士為主導的品管圈活動，對瘢痕子宮產(chǎn)婦實施分娩指導，結(jié)果顯示，觀察組瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道分娩認知率較對照組提高，研究結(jié)果與王嵐等[14]對產(chǎn)婦實施品管圈獲得的結(jié)果相一致，表明QCC 活動可提高瘢痕子宮產(chǎn)婦對陰道分娩的認知，從而提高產(chǎn)婦陰道分娩率。這是因為：品管圈活動小組根據(jù)產(chǎn)婦分娩認知水平偏低的情況對其實施了針對性分娩指導，從而提高了瘢痕子宮產(chǎn)婦對陰道分娩相關注意事項及技巧的認識[15]。

3.3 以助產(chǎn)士為主導的品管圈護理可促進瘢痕子宮產(chǎn)婦產(chǎn)后康復，提高產(chǎn)婦滿意程度

與非瘢痕子宮產(chǎn)婦相比，瘢痕子宮產(chǎn)婦由于子宮再次損傷，會導致子宮復舊時間較長，從而增加產(chǎn)婦產(chǎn)褥期感染發(fā)生風險，因此促進瘢痕子宮復舊對產(chǎn)婦產(chǎn)后康復有積極意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組瘢痕子宮產(chǎn)婦住院時間及子宮復舊時間較對照組縮短，而觀察組瘢痕子宮產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率及圍產(chǎn)期感染率較對照組下降，說明以助產(chǎn)士為主導的品管圈護理可促進瘢痕子宮產(chǎn)婦產(chǎn)后康復，提高產(chǎn)婦滿意程度。這是因為：通過對產(chǎn)科服務流程的持續(xù)細化和婦幼設施的科學化布局，使診療流程更為便捷，便于孕婦及家屬的就近就醫(yī)，同時也提高了產(chǎn)科服務質(zhì)量和安全性，有效促進產(chǎn)婦康復[16]。 另外，品管圈活動的開展能提高全員專業(yè)技能、責任感及問題解決能力，從而增強團隊凝聚力，使護理工作能更好地開展，讓產(chǎn)婦分娩期間能獲得優(yōu)質(zhì)的護理服務，提高產(chǎn)婦分娩滿意程度[17]。

3.4 助產(chǎn)士為主導的品管圈護理可提升團隊成員凝聚力

本研究采用雷達圖分析品管圈開展后獲得的隱形成功，從雷達圖中可以看出，QCC 讓圈員責任感、團隊凝聚力、發(fā)現(xiàn)問題能力、交流溝通能力、QCC 手法運用等能力得到有效的提升。這是因為：QCC 活動具有系統(tǒng)性、科學性、標準性、持續(xù)性及激勵性等特點，成員入圈后，由圈內(nèi)組長對相關成員能力進行評估，并實施針對性培訓，從而提升圈內(nèi)成員解決問題的能力。此外，QCC 能充分調(diào)動圈內(nèi)成員參與活動積極性及主觀能動性，從而培養(yǎng)了圈內(nèi)成員責任心。另外，通過圈內(nèi)成員相互支持及鼓勵，樹立了其完成對瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦完成分娩的信心，確保圈內(nèi)活動能持續(xù)開展。而且QCC 活動的開展能讓全體圈員有更多的機會系統(tǒng)化學習最新的分娩知識并接受相關技能培訓，從而不斷提升圈內(nèi)成員解決問題的能力，增強整個團隊凝聚力[18]。

4 小結(jié)

以助產(chǎn)士為主導的品管圈活動可提高瘢痕子宮產(chǎn)婦對瘢痕子宮分娩的認識，從而提高產(chǎn)婦陰道分娩率，有助于產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復，同時能提高團隊成員創(chuàng)新能力、凝聚力及解決問題的能力，有助于科室持續(xù)質(zhì)量改進。本研究所選病例均源自本院產(chǎn)科，缺乏大樣本取樣，導致群體代表性不足，在日后需要擴大樣本量進一步探討。