滌痰湯聯(lián)合康復(fù)療法治療腦卒中后吞咽障礙效果觀察

王燕，梁海云

1.西安市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻喉科，陜西 西安 710021；2.寶雞市人民醫(yī)院中醫(yī)科，陜西 寶雞 721000

腦卒中為臨床常用急性腦血管疾病的一種，病情緊急且兇險(xiǎn)，即使經(jīng)及時(shí)搶救，也可能遺留多種并發(fā)癥，吞咽障礙是其中極為常見的一種，以飲水嗆咳、進(jìn)食停頓等癥狀為主，可致使患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重情況下甚至?xí)T發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1-2]。近年來，西醫(yī)臨床上對(duì)腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施干預(yù)時(shí)，多實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練、物理治療等，效果仍存在一定提升空間。近年來，中醫(yī)藥逐漸被廣泛應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙患者干預(yù)中，中醫(yī)理論中無此病病名，但其癥狀表現(xiàn)與“中風(fēng)”、“噎膈”等相似，病機(jī)主要為氣血逆亂、痰瘀互結(jié)，治療應(yīng)從祛痰化瘀、活血通絡(luò)等方面入手，滌痰湯為其中常用方劑[3]。本文旨在觀察滌痰湯聯(lián)合西醫(yī)康復(fù)治療腦卒中后吞咽障礙患者的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年3 月至2022 年3 月在西安市中醫(yī)醫(yī)院接受治療的76 例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對(duì)象。(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》(2018)[4]、《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)(2017 年版)》[5]為參照，缺血性卒中后出現(xiàn)吞咽功能障礙，洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ~Ⅴ級(jí)。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(試行)[6]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中的中風(fēng)病痰瘀阻絡(luò)證，主癥，舌強(qiáng)語(yǔ)謇、口舌歪斜、半身不遂、感覺減弱；次癥，頭暈?zāi)垦?、痰多黏稠；舌脈，舌質(zhì)暗淡，苔少或者厚膩，脈沉滑或者弦滑。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：參照上述診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為腦卒中后吞咽功能障礙，且符合中風(fēng)病痰瘀阻絡(luò)證；神志清楚；生命體征穩(wěn)定；病程<30 d；本人或家屬配合知情同意書簽字。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并中重度以上面癱；合并食管、咽喉部器質(zhì)性病變和重要臟器功能不全；合并精神疾?。徽J(rèn)知、語(yǔ)言交流障礙。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組38 例。對(duì)照組中男性20 例，女性18 例；年齡48~75歲，平均(61.50±6.79)歲；病程5~14 d：平均(9.48±3.24)d。觀察組中男性21例，女性17例；年齡47~75歲，平均(61.02±6.76)歲；病程5~15 d，平均(9.98±3.22)d。兩組患者的性別、年齡和病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)西安市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均采用常規(guī)西醫(yī)治療，即予以阿司匹林(Bayer Vital GmbH，H20050059)100 mg/次，口服，1 次/d；氫氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，J20130083]75 mg/次，口服，1 次/d；單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液(齊魯制藥有限公司，H20056783)20~40 mg，靜脈注射，1次/d。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組實(shí)施西醫(yī)康復(fù)治療：(1)吞咽功能訓(xùn)練，咽部刺激，調(diào)整患者體位為半坐或坐位，使用棉球蘸取38℃~43℃生理鹽水，對(duì)口腔內(nèi)兩頰肌肉、顎肌、舌肌、上下唇肌肉等進(jìn)行順時(shí)針的環(huán)形按摩，每個(gè)部位進(jìn)行3~5次。隨后蘸取0℃生理鹽水，對(duì)上述部位實(shí)施相同按摩，30 min/次，1 次/d。屏氣發(fā)聲，指導(dǎo)患者坐于椅子上，雙手支撐椅面進(jìn)行按壓動(dòng)作，按壓的同時(shí)深吸氣后屏氣，放手，同時(shí)呼氣，發(fā)出聲音，10~15 min/次，1 次/d。面部運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)行鼓腮、微笑、皺眉、露齒等活動(dòng)，10~15 min/次，1次/d。伸舌訓(xùn)練，指導(dǎo)患者張口將舌頭伸出，并進(jìn)行前、后、左、右的搖動(dòng)，隨后最大限度舔上唇、下唇，10~15 min/次，1 次/d。轉(zhuǎn)頭吞咽，將患者頭向患側(cè)轉(zhuǎn)，做吞咽的動(dòng)作，10~15 min/次，1次/d。(2)攝食訓(xùn)練：合理對(duì)食物質(zhì)地進(jìn)行選擇，如糊狀、濃流質(zhì)食物，并兼顧食物顏色、味道等，依據(jù)患者病情對(duì)攝食體位進(jìn)行調(diào)整，取30°仰臥位，以墊枕將偏癱側(cè)的肩部墊起，指導(dǎo)其前屈頭部，先以1~4 mL食物嘗試，隨后逐漸增加進(jìn)食量。隨后依據(jù)患者病情恢復(fù)情況逐漸調(diào)整體位為坐位，并將食物逐漸由半流質(zhì)過渡至固體食物。以上康復(fù)治療均持續(xù)4周。觀察組患者實(shí)施滌痰湯聯(lián)合西醫(yī)康復(fù)治療。滌痰湯方劑：6 g膽南星(姜制)，半夏、枳實(shí)、茯苓各10 g，橘紅、石菖蒲、人參各5 g，竹茹3.5 g，甘草2.5 g。加水煎煮后取藥液200 mL，每天分兩次口服或者鼻飼，100 mL/次，1劑/d，持續(xù)4周?？祻?fù)治療方法與對(duì)照組完全一致。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 (1)中醫(yī)癥狀評(píng)分：治療前后，采用《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(試行)[6]對(duì)兩組患者的舌強(qiáng)語(yǔ)謇、口舌歪斜、半身不遂、感覺減弱進(jìn)行評(píng)分，重度計(jì)6 分，中度計(jì)4 分，輕度計(jì)2 分，無計(jì)0分。(2)吞咽功能改善情況：治療前后采用進(jìn)食評(píng)估問卷(EAT-10)和洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)兩組患者的吞咽功能改善情況。EAT-10 問卷共10 個(gè)條目，各個(gè)條目行0~4 分計(jì)分，得分≥3 分表示存在吞咽功能障礙，且得分高障礙程度更高[8]。洼田飲水試驗(yàn)[9]：準(zhǔn)備30 mL水，患者可一次性飲完，無噎嗆為Ⅰ級(jí)；兩次以上飲完，無噎嗆為Ⅱ級(jí)；可一次飲完，但出現(xiàn)噎嗆為Ⅲ級(jí)；兩次以上飲完，但有噎嗆為Ⅳ級(jí)；頻繁噎嗆，飲完水明顯困難為Ⅴ級(jí)。為便于研究，本次將Ⅰ~Ⅴ級(jí)量化為1~5分。(3)治療效果：依據(jù)洼田飲水試驗(yàn)判定并計(jì)算總有效率：洼田飲水試驗(yàn)顯示Ⅰ級(jí)，或較治療前降低2級(jí)以上為顯效；洼田飲水試驗(yàn)較治療前下降1級(jí)為有效；洼田飲水試驗(yàn)無改變或較治療前增加為無效。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(4)生存質(zhì)量：治療前后，通過吞咽障礙特異性生活量表(SWAL-QOL)評(píng)價(jià)兩組患者的生存質(zhì)量，該量表包含食欲、食物選擇、食物選擇、進(jìn)食時(shí)間、癥狀頻率、心理負(fù)擔(dān)、心理健康、社會(huì)交往、睡眠、疲勞程度、言語(yǔ)交流、恐懼等11 個(gè)方面，分別有3 個(gè)、2 個(gè)、2 個(gè)、14 個(gè)、2 個(gè)、5 個(gè)、5個(gè)、2個(gè)、3個(gè)、2個(gè)、4個(gè)條目，各條目行1~5分計(jì)分，計(jì)算總分，得分越高生存質(zhì)量越高[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 治療前，兩組患者的舌強(qiáng)語(yǔ)謇、口舌歪斜、半身不遂、感覺減弱評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后再次評(píng)價(jià)時(shí)，兩組患者的各項(xiàng)評(píng)分均降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的中醫(yī)癥狀評(píng)分比較(±s，分)Table 1 Comparison of TCM symptom scores before and after treatment between the two groups(±s,points)

表1 兩組患者治療前后的中醫(yī)癥狀評(píng)分比較(±s，分)Table 1 Comparison of TCM symptom scores before and after treatment between the two groups(±s,points)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP<0.05.

組別例數(shù)舌強(qiáng)語(yǔ)謇 口舌歪斜 半身不遂 感覺減弱對(duì)照組觀察組t值P值38 38治療前4.36±0.41 4.38±0.38 0.221 0.826治療后3.04±0.37a 2.65±0.35a 4.720 0.001治療前4.22±0.36 4.24±0.38 0.236 0.814治療后3.17±0.43a 2.76±0.37a 4.455 0.001治療前3.83±0.34 3.85±0.36 0.249 0.804治療后2.89±0.29a 2.65±0.25a 3.864 0.001治療前4.18±0.37 4.19±0.39 0.115 0.909治療后2.98±0.28a 2.69±0.25a 4.762 0.001

2.2 兩組患者治療前后的吞咽功能改善情況比較 治療前，兩組患者的EAT-10、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的EAT-10、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的吞咽功能改善情況比較(±s，分)Table 2 Comparison on improvement of swallowing function before and after treatment between the two groups(±s,points)

表2 兩組患者治療前后的吞咽功能改善情況比較(±s，分)Table 2 Comparison on improvement of swallowing function before and after treatment between the two groups(±s,points)

注：與本組治療前比較，aP<0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP<0.05.

組別例數(shù)EAT-10 洼田飲水試驗(yàn)對(duì)照組觀察組t值P值38 38治療前18.56±2.45 18.57±2.47 0.018 0.986治療后9.48±1.37a 5.54±1.33a 12.720 0.001治療前4.11±0.51 4.13±0.54 0.166 0.869治療后2.88±0.35a 2.26±0.33a 7.945 0.001

2.3 兩組患者的療效比較 觀察組患者的吞咽功能治療總有效率為94.74%，明顯高于對(duì)照組的78.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.146，P=0.042<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的治療效果比較(例)Table 3 Comparison on total effective rate between the two groups(n)

2.4 兩組患者治療前后的生存質(zhì)量比較 治療前，兩組患者的SWAL-QOL評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的SWAL-QOL 評(píng)分均升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的生存質(zhì)量比較(±s，分)Table 4 Comparison of quality of life before and after treatment between the two groups(±s,points)

表4 兩組患者治療前后的生存質(zhì)量比較(±s，分)Table 4 Comparison of quality of life before and after treatment between the two groups(±s,points)

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)38 38治療前98.32±7.65 98.35±7.63 0.023 0.982治療后136.59±11.23 165.74±12.45 10.717 0.001 t 值17.362 28.449 P值0.001 0.001

3 討論

腦卒中為常見腦血管意外的一種，臨床表現(xiàn)主要為突然出現(xiàn)的腦功能受損，致殘、致死率較高，即使經(jīng)及時(shí)救治，也可能遺留多種功能障礙。吞咽障礙是腦卒中患者常見后遺癥的一種，癥狀主要為吞咽功能、飲水嗆咳、嘴角流涎等，可導(dǎo)致患者生存質(zhì)量降低[11]。不僅如此，大量臨床研究顯示，腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙后，患者水、營(yíng)養(yǎng)攝入不足，可致使體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，并導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)增加，降低患者免疫功能，引發(fā)其他相關(guān)并發(fā)癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，腦卒中后吞咽障礙主要為功能性，由中樞神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的吞咽相關(guān)肌肉支配功能降低引發(fā)，而中樞神經(jīng)存在可塑性、重建性，且吞咽功能的位置為雙側(cè)大腦皮質(zhì)，一側(cè)功能受到損傷后，另一側(cè)可對(duì)其功能進(jìn)行代償，因此及時(shí)予以干預(yù)可使其功能得到有效提升[12]。基于此，臨床上需積極進(jìn)行腦卒中后吞咽障礙的治療，目前西醫(yī)臨床上以吞咽訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練、物理治療等康復(fù)治療為主，可在一定程度上改善患者吞咽功能，但療效仍有上升空間。

近年來，中醫(yī)藥在腦卒中后吞咽功能障礙治療中的優(yōu)勢(shì)逐漸被臨床重視，此病在中醫(yī)理論中屬于“喉痹”、“喑痱”等范疇，是中風(fēng)的伴隨癥狀，病因病機(jī)也與中風(fēng)緊密關(guān)聯(lián)，本虛標(biāo)實(shí)，肝腎陰虛、氣血衰少為本，風(fēng)、痰、瘀等互結(jié)為標(biāo)，瘀血對(duì)咽喉部造成阻滯，可致使清竅閉塞，引發(fā)吞咽困難[13]。本次研究中，觀察組治療后中醫(yī)癥狀評(píng)分、EAT-10、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均比對(duì)照組低，且觀察組總有效率比對(duì)照組高(P<0.05)，與張振風(fēng)[14]的研究相似，提示滌痰湯聯(lián)合康復(fù)治療可有效改善患者吞咽功能。滌痰湯由多味中藥組成，其中姜制膽南星燥濕化痰，祛風(fēng)止痙，半夏燥濕化痰，枳實(shí)破氣消積、化痰除痞，茯苓補(bǔ)益脾胃，橘紅理氣寬中、燥濕化痰，石菖蒲開竅、祛痰，人參補(bǔ)肺氣、主生津、安神，竹茹清熱化痰、除煩止嘔，甘草緩急、益氣，全方具有良好的化痰通瘀、益氣通絡(luò)功效，應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙中可實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治，促進(jìn)患者癥狀有效緩解?？祻?fù)治療是腦卒中遺留功能障礙的常用干預(yù)方式，通過實(shí)施吞咽訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練，可對(duì)患者咽喉部、舌部、面部等吞咽肌群的功能進(jìn)行有效訓(xùn)練，使其協(xié)調(diào)性、靈活度提升，促進(jìn)其吞咽功能有效改善。不僅如此，康復(fù)治療通過反復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練，還可對(duì)大腦皮層產(chǎn)生興奮作用，促進(jìn)中樞神經(jīng)功能重建，使大腦皮質(zhì)層在控制吞咽反射方面的功能有效提升，提升吞咽功能。對(duì)腦卒中后吞咽障礙實(shí)施滌痰湯聯(lián)合康復(fù)治療時(shí)，兩種方法共同發(fā)揮協(xié)同作用，可進(jìn)一步提升療效，有效緩解患者癥狀，從而達(dá)到有效改善吞咽功能的效果。

本研究還發(fā)現(xiàn)，察組患者治療后SWAL-QOL評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，提示滌痰湯聯(lián)合康復(fù)治療應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者中可有效提升其生存質(zhì)量。滌痰湯有良好的滌痰開竅、活血通絡(luò)作用，可有效切中患者病機(jī)，有效改善吞咽功能。不僅如此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，滌痰湯中石菖蒲對(duì)神經(jīng)細(xì)胞、血管內(nèi)細(xì)胞產(chǎn)生修復(fù)作用，可減輕腦組織缺血缺氧導(dǎo)致的神經(jīng)損傷，人參可有效減輕腦組織再灌注損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)?？祻?fù)治療通過實(shí)施多方面的訓(xùn)練，可有效對(duì)咽部、軟腭的敏感性進(jìn)行提升，使其感覺輸入增加，促進(jìn)吞咽相關(guān)肌肉黏膜主動(dòng)收縮，并對(duì)吞咽運(yùn)動(dòng)各級(jí)神經(jīng)元產(chǎn)生興奮作用，促進(jìn)吞咽功能有效重建。通過滌痰湯聯(lián)合康復(fù)治療對(duì)腦卒中后吞咽障礙實(shí)施干預(yù)時(shí)，兩種方法共同發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，可對(duì)神經(jīng)元抗損傷能力進(jìn)行提升，并對(duì)大腦皮質(zhì)的血流狀態(tài)進(jìn)行改善，使受損神經(jīng)元得到有效恢復(fù)，促進(jìn)吞咽功能有效提升，減輕吞咽障礙對(duì)身心健康的影響，從而達(dá)到進(jìn)一步改善其生存質(zhì)量的效果[15]。

綜上所述，滌痰湯聯(lián)合康復(fù)治療可有效改善腦卒中后吞咽障礙患者的相關(guān)癥狀，進(jìn)一步提升吞咽功能及其生存質(zhì)量。但本研究仍存在不足，如樣本量小、觀察指標(biāo)主觀性較強(qiáng)等，可能影響結(jié)論準(zhǔn)確性，仍需展開進(jìn)一步研究，從而對(duì)滌痰湯聯(lián)合康復(fù)治療腦卒中后吞咽障礙的效果進(jìn)行驗(yàn)證。