鏈?zhǔn)焦芾恚簨D幼機(jī)構(gòu)發(fā)展新機(jī)

文/本刊記者 黃柳

社會(huì)對(duì)婦幼保健院、婦產(chǎn)醫(yī)院的期待和需求中，包含了診療鏈條之間的更完美銜接。

“經(jīng)過(guò)疫情，我們更加明確臨床與保健、公共衛(wèi)生相結(jié)合是醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好的運(yùn)行模式?！眹?guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員朱兆芳表示，婦幼保健院是提供婦產(chǎn)醫(yī)療與保健服務(wù)的主體，也是我國(guó)在體制機(jī)制上有著獨(dú)特性的一類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

正如一位專家所言，國(guó)家已把婦幼保健機(jī)構(gòu)定位為區(qū)別于綜合型醫(yī)院及疾控中心CDC的第三類走復(fù)合醫(yī)學(xué)道路的獨(dú)立發(fā)展體系。原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委婦幼司出臺(tái)了一系列規(guī)范化管理文件，包括《關(guān)于婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)婦幼發(fā)(〔2015〕54號(hào))以及《各級(jí)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南》，對(duì)婦幼保健機(jī)構(gòu)內(nèi)部啟動(dòng)大部制改革以及在當(dāng)前圍繞績(jī)效“國(guó)考”指標(biāo)做好鏈?zhǔn)焦芾砭哂兄匾笇?dǎo)意義。

大部制管理起步

上述54號(hào)文及配套文件指導(dǎo)省、市級(jí)婦幼保健院業(yè)務(wù)部門設(shè)置孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部以及計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部“四大部”。

在山東大學(xué)一位學(xué)者的調(diào)研中，山東省威海市婦幼保健院四大部科室設(shè)置相對(duì)比較完善，滿足政策所要求的“科室設(shè)置比應(yīng)達(dá)到80%以上”，且通過(guò)科室的合理分工能夠承擔(dān)起政策要求的各項(xiàng)職能任務(wù)。

該院在2017年9月成立產(chǎn)前檢查服務(wù)中心，實(shí)現(xiàn)孕婦掛號(hào)、分診、生育保險(xiǎn)備案等一站式服務(wù)；2018年新建保健大樓投入使用，開(kāi)展生育全程的醫(yī)療保健服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了從孕、產(chǎn)、新生兒等服務(wù)集中，提供“一站式”服務(wù)。

作為曾經(jīng)的綜合醫(yī)院，該院當(dāng)前也同時(shí)掛牌威海市立第二醫(yī)院、威海市婦女兒童醫(yī)院，對(duì)專科之間的交流、融合頗為重視。因此，早在2018年，威海市婦幼保健院就制定了《醫(yī)院轉(zhuǎn)介服務(wù)管理辦法》，制定轉(zhuǎn)介流程，定期組織保健科室及臨床科室間的培訓(xùn)，強(qiáng)化保健與醫(yī)療相結(jié)合的理念。

2017—2019年的數(shù)據(jù)顯示，該院門診、住院轉(zhuǎn)介率逐年上升。但院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員向調(diào)研者表示，出院后患者的保健管理欠缺是客觀存在的難題。

這位匿名的工作人員表示，當(dāng)前，該院婦女保健部依然以治療性收入為主，兒童保健部治療性業(yè)務(wù)虧損過(guò)高，計(jì)劃生育服務(wù)部尚未明確發(fā)展方向，“各自之間存在較大差異?！笨偠灾?，保健相關(guān)業(yè)務(wù)帶來(lái)的收入十分有限，醫(yī)院容易出現(xiàn)“重臨床、輕保健”“重有償服務(wù)、輕無(wú)償服務(wù)”的傾向。

孕產(chǎn)環(huán)節(jié)服務(wù)的連貫性，對(duì)確保母嬰安全、提高出生人口質(zhì)量有重要意義。

在廣東省婦幼保健院2021年新就任的院長(zhǎng)劉國(guó)成眼中，臨床與保健相結(jié)合不僅僅只是文件要求，同時(shí)也是扭轉(zhuǎn)目前運(yùn)營(yíng)困境的一大抓手。

“各級(jí)婦幼保健院，保健部長(zhǎng)期吃不飽，而兒科門診、婦科門診忙得不得了……”疏解不平衡需要臨床與保健相結(jié)合，而如何結(jié)合？醫(yī)院設(shè)置好科間轉(zhuǎn)診率作為經(jīng)濟(jì)杠桿，促進(jìn)院內(nèi)互轉(zhuǎn)。與此同時(shí)通過(guò)多學(xué)科協(xié)作（MDT），促進(jìn)新的業(yè)態(tài)形成，助生新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)。這其中，劉國(guó)成尤其推薦醫(yī)院首創(chuàng)的全生命周期門診，從產(chǎn)檢開(kāi)始，到治療、隨訪，真正實(shí)現(xiàn)以患者為中心，多科專家聯(lián)動(dòng)的模式，迄今已有1000多名患者入圍該項(xiàng)目。

通過(guò)集結(jié)更多更好的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，最大限度滿足患者的健康與醫(yī)療需求，廣東省婦幼保健院探索出一條臨床與保健相結(jié)合、多科協(xié)同促進(jìn)新業(yè)態(tài)的業(yè)務(wù)模式。

鏈?zhǔn)椒?wù)受認(rèn)可

院內(nèi)強(qiáng)調(diào)科間轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)介率，一定程度上正是為了讓醫(yī)院可以提供的醫(yī)療與保健服務(wù)更為連貫、延長(zhǎng)，形成“鏈?zhǔn)椒?wù)”，這與國(guó)家層面對(duì)醫(yī)院的績(jī)效考核著力點(diǎn)高度契合。

“服務(wù)更優(yōu)質(zhì)、服務(wù)更主動(dòng)，與患者和服務(wù)需求對(duì)象的黏性才能更強(qiáng)?！睆B門市婦幼保健院蘇志英在我刊舉辦的一次直播會(huì)議上介紹，醫(yī)院通過(guò)修訂績(jī)效分配細(xì)則，“從婦女懷孕后初次就診到建檔、產(chǎn)檢、臨產(chǎn)入院、順利分娩出院……如果醫(yī)療組可以‘一條龍’全面跟進(jìn)，那么就可以拿到醫(yī)院發(fā)放的專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)。”

在孕產(chǎn)環(huán)節(jié)就確保服務(wù)的連貫性，這不僅僅是出于運(yùn)營(yíng)層面的考慮，更加可以從早把控風(fēng)險(xiǎn)，將相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)降至最低。當(dāng)然，此過(guò)程中，醫(yī)院、醫(yī)療小組、醫(yī)生、護(hù)士都需要用心付出與關(guān)愛(ài)。

為了方便孕產(chǎn)婦產(chǎn)檢的流程與路線，北京市通州區(qū)婦幼保健院就創(chuàng)新性地推出了“全平層產(chǎn)檢設(shè)計(jì)”，它還有一個(gè)特殊的名字，叫HAOF模式，就是管家式（Housekeeping）、顧問(wèn)式（Advisory）、一站式（One-stop）、全時(shí)制服務(wù)（Fulltime）。

走進(jìn)產(chǎn)科門診，這里被明亮的綠色、橙色、紫色分成不同的區(qū)域，前來(lái)產(chǎn)檢的準(zhǔn)媽媽們通過(guò)隨機(jī)分配，可以很清晰的找到對(duì)應(yīng)的診室，且在這里產(chǎn)檢不需要家屬陪同，但凡有需要，巡檢的護(hù)士會(huì)隨叫隨到。在150步的平層區(qū)域內(nèi)，孕婦可以獨(dú)立掛號(hào)、診療、檢驗(yàn)、超聲、胎心監(jiān)護(hù)、心電圖等所有就醫(yī)流程。就診時(shí)間也從原來(lái)的4～6個(gè)小時(shí)縮短到1.5～2個(gè)小時(shí)，最快不到1個(gè)小時(shí)就能檢查完。

在通州區(qū)婦幼保健院的兒科，“A To B”服務(wù)新模式同樣令人有全新體驗(yàn)感。“the arriving is to the beginning”,翻譯過(guò)來(lái)就是“到達(dá)即開(kāi)始”，也就是患兒進(jìn)院就是診療的開(kāi)始。開(kāi)展了“A To B”服務(wù)模式后，首先通過(guò)一醫(yī)一護(hù)的分診單元快速識(shí)別危重癥，醫(yī)療安全得到了有效保障，其次通過(guò)“一站式服務(wù)”進(jìn)行開(kāi)藥、咨詢，提前行化驗(yàn)檢查，使患兒就診時(shí)間從之前的4～6小時(shí)縮短為現(xiàn)在的1～3小時(shí)，且增加了患兒的有效診療時(shí)間。

“產(chǎn)檢階段，‘管家式’‘顧問(wèn)式’的服務(wù)就增強(qiáng)的孕產(chǎn)婦的依賴度與信任感，跟醫(yī)療組護(hù)士都成了閨蜜了，那么隨后的新生兒喂養(yǎng)、產(chǎn)后保健，第一時(shí)間肯定是尋求她的幫助，家里老人如果有更年期保健、盆骨修復(fù)的需求，也會(huì)第一時(shí)間反饋給‘閨蜜’，這自然就形成了一條全年齡段、全生命周期的婦兒醫(yī)療保健服務(wù)鏈條了?！痹?jīng)到訪調(diào)研過(guò)通州區(qū)婦幼保健院，朱兆芳就對(duì)醫(yī)院推出的HAOF新醫(yī)療保健服務(wù)模式十分認(rèn)可。

人員隊(duì)伍至關(guān)重要

做好鏈?zhǔn)椒?wù)的關(guān)鍵是人才，以及人員結(jié)構(gòu)。

“近幾年因?yàn)樾匠甏龊突颊哔|(zhì)量（治療難度）的問(wèn)題，醫(yī)院陸續(xù)流失了幾位學(xué)科帶頭人，導(dǎo)致相關(guān)學(xué)科逐漸萎縮，人員進(jìn)一步流失，還要花費(fèi)時(shí)間和精力去物色新的學(xué)科帶頭人，不穩(wěn)定的因素增多。”上述地市級(jí)婦幼保健院?jiǎn)T工還如是談及醫(yī)院的發(fā)展困境，他同時(shí)表示，保健的環(huán)節(jié)做不強(qiáng)，也跟人員隊(duì)伍的專業(yè)背景、職業(yè)素養(yǎng)關(guān)系密切，“保健部來(lái)自護(hù)理崗位的人多，且很多人員并沒(méi)有臨床醫(yī)生的工作經(jīng)驗(yàn)，遇到問(wèn)題很難想到與臨床對(duì)接，也不太懂得如何反饋給臨床，這構(gòu)成臨床與保健融合難的重要原因?！?/p>

人員結(jié)構(gòu)不合理的同時(shí)，2017—2020年該院人員支出均占到業(yè)務(wù)支出比重的40%以上，2020年甚至達(dá)到了50%?！秶?guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)婦幼保健機(jī)構(gòu)績(jī)效考核操作手冊(cè)（2020年版）的通知》提到，在各地婦幼保健機(jī)構(gòu)實(shí)際支出中，人員經(jīng)費(fèi)占支出總額的比例普遍高于40%。

圖1 全生命周期健康服務(wù)理念是婦幼衛(wèi)生工作方針的宏觀體現(xiàn)

該院相關(guān)數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出與政策相適應(yīng)的趨勢(shì)，但也的確構(gòu)成了較沉重的運(yùn)營(yíng)壓力。如果同時(shí)伴隨有學(xué)科帶頭人的流失，整體治療難度進(jìn)一步下降，這家醫(yī)院未來(lái)的前景將十分暗淡。因此，對(duì)于該院的管理者而言，有必要整體梳理人力資源并做全盤(pán)部署，如何將大部制既部署完善，也落到實(shí)處，創(chuàng)造價(jià)值，那就一定需要在各個(gè)保健部都安排適合的管理者和人員隊(duì)伍。

人員隊(duì)伍的練強(qiáng)，無(wú)非內(nèi)部培養(yǎng)和外部引進(jìn)兩大路徑。將成本的因素充分考慮，很多醫(yī)院都選擇了優(yōu)先內(nèi)部培養(yǎng)，而內(nèi)部培養(yǎng)最容易出成效的方式就是搭建新平臺(tái)，設(shè)置新專業(yè)或者細(xì)分亞專業(yè)，實(shí)行診療小組負(fù)責(zé)制。

而如何設(shè)置新的平臺(tái)，那一定是從大趨勢(shì)以及整體的薄弱處入手。廣州市婦女兒童醫(yī)學(xué)中心夏慧敏就在今年兩會(huì)的人大代表建議中明確指出，婦女兒童疾病譜發(fā)生著快速變化，妊娠合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病、兒童過(guò)敏、惡性腫瘤、神經(jīng)發(fā)育遲緩等發(fā)病率持續(xù)上升，長(zhǎng)期帶病生存兒童比例增加，還有成人慢性疾?。ㄌ悄虿?、肥胖、高血壓等）的低齡化，都對(duì)婦女兒童健康產(chǎn)生著新的重要威脅。

2 各家醫(yī)院產(chǎn)科都在改善流程、提升孕產(chǎn)婦體驗(yàn)感方面出謀劃策。

在業(yè)務(wù)層面主動(dòng)改革，滿足更多疑難患者就醫(yī)的需求。劉國(guó)成2021年就帶領(lǐng)醫(yī)院在位于番禺的主院區(qū)陸續(xù)開(kāi)設(shè)起兒童血液科、神經(jīng)內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、內(nèi)分泌代謝科，“其中大部分的科室我們并沒(méi)有從一開(kāi)始就大幅引進(jìn)外部專家和團(tuán)隊(duì)，就是靠我們自己的力量先做起來(lái)，從門診到住院，病區(qū)病床從無(wú)到有，到每個(gè)星期都有增加，直至成規(guī)模，說(shuō)實(shí)話這讓我們管理團(tuán)隊(duì)相當(dāng)欣慰?！彼硎?，未來(lái)通過(guò)引進(jìn)高水平的專家和團(tuán)隊(duì)，這些新設(shè)學(xué)科不愁沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)力，也可以更好地適應(yīng)來(lái)自綜合醫(yī)院和其他?？漆t(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)。

特色門診是突破口

正如河北省秦皇島市婦幼保健院黨委書(shū)記韓忠厚在我刊“空中醫(yī)管院”直播會(huì)議上所言，“一家醫(yī)院的發(fā)展很大程度取決于其滿足社會(huì)需求的愿望和程度，如果全院上下都能貫徹這一理念，醫(yī)院一定能夠發(fā)展好?！?/p>

另有一項(xiàng)來(lái)自山東威海婦幼保健院的數(shù)據(jù)，“從全成本核算的情況來(lái)看，2021年只有門診實(shí)現(xiàn)了全成本結(jié)余為正，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的生存，第一突破口是做大門診，門診科學(xué)合理排班，增加門診醫(yī)生的數(shù)量?！?/p>

門診如何做出特色、做出品牌，仍然需要緊密結(jié)合社會(huì)大眾的需求。天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院院長(zhǎng)胡元晶就曾介紹該院推出的幾大特色門診，包括生育力保護(hù)門診、宮頸疾患?？崎T診、糖尿病一日門診以及青春期門診、更年期門診等。在她的介紹中，這些門診很大程度發(fā)揮出健康維護(hù)、保健管理的職責(zé)，比如宮頸疾患專科門診就針對(duì)HPV初診及復(fù)診患者，為需要疫苗接種的女性提供咨詢，對(duì)已診斷為宮頸病變的女性提供規(guī)范的診療以及隨訪管理。糖尿病一日門診則為妊娠期高血糖孕婦提供包括產(chǎn)檢、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、自測(cè)血糖、飲食記錄等一天的體驗(yàn)活動(dòng)，為整個(gè)孕期的血糖控制打下好的基礎(chǔ)。

劉國(guó)成則表示，該院特色門診的開(kāi)設(shè)就讓臨床一線與管理者集思廣益，發(fā)揮出醫(yī)生的主觀能動(dòng)性。廣東省婦幼保健院近年陸續(xù)推出的面部年輕化門診、更年期綜合門診以及青春期少女?huà)D科門診等，其中不乏全廣州市獨(dú)有的門診，“正是來(lái)自醫(yī)生自己的想法?！?/p>

“門診部會(huì)定期征詢各科室意見(jiàn)，是否有開(kāi)始新門診的想法，從患者需求的角度出發(fā)，醫(yī)院都會(huì)給予大力支持！”劉國(guó)成坦言，做一個(gè)能激發(fā)每個(gè)人能量與創(chuàng)新精神的管理者，是自己作為院長(zhǎng)的職業(yè)目標(biāo)與追求。

2022年度，在高危孕產(chǎn)婦比例上升、業(yè)務(wù)較上年增長(zhǎng)的同時(shí)，廣東省婦幼保健院剖宮產(chǎn)率低于40%，全年搶救孕產(chǎn)婦及新生兒500例，無(wú)1例孕產(chǎn)婦死亡。醫(yī)院新生兒科還榮晉國(guó)家級(jí)臨床重點(diǎn)專科行列，邁上更高臺(tái)階。