家庭血壓測量、診室血壓測量與動(dòng)脈粥樣硬化間的相關(guān)性

伍祺，范婷婷，許邦龍

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 合肥 230000）

在世界范圍內(nèi)，高血壓是導(dǎo)致過早死亡和殘疾的主要可預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)因素[1]。我國高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為46.9%、40.7%和15.3%；知曉治療率為86.8%，治療控制率為37.6%[2]。制定更有效的高血壓防控措施十分重要[3]，高血壓的長期監(jiān)測有賴于準(zhǔn)確、可重復(fù)的血壓測量。診室血壓測量（office blood pressure monitoring，OBPM）是指在醫(yī)療單位由醫(yī)護(hù)人員測量血壓，傳統(tǒng)的方法是采用聽診法用水銀柱血壓計(jì)測得血壓讀數(shù)。家庭血壓測量（home blood pressure monitoring，HBPM）是患者在家庭測量的血壓，具有提高高血壓知曉率、準(zhǔn)確率、達(dá)標(biāo)率，改善患者依從性，提高自我管理意識等的重要意義[4]。近年來，包括我國在內(nèi)多個(gè)國家或區(qū)域發(fā)布的高血壓指南中均推薦家庭血壓測量[5-8]，我國還制定了《中國家庭血壓監(jiān)測指南》[9]。動(dòng)脈硬化是高血壓患者并發(fā)心腦血管疾病的病理基礎(chǔ)，動(dòng)脈彈性減退在心血管事件鏈中是連接基礎(chǔ)疾病、危險(xiǎn)因素與心血管疾病終點(diǎn)之間的重要環(huán)節(jié)。ABI 踝臂指數(shù)（ankle brachial index，ABI）是檢測外周動(dòng)脈狹窄、阻塞的有效指標(biāo)，baPWV 臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度（brachial ankle pulse wave velocity，baPWV）目前在臨床上作為評價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化的常用方法[10-12]。本研究通過syntax 評分、ABI 和baPWV 評估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和外周動(dòng)脈粥樣硬化程度，了解家庭血壓測量、診室血壓測量與動(dòng)脈粥樣硬化間的相關(guān)性，以期為高血壓的診斷和血壓管理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6 月-10 月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科就診有胸痛、胸悶癥狀，診斷考慮為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的患者247 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜85 歲；②受檢者的臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓；②家庭SBP＞180 mmHg，家庭DBP＞110 mmHg，或因血壓升高明顯、病情需要及時(shí)調(diào)整降壓藥的患者；③冠狀動(dòng)脈瘤、心肌病、先天性心臟病；④冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后；⑤自身免疫系統(tǒng)疾病、血液病、結(jié)締組織病、惡性腫瘤晚期；⑥肝腎等重要臟器功能不全。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集所有受檢者的臨床資料，包括年齡、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、肌酐（creatinine，Cr）、血尿酸（blood uric acid，BUA）。所有受檢者均入院后次日晨起（空腹8 h）取肘靜脈血5 ml，所有檢測項(xiàng)目均由安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)方法統(tǒng)一進(jìn)行檢測。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈病變評估 患者入院后使用PHILIPS FD20（荷蘭皇家飛利浦公司）和GE Innova 3100（美國通用電氣公司）心血管造影機(jī)，采用標(biāo)準(zhǔn)Judkins技術(shù)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影（coronary arteriography，CAG）。為了避免主觀臆斷，所有造影結(jié)果均由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科介入醫(yī)生綜合評判，如果結(jié)果差異較大，請第3 位醫(yī)生進(jìn)行評判，如仍無法統(tǒng)一則排除出組。并在syntax 評分計(jì)算器軟件上進(jìn)行syntax評分[13]。

1.2.3 家庭血壓測量 已完善CAG 的患者出院后暫時(shí)不調(diào)整降壓藥物，進(jìn)行7 d 的家庭血壓測量，對其進(jìn)行規(guī)范血壓測量的指導(dǎo)，家庭血壓監(jiān)測應(yīng)在安靜的房間中進(jìn)行，以坐姿休息5 min，背部和手臂支撐；包括早晚測量，每次測量2 次或2 次以上，并將所有讀數(shù)取平均值作為家庭血壓測量的測量值；由于歐洲高血壓學(xué)會(huì)（European Society of Hypertension，ESH）家庭血壓監(jiān)測實(shí)踐指南建議省略第1 天的血壓值，因此本研究第1 天的家庭血壓值不納入[14]。

1.2.4 診室血壓測量 患者入院后由醫(yī)護(hù)人員使用經(jīng)過驗(yàn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)首次測量的2 次血壓值取平均值。

1.2.5 外周血管病變評估 使用統(tǒng)一的BX-AS-101A/B 型動(dòng)脈硬化檢測儀（合肥博諧電子科技有限公司）測量ABI 和baPWV。將袖帶縛于上臂和下肢踝部；上臂袖帶氣囊標(biāo)志處對準(zhǔn)肱動(dòng)脈，袖帶下緣距肘窩橫紋2～3cm，下肢袖帶氣囊標(biāo)志處位于下肢內(nèi)側(cè)，袖帶下緣距內(nèi)踝1～2 cm，錄入患者身高后，系統(tǒng)自動(dòng)測算上臂至腳踝的血管長度和脈搏波傳導(dǎo)時(shí)間，自動(dòng)計(jì)算ABI 和baPWV，ABI 取左右側(cè)的最低值，baPWV 取左右側(cè)所測值的平均值。

1.3 觀察指標(biāo) 比較家庭血壓測量和診室血壓測量的SBP 和DBP 的差異；分析家庭血壓測量、診室血壓測量與動(dòng)脈粥樣硬化程度的相關(guān)性，其中動(dòng)脈粥樣硬化程度用冠狀動(dòng)脈病變syntax 評分和外周血管病變ABI、baPWV 評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPPS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件包統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 247 例患者平均年齡（69.47±5.31）歲，平均TC（4.25±1.04）mmol/L，平均LDL-C（2.46±0.74）mmol/L，平均HDL-C（1.07±0.21）mmol/L，平均Cr（79.60±22.95）μmol/L，平均BUA（327.65±95.71）μmol/L，平均syntax 評分（15.45±9.07）分，平均ABI（1.12±0.16），平均baPWV（15.87±3.93）m/s。

2.2 家庭血壓測量和診室血壓測量比較 家庭SBP小于診室SBP，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.808，P＜0.05）；家庭DBP 大于診室DBP，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.331，P＞0.05），見表1。

表1 家庭血壓測量和診室血壓測量比較（，mmHg）

表1 家庭血壓測量和診室血壓測量比較（，mmHg）

2.3 家庭血壓測量、診室血壓測量與動(dòng)脈粥樣硬化程度的相關(guān)性 將syntax 評分、ABI、baPWV 分別與家庭SBP、DBP、診室SBP、DBP 進(jìn)行Pearson 相關(guān)性分析，結(jié)果表明，家庭SBP 與syntax 評分、ABI、baPWV強(qiáng)相關(guān)（P＜0.05），家庭DBP 與syntax 評分、ABI、baPWV 弱相關(guān)（P＜0.05）、診室SBP 與syntax 評分、ABI、baPWV 弱相關(guān)（P＜0.05）、診室DBP 與syntax 評分、ABI、baPWV 弱相關(guān)（P＜0.05）弱相關(guān)，見表2。syntax 評分、ABI、baPWV 與家庭SBP 相關(guān)性散點(diǎn)圖見圖1。

圖1 syntax 評分、ABI、baPWV 與家庭SBP 相關(guān)性散點(diǎn)圖

表2 家庭血壓測量、診室血壓測量與動(dòng)脈粥樣硬化程度的相關(guān)性

3 討論

家庭血壓監(jiān)測有使用方便，可以隨時(shí)隨地測量血壓，患者易于掌握測量方法，能夠使患者和家屬參與其中等優(yōu)點(diǎn)，便于基層醫(yī)生了解患者的血壓波動(dòng)以及控制情況，可提高高血壓管理和治療的依從性。近十幾年來，家庭血壓監(jiān)測因?yàn)槠洳僮骱啽阋仔?，?shù)據(jù)真實(shí)可靠，而且費(fèi)用低，日益受到青睞[15]。一些發(fā)達(dá)國家已設(shè)有家庭血壓遠(yuǎn)程監(jiān)測中心（home BP telemonitoring），而國內(nèi)尚處于起步階段[15]。因此提高群眾對家庭血壓測量的認(rèn)知刻不容緩。

1998 年，Ohkubo T等[16]研究首次證明家庭血壓監(jiān)測比診室血壓監(jiān)測對一般人群的死亡率有更強(qiáng)的預(yù)測價(jià)值。隨后也有研究表明[17]，家庭血壓可以預(yù)測未來的心血管死亡率和發(fā)病率。與診室血壓相比，家庭血壓是靶器官損害更好的預(yù)測指標(biāo)[18]。Tachibana R等[19]比較了頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度與診室血壓和家庭血壓之間的關(guān)系，表明家庭血壓比診室血壓更能預(yù)測頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。在本研究中，家庭自測SBP 與冠狀動(dòng)脈、外周血管動(dòng)脈粥樣硬化都具有更強(qiáng)的相關(guān)性。這可能是由于診室外的血壓不容易受到“白大褂效應(yīng)”的影響，能更好地反映日常生活中患者的血壓，家庭血壓監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)血壓（blood pressure，BP）的每日變化情況，提供自然環(huán)境下靜息或基礎(chǔ)血壓的最佳估計(jì)；但它也可能是由于家庭自測血壓比診室血壓更可靠，因?yàn)樵诩彝プ詼y血壓中獲得的讀數(shù)更多，即同等條件不變，血壓測量的次數(shù)越多，該平均值的可靠性就越大[20]。

雖然國內(nèi)外多項(xiàng)研究包括均提示家庭血壓監(jiān)測對高血壓靶器官損害具有更好的預(yù)測作用，但也有研究表明，低家庭血壓、高診室血壓或者高家庭血壓、低診室血壓的患者與血壓正常的人群相比，患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，但是與持續(xù)血壓升高（高家庭血壓、高診室血壓）的人群相比風(fēng)險(xiǎn)較低[21]，因此這兩種測量方法的價(jià)值不容忽略。血壓測量方法的可靠性、血壓與目標(biāo)器官損傷之間的相關(guān)性對于確定BP 測量的最佳方法以及有針對性地開發(fā)策略以改進(jìn)方法供實(shí)際使用至關(guān)重要[20]。

本研究收集的家庭自測血壓均來自患者自行測量，未采取統(tǒng)一的測量儀器，且家庭自測血壓可能存在操作不規(guī)范的問題，具有一定的隨機(jī)誤差。為了排除調(diào)整降壓藥物對家庭血壓測量的影響，本研究未納入因血壓過高、或因其他病情需及時(shí)調(diào)整降壓藥物的患者，使得本研究的研究對象主要局限于血壓控制相對平穩(wěn)的患者，可能會(huì)使研究結(jié)論適用的范圍有一定的局限性。本研究中ABI 平均值、baPWV平均值均為正常范圍，有研究表明[22]，ABI、bapWV對冠狀動(dòng)脈病變有一定的預(yù)測價(jià)值，結(jié)合本研究中有部分患者冠狀動(dòng)脈病變較輕，故而導(dǎo)致總體平均水平處于正常范圍內(nèi)。同時(shí)，本研究的陽性結(jié)果為以后的血壓評估提供了更好的方向。

綜上所述，家庭自測收縮壓與目標(biāo)血管病變呈強(qiáng)相關(guān)性，在臨床工作中能夠更好的預(yù)測患者冠脈及四肢血管動(dòng)脈粥樣硬化程度。