多學科合作護理對肝硬化食管-胃底靜脈曲張破裂出血患者病情控制及自我管理的影響

楊利娟

(阜陽市第二人民醫(yī)院內分泌消化科,安徽 阜陽 236000)

肝硬化表現(xiàn)為肝纖維組織彌漫性增生,若未能及時有效治療可引發(fā)一系列并發(fā)癥,其中以門靜脈高壓最為常見,而門靜脈高壓會進一步誘發(fā)食管-胃底靜脈曲張[1]。肝硬化患者一旦發(fā)生食管-胃底靜脈曲張破裂出血(esophageal gastric-fundus variceal bleeding,EGVB),其生命健康將受到嚴重威脅,且多數(shù)患者對癥治療后仍存在較高的再出血風險,最終可導致死亡[2]。內鏡下曲張靜脈套扎術(endoscopic variceal ligation,EVL)為治療肝硬化并發(fā)EGVB患者的重要方案,可有效控制出血,但肝硬化的不可逆性增加了再出血風險[3]。相關研究[4]指出,為保障肝硬化并發(fā)EGVB患者的康復效果,除制定規(guī)范有效的治療方案外,還需完善其臨床護理路徑,提高患者自我管理能力。傳統(tǒng)臨床護理路徑通常以消化內科醫(yī)師為主導,科室護士為輔,對患者個體特點方面的考慮存在不足,因而部分患者依從性較低[5]。本研究擬綜合消化內科、內鏡科及麻醉科等科室人員對肝硬化并發(fā)EGVB患者實時多學科合作護理,以期患者病情控制與自我管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年1月于阜陽市第二人民醫(yī)院接受治療的110例肝硬化并發(fā)EGVB患者為研究對象。納入標準:(1)根據(jù)中華醫(yī)學會肝病學分會發(fā)布的《肝硬化診治指南》[6]確診肝硬化,結合臨床體征與消化道內鏡檢查確診EGVB;(2)年滿18周歲患者,且首次發(fā)生EGVB;(3)經(jīng)EVL成功止血;(4)臨床資料完善。排除標準:(1)合并嚴重心、腦、腎等其他器質性疾病;(2)術后意識不清、無自理能力者;(3)凝血功能異常;(4)接受脾切除手術、門體分流術或內鏡下硬化劑注射治療者;(5)合并精神疾病;(6)哺乳期或妊娠期女性;(7)出院失訪者。納入患者根據(jù)不同護理方案分為對照組和觀察組,每組各55例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均接受EVL治療及常規(guī)護理,觀察組增加多學科合作護理。常規(guī)護理,(1)基礎護理:保障患者臥床休息,監(jiān)測患者生命體征與病情變化,輔助患者完成口腔護理,指導并監(jiān)督患者執(zhí)行科學飲食;(2)對癥護理:觀察并記錄患者胸痛、嘔吐、惡心、咳痰等癥狀,如出現(xiàn)異常及時上報主治醫(yī)生,根據(jù)患者疼痛程度采取適宜鎮(zhèn)痛方案,預防感染,必要時對電解質及酸解平衡紊亂者給予補液治療等;(3)健康教育:向患者詳細講解相關疾病知識與治療護理方案;(4)出院指導:出院前,責任護士向患者詳細講解正確的用藥方案、生活飲食建議、自我監(jiān)測方法與定期復查等內容;隨訪護理人員于患者出院后3個月內執(zhí)行每月1次的電話回訪。

多學科合作護理,(1)成立聯(lián)合消化內科、內鏡科及麻醉科的多學科合作護理團隊,團隊成員含1名消化內科主任醫(yī)師、1名5年以上臨床經(jīng)驗的內鏡科醫(yī)師、1名5年以上臨床經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)師、1名消化內科護士長與若干科室護士,所有成員均進行為期1個月的培訓。(2)內鏡科醫(yī)師、消化內科護士長及責任護士合作完成患者交接工作,內鏡科醫(yī)師負責評估不同患者內鏡術中的安全隱患風險,并預先制定風險管理措施,消化內科護士長及責任護士根據(jù)內鏡科醫(yī)師下達的醫(yī)囑執(zhí)行風險監(jiān)測。(3)消化內科主任醫(yī)師、護士長與責任護士基于常規(guī)查房另執(zhí)行隔日大查房,查房內容包括評估患者的身體狀況與病情恢復情況,觀察患者是否存在不適,了解患者的真實需求與意見,安撫患者的情緒,檢查護理工作落實情況,分析查房中發(fā)現(xiàn)的問題,并針對性開展例會討論,協(xié)商解決方案。(4)消化內科主任醫(yī)師、內鏡科醫(yī)師與麻醉科醫(yī)師根據(jù)患者具體病情共同制定用藥方案、鎮(zhèn)痛方案與飲食方案,麻醉科醫(yī)師在術前常規(guī)麻醉耐受性等方面的評估基礎上根據(jù)具體患者適宜給予超前鎮(zhèn)痛措施,術后48 h內完成患者的疼痛隨訪評估,針對性調整鎮(zhèn)痛方案,責任護士每日評估患者的靜脈無痛麻醉藥物使用情況并上報,以便適時停止鎮(zhèn)痛治療;內鏡科醫(yī)師每周至少參與1次大查房工作,綜合評估患者癥狀改善情況與消化系統(tǒng)恢復情況;消化內科主任醫(yī)師結合麻醉科醫(yī)師與內鏡科醫(yī)師的隨訪結果對治療與護理方案不斷調整、優(yōu)化。(5)多學科合作的隨訪護理,建立微信群,多學科合作護理團隊成員均為群管理成員,出院當日將患者拉入微信群,選擇一位消科內科護士每日在群中發(fā)送肝硬化EGVB術后康復知識及健康生活習慣相關內容,積極回應患者的問題并匯總,如問題在科室護士的專業(yè)范圍內,則由護士及時回答,反之則匯報至相應科室成員進行解答。兩組患者出院隨訪時間截至3個月后。

1.3 觀察指標

1.3.1 病情控制狀況 (1)比較兩組患者護理前(入院當日)、護理后(出院當日)的肝功能指標,總膽紅素(TBIL)、谷草轉氨酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT);(2)比較兩組患者住院期間的出血次數(shù),包含首次出血與再出血。

1.3.2 自我管理能力 比較兩組患者護理前后的肝硬化自我管理行為量表[7]評分,該表由4個維度組成,涵蓋飲食、用藥、病情監(jiān)測及日常生活,總分24～96分,得分低表明自我管理能力低,量表Cronbach’s α系數(shù)為0.80。

1.3.3 預后情況 比較兩組患者住院時間、術后并發(fā)癥(門靜脈血栓、肝性腦病、感染)發(fā)生率及出院后3個月內的再出血率、病死率。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者病情控制狀況比較

護理前,兩組患者TBIL、AST、ALT指標比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。護理后,兩組患者TBIL、AST、ALT指標降低,且觀察組TBIL、AST指標低于對照組;觀察組出血次數(shù)少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 病情控制狀況兩組患者比較

2.2 兩組患者自我管理能力比較

護理前,兩組患者自我管理能力量表中用藥管理、飲食管理、病情監(jiān)測管理、日常生活管理評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。護理后,兩組患者自我管理能力量表各維度評分均增加,且觀察組除飲食管理維度外,其他維度均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者自我管理能力比較分)

2.3 兩組患者預后情況比較

觀察組住院時間、并發(fā)癥總發(fā)生率小于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組患者術后3個月再出血率、病死率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者預后情況比較[n(%)]

3 討論

肝硬化患者的常見并發(fā)癥EGVB具有起病急且進展快的特點,及時實施EVL控制出血并給予抗休克治療有助于保護患者的生命安全,但由于肝硬化無法逆轉、無法治愈,EGVB再發(fā)風險較高[8]。相關研究[9-10]指出,除藥物、手術等治療干預手段外,適合患者的護理方案也十分重要,且提高患者的自我管理能力有助于其嚴格遵從醫(yī)囑,進而獲得更佳療效,減少再出血風險。

本研究發(fā)現(xiàn),兩組患者護理后TBIL、AST、ALT指標降低,說明兩種護理方案均有助于肝硬化并發(fā)EGVB患者的肝功能恢復。進一步比較兩組患者的肝功能指標發(fā)現(xiàn),觀察組TBIL、AST指標低于對照組,表明多學科合作護理在改善患者肝功能方面的助益更多,與張麥娟等[11-12]研究結果一致。觀察組出血次數(shù)少于對照組,提示多學科合作護理在控制再出血方面也存在一定優(yōu)勢,與該護理方案能全方位監(jiān)測評估患者的病情變化并提供更個性化、系統(tǒng)性的防治方案有關。兩組患者自我管理能力量表各維度評分增加,觀察組自我管理能力量表除飲食管理外,其他維度評分高于對照組,提示多學科合作護理在培養(yǎng)與增強患者自我管理能力這一領域具有積極作用,與趙婷等[13]研究結果相似。此外,本研究還指出,觀察組患者較對照組的住院時間更短,并發(fā)癥總發(fā)生率更低,但兩組患者術后3個月再出血率、病死率無統(tǒng)計學差異,表明多學科合作護理可一定程度加快患者的康復進程,降低并發(fā)癥風險,但對降低患者預后遠期再出血與死亡風險的作用有限。綜合分析其原因在于:多學科合作護理涵蓋了消化內科、內鏡科、麻醉科,在針對肝硬化并發(fā)EGVB患者的查房行動中,各科室的醫(yī)師可根據(jù)扎實的專業(yè)知識與豐富的臨床經(jīng)驗及時發(fā)現(xiàn)患者用藥、治療、護理及日常習慣中的風險隱患,并給予針對性糾正,強化患者對相關健康知識的理解[14]。此外,內鏡科醫(yī)護人員可提供專業(yè)性的EVL風險評估與風險管理護理,同時根據(jù)患者個人特點制定針對性的內鏡檢查流程與治療護理方案,麻醉科醫(yī)護人員可針對不同患者提供專業(yè)規(guī)范的EVL手術麻醉方案及鎮(zhèn)痛方案,在保障患者安全的前提下盡可能減輕生理疼痛,提高患者住院期間的舒適度與配合度[15]。多學科合作護理能綜合發(fā)揮相關科室醫(yī)護人員的優(yōu)點,以多學科相互協(xié)作的模式給患者提供專業(yè)的院內院外指導,增強了醫(yī)療服務的專業(yè)性和連續(xù)性[16]。多學科合作護理針對常規(guī)護理中鎮(zhèn)痛管理、消化系統(tǒng)健康管理等存在的不足進行改善,即引入消化內科、內鏡科與麻醉科的醫(yī)護人員,從消除癥狀、減輕疼痛及安全管理等多方面綜合提高療效,培養(yǎng)發(fā)展患者的自我管理能力[17]。

綜上,多學科合作護理可為肝硬化并發(fā)EGVB患者提供更科學人性化的醫(yī)療服務,能有效控制病情,提高患者自我管理能力,加快恢復進度。