治肝腎調(diào)情志診療早發(fā)性卵巢功能不全經(jīng)驗(yàn)

沈依瑤 張曉甦

【摘 要】

早發(fā)性卵巢功能不全是指女性在40歲之前出現(xiàn)卵巢功能減退，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、促性腺激素水平升高和雌激素波動(dòng)性下降，因低雌激素血癥與生育力漸失的精神壓力，臨床常兼見焦慮抑郁狀態(tài)，極大地降低了女性的生活質(zhì)量。張曉甦教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為該病診療當(dāng)從肝腎入手，制定了補(bǔ)腎益精，疏肝調(diào)氣的治療大法。補(bǔ)腎以滋腎為主，疏肝兼以活血健脾，升降和調(diào)，治療同時(shí)關(guān)注患者惡性情志狀態(tài)，用藥與人文兼施，獲效良多。

【關(guān)鍵詞】

早發(fā)性卵巢功能不全；情志；腎虛肝郁；經(jīng)驗(yàn)總結(jié)；張曉甦

【中圖分類號】R249.2/.7?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）07-0069-05

The Experience in Treating Premature Ovarian Insufficiency From the Perspective

of Liver and Kidney and the Attention to Emotional Problems

SHEN Yiyao1 ZHANG Xiaosu2*

1.Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210029， China;

2.Nanjin Hospitol of Chinese Medicine Affiliated to Nanjing Univorsity of Chinese Meditine，Nanjing 210022，China

Abstract：Premature ovarian insufficiency refers to the decline of ovarian function in women before the age of 40. The main clinical manifestations are abnormal menstruation， increased gonadotropin level and estrogen volatility decrease. Due to hypoestrogenemia and the gradual loss of fertility， anxiety and depression are common in clinical practice， which greatly reduces the quality of life of women. Professor Zhang Xiaosu combined with years of clinical experience， believes that the diagnosis and treatment of the disease should start from the liver and kidney， and has formulated the treatment method of tonifying kidney and supplementing essence， soothing liver and regulating qi.Tonifying kidney is given priority to with nourishing kidney.At the same time， soothing liver should pay attention to promoting blood circulation and strengthening spleen， making Qi lifting regularly. The treatment also pays attention to the malignant emotional state of patients， and the combination of medication and humanities.This line of thought achieved a lotin clinical practice.

Keywords：Premature Ovarian Insufficiency；Emotion；Kidney Deficiency and Liver Depression;Lessons Learned;Zhang Xiaosu

早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是指女性在40歲以前出現(xiàn)月經(jīng)異常，促卵泡生成素（FSH）水平升高（>25U/L）的病理狀態(tài)［1］。目前西醫(yī)以激素替代療法（hormone replacement therapy，HRT）為早發(fā)性卵巢功能不全的主要治療手段，但停藥后病情易反復(fù)，臨床上患者對于激素治療的接受度不高［2］。隨著中醫(yī)學(xué)對早發(fā)性卵巢功能不全的認(rèn)識逐漸加深，中醫(yī)藥治療該病成為一種新趨勢［3］。目前POI在中醫(yī)方面尚未見一明確對應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于“經(jīng)量減少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”“血枯”“經(jīng)水早斷”等婦科疾病范疇。

張曉甦教授為南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，南京市名中醫(yī)，對婦科生殖內(nèi)分泌有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特的診療思路。筆者在跟隨張曉甦教授門診期間發(fā)現(xiàn)其對于早發(fā)性卵巢功能不全的治療多從肝腎入手，其補(bǔ)腎之法、疏肝之方有獨(dú)特新穎的思路，治療同時(shí)還重視調(diào)暢患者情志，在改善患者臨床癥狀及卵巢功能、提高患者生活質(zhì)量方面有顯著療效，現(xiàn)將張曉甦教授治療早發(fā)性卵巢功能不全的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 治腎為治本

1.1 腎精虧虛，是為病本 關(guān)于女性月經(jīng)來潮的生理現(xiàn)象，早在《素問·上古天真論》中就有所提及，文中以“七”為一期，揭示了腎氣漸盛漸衰，天癸隨之至竭，經(jīng)水行而漸斷的生理過程。后世醫(yī)籍如《傅青主女科》言“經(jīng)水出諸腎”，《醫(yī)學(xué)正傳》記載“月經(jīng)全借腎水施化”也多延續(xù)了《內(nèi)經(jīng)》中以腎為本的思想。由此可知，腎中精氣之枯榮決定性地影響了女性的月經(jīng)蓄溢與生殖功能。張曉甦教授在探究POI病因病機(jī)時(shí)亦未放棄以腎為本，認(rèn)為女性卵巢功能提前衰退，與腎精虧虛，天癸早竭有密切關(guān)系。先天稟受于父母的腎精不足，或后天因房事不節(jié)、勞逸失常、金刃損傷等因素使得腎中陰陽失調(diào)，陰陽難以氣化合精，腎精虧虛于內(nèi)。腎精化腎氣，腎精虧虛則腎氣難旺［4］，天癸無腎精之滋、腎氣之養(yǎng)而早竭，甚則難以泌至；精為氣血的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎精虧虛，無以化氣血，沖任血?？仗?，腎-天癸-沖任-胞宮軸功能紊亂，最終發(fā)為本病。

1.2 補(bǔ)腎益精，以陰養(yǎng)陰 腎藏精，主生殖，腎中精氣之多少決定了女性卵巢功能的盛衰，故張曉甦教授在治療早發(fā)性卵巢功能不全時(shí)確立起補(bǔ)腎益精，滋血填沖的根本治法。腎精屬陰，陰陰相應(yīng)，結(jié)合患者經(jīng)閉、烘熱汗出、煩躁不安等常見臨床表現(xiàn)，可知腎精虧虛雖為病本，但治療時(shí)還應(yīng)從滋養(yǎng)腎陰入手，以陰養(yǎng)陰，腎精方可漸長。因而在補(bǔ)益腎精時(shí)多選用熟地黃、女貞子、枸杞子、制黃精、制龜甲等滋腎兼可益精之品。熟地黃質(zhì)潤色黑入腎，滋補(bǔ)腎陰，填精益髓，是滋腎要藥。女貞子、枸杞子主滋肝腎之陰。黃精甘潤，補(bǔ)諸虛而益精髓。龜甲為血肉有情之品，取象比類，培身內(nèi)精血力強(qiáng)。腎主封藏，山茱萸補(bǔ)益肝腎且味酸性斂，與滋養(yǎng)腎陰藥合用可增強(qiáng)其養(yǎng)陰益精之力。但必知陰陽互根，孤陰不生，孤陽不長，用藥時(shí)加菟絲子以振腎陽，可使陰陽合精，事半功倍。且現(xiàn)代藥理學(xué)證明菟絲子的主要成分菟絲子總黃酮具有促進(jìn)性腺樣作用，可增強(qiáng)下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，對治療POI有良好作用［5］。

然POI患者病程多長，腎精虧虛日久，臟腑之氣多衰弱，腎陽亦有不足，此類患者烘熱、煩躁、焦慮等癥不顯，反以乏力、畏寒、對事物失去興趣為主要表現(xiàn)。此時(shí)應(yīng)加用鹿角霜、淫羊藿、巴戟天、杜仲等振奮腎陽，激發(fā)腎-天癸-沖任-胞宮軸功能，使生殖軸“開機(jī)”，致此藥效方顯。

此外，補(bǔ)腎益精藥物多味厚而易滋膩，常阻礙脾運(yùn)［6］，臨床上可見舌苔小膩，邊有齒痕，患者可訴食欲不振，腹部脹滿，甚者虛不受補(bǔ)而見腹瀉?？剂兜攸S丸之補(bǔ)瀉，補(bǔ)腎之時(shí)多可配伍茯苓、澤瀉、薏苡仁等淡滲利濕之品。一來利脾濕健脾氣之運(yùn)，防止痰濕內(nèi)生反阻脈道之通利；二來用藥輕淡，無燥邪傷陰之弊，不傷腎精之補(bǔ)養(yǎng)。

1.3 審證求因，治不離腎 張曉甦教授在臨證時(shí)注重辨證論治，對癥處理不可浮于表面，還應(yīng)治病求本。因POI患者雌激素水平下降，雄激素水平相對偏高，臨床上患者多見下頜、胸背部痤瘡。張曉甦教授審證求因，認(rèn)為頭面、胸背為沖任督三脈循行之處，沖任督起于胞宮出于會陰，一源三岐，與腎經(jīng)密切相關(guān)。且臨床上發(fā)現(xiàn)此類患者痤瘡多常發(fā)于經(jīng)行前或閉經(jīng)后，其病之本為腎水虧虛，肝經(jīng)郁熱，肝火難抑，血熱瘀結(jié)，而發(fā)于頭面。故在治療時(shí)常用鱉甲易龜甲，益精兼可散結(jié)；以生地易熟地，滋陰不忘涼血。配以丹參入肝活血祛瘀，頗有見效?，F(xiàn)代研究表明，丹參酮具有植物類雌激素樣活性與明顯的抗雄激素樣作用［7］，且具有良好的抗炎、抑菌活性［8］，思中探西，為治療此類病癥不可或缺之良藥。

若患者訴大便干結(jié)，此為精虧血少，大腸難潤所致，可加用當(dāng)歸、肉蓯蓉補(bǔ)腎潤腸。若患者伴有心煩易怒，難以入睡等心火亢盛之象，此為腎水枯于下，導(dǎo)致心火偏亢于上，此時(shí)清火并無大益，滋補(bǔ)腎水方為治病之本。但若患者有明顯的心火偏亢舌象，見舌尖紅，并見口舌生瘡、小便短赤，可酌情加用蓮子心、鉤藤、淡竹葉、夜交藤對癥治療。

2 調(diào)肝以治氣

2.1 經(jīng)斷難潮，肝郁為因 肝對于女性月經(jīng)的影響主要體現(xiàn)在其主疏泄的生理功能?！鹅`樞·五音五味》中“婦人之生，有余于氣”點(diǎn)出了女子易于氣郁特點(diǎn)。雖然腎氣充盛對月經(jīng)來潮起決定性作用，但氣機(jī)升降與血液蓄溢亦有賴于肝的疏泄功能。故金元名家劉河間云：“天癸既行，皆從厥陰論之?！备沃魇栊故歉尾匮墓δ芑A(chǔ)。肝氣郁結(jié)，疏泄失職，則無法正?？刂蒲旱臍w藏，沖任血海蓄溢失期，月經(jīng)難潮。肝經(jīng)與沖、任、督脈均有交會，肝通過三脈通于胞宮。肝失疏泄則沖任功能紊亂，子宮藏瀉失序，月經(jīng)不潮。且肝腎同居下焦，精血同源互生，POI患者雖腎精得補(bǔ)，氣血得化，若肝失疏泄，肝氣郁滯，則血亦運(yùn)行不利，久而致瘀，胞脈受阻，胞宮、卵巢失于濡養(yǎng)，功能漸衰，經(jīng)水難下，仍可導(dǎo)致本病的發(fā)生。而肝氣郁結(jié)，肝木乘脾，多可兼見脾虛運(yùn)化無力，氣血生化無源，先后天難以資養(yǎng)，當(dāng)下腎精雖補(bǔ)，日久必虧，進(jìn)而血?？仗摕o以規(guī)律蓄溢，經(jīng)血非時(shí)早斷，發(fā)為本病，其癥結(jié)仍在肝郁。故可知疏肝之郁亦為POI治療中的重要環(huán)節(jié)。

2.2 疏肝分期，升降有度 《臨證指南醫(yī)案》有言：“女子以肝為先天?！比粽撜{(diào)氣必不離調(diào)肝。肝之疏泄意在使整體氣機(jī)升降和調(diào)，而正常女子月經(jīng)期至，體內(nèi)氣機(jī)在不同時(shí)期有不同特點(diǎn)［9］，故在疏肝調(diào)氣藥的選擇上也需分期考慮。

POI患者治療初期因腎精欲長而難長，血?？仗?，月經(jīng)閉而難潮，似經(jīng)后期之生理，且腎精屬陰，陽升陰降，張曉甦教授認(rèn)為此期患者體內(nèi)氣機(jī)多降。而治療上選用補(bǔ)腎滋腎之品，藥性亦以降以斂為主。此時(shí)精血雖長，氣卻壅滯，遇肝郁疏泄不利，氣血難行于子宮卵巢，卵泡、內(nèi)膜生長緩慢，或卵泡長而難排，經(jīng)水不見其下。故此期疏肝應(yīng)多選柴胡，以其味辛升散之性，疏肝同時(shí)調(diào)節(jié)整體氣機(jī)。而女貞子、枸杞子等藥同補(bǔ)肝腎之陰，也可以柔柴胡劫肝陰之彪。治療后期患者月經(jīng)周期初步重建，經(jīng)前期腎陽漸長而升，氣血涌動(dòng)明顯，若肝之疏泄不利，則肝郁愈重，甚則與腎陽相合郁而化火。此時(shí)疏肝可用郁金、夏枯草類味苦性寒之沉降藥，行泄肝郁之氣，清降肝郁之火。此類藥物對經(jīng)前肝氣郁結(jié)，肝陽生動(dòng)引發(fā)的乳脹、口苦等癥有良好療效。

2.3 兼以活血，標(biāo)本同治 《本草衍義》曰：“夫人之生以氣血為本，人之病未有不先傷其氣血者?！闭{(diào)氣必不離血，血可載氣，血行則氣行。肝郁氣滯血瘀可致胞脈阻滯，經(jīng)血難下。瘀血不僅是本病的病理產(chǎn)物，亦是致病因素。故在治肝時(shí)常應(yīng)配以川芎、澤蘭、雞血藤等平和活血之品。一方面可與疏肝行氣藥相須為用，加強(qiáng)疏肝之力；另一方面與補(bǔ)腎藥相配，益精活血，使整體補(bǔ)而不滯。

2.4 補(bǔ)脾健運(yùn)，共疏肝郁 脾居中央，為氣機(jī)升降之樞紐?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云“中宮氣化敦厚，以聽肝木自理”，知脾之樞紐功能強(qiáng)健，可利于肝郁消散［10］。然見肝之病，知肝傳脾，木克脾土，木郁常致土虛。故張曉甦教授在疏肝之時(shí)尤為注重固健中焦，以黃芪、山藥、白術(shù)等助養(yǎng)脾氣，補(bǔ)脾之虛，以補(bǔ)為健。且《蘭室秘藏》言：“婦人脾胃久虛，或羸弱，氣血俱衰，而致經(jīng)水?dāng)嘟^不行?！敝赋雠游蠢?，沖脈先衰，經(jīng)水難行責(zé)之脾胃虛弱。故補(bǔ)養(yǎng)中焦，使先后天相滋，月經(jīng)得治。

3 暢情求于內(nèi)

3.1 情志因素，發(fā)病關(guān)鍵 通過在臨床的觀察發(fā)現(xiàn)，POI單一證型患者較少，腎虛肝郁型患者日益增多［11］，而該類患者最特征性的臨床表現(xiàn)即是情志異常［12］。張曉甦教授運(yùn)用整體觀念，從情志入手，將POI患者惡性情志狀態(tài)的病機(jī)總結(jié)為氣郁與肝郁、肝郁與腎虛兩大惡性循環(huán)，其對心、脾、腦臟腑功能亦有影響。

隨著社會經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，女性所面臨的社會壓力不斷增大，若是壓力不得排解，則易產(chǎn)生不良情緒，體內(nèi)表現(xiàn)出氣郁的狀態(tài)［13］。氣郁化火，則暗耗氣血，血海漸虧，沖任血枯，子宮卵巢失于濡養(yǎng)而功能漸衰，經(jīng)水漸斷，最終導(dǎo)致了本病的發(fā)生?！读葆t(yī)話》有云：“七情之病，必由肝起。”肝氣郁結(jié)，疏泄失調(diào)，對情緒的調(diào)節(jié)能力減弱，情志異常更加明顯；思慮難解，義憤難排，進(jìn)一步抑制了肝氣的升發(fā)，形成惡性循環(huán)。乙癸同源，肝腎互相滋養(yǎng)。肝氣郁結(jié)，木郁土虛，血不能化，精無所生，于是腎精虧虛，無以填髓充腦，神失所養(yǎng)，情志必將出現(xiàn)問題；腎水虛于下，無以制心火，心火偏亢于上，可見煩躁焦慮等惡性情緒。此外，腎精匱乏，氣血難生，肝血亦不足?！端貑枴ち?jié)藏象論》中提及“肝者，罷極之本，魂之居也”，肝血不足則魂無所安，可出現(xiàn)抑郁寡歡、急躁易怒等異常情志癥狀。由此可知，情志異常不僅是POI患者的臨床癥狀之一，其可導(dǎo)致多臟腑功能失調(diào)，也是POI發(fā)病的關(guān)鍵因素。

3.2 以人為本，人文兼施 良好的心態(tài)對于疾病預(yù)后有正向作用［14］。行醫(yī)之意義不僅在治病，更在治人。張曉甦教授在臨床診療過程中對患者耐心講解、悉心關(guān)懷，讓患者建立起對自身、對疾病的正確認(rèn)識，讓患者接納自己、接受疾病，緩解患者的緊張焦慮，增加患者的治療信心，治病注重從人出發(fā)，以人為本，發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性進(jìn)行情志調(diào)節(jié)，舒發(fā)肝氣。

此外，張曉甦教授常倡導(dǎo)患者通過調(diào)整生活作息、增強(qiáng)體育鍛煉、培養(yǎng)興趣愛好的方式來緩解精神壓力。因工作與生活壓力的強(qiáng)度較大，熬夜成為了多數(shù)現(xiàn)代人的習(xí)慣，長期熬夜會引起晝夜節(jié)律紊亂，帶來的失眠、疲乏等亞健康狀態(tài)使患者身心俱損。故張曉甦教授在治療過程中反復(fù)向患者強(qiáng)調(diào)不可熬夜，提倡“寧可早起，絕不晚睡”，敦促患者養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣。亦有多學(xué)者［15-16］研究表明，對生活作息進(jìn)行調(diào)整，改善晝夜節(jié)律紊亂，不僅是同步治療患者惡性情緒狀態(tài)的重要環(huán)節(jié)，更可以在一定程度上改善和保護(hù)卵巢功能［17］。在運(yùn)動(dòng)方式選擇上，考慮到音樂療法可減輕患者焦慮抑郁狀態(tài)［18］，而中等強(qiáng)度、長時(shí)間、有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)在可調(diào)節(jié)患者多種激素水平［19］，改善患者因低雌激素血癥導(dǎo)致的異常情志狀態(tài)［20］，故常推薦患者進(jìn)行舞蹈、瑜伽等運(yùn)動(dòng)與音樂相結(jié)合的活動(dòng)方式。此類運(yùn)動(dòng)方式多為團(tuán)體活動(dòng)，通過人與人的交往，也可使患者增加參與運(yùn)動(dòng)的興趣與信心。通過對患者適當(dāng)培養(yǎng)興趣愛好的正向引導(dǎo)，使患者的注意力從疾病與工作壓力中轉(zhuǎn)移出來，鼓勵(lì)患者建立良好的生活規(guī)律，使治療事半功倍。

4 驗(yàn)案舉隅

張某，女，37歲。因“月經(jīng)紊亂1年，陰道異常出血1次”于2021年6月29日至我處就診?，F(xiàn)病史：患者13歲初潮，既往月經(jīng)周期25天，5天凈，量中，色紅，血塊明顯，無腹痛，伴腰酸。1年前因工作變故，精神壓力增大，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，月經(jīng)周期延長至40～90天一行，量較前減少約1/3，色暗紅，血塊明顯，無腹痛。2021年5月7日因“停經(jīng)3月”與外院就診后查尿TT：陰性。予“黃體酮”治療后月經(jīng)來潮。2021年5月17日（D3）外院空腹查血性激素5項(xiàng)和AMH：AMH 0.02 ng/mL；E2 27.41 pg/mL；LH 13.23 IU/L；FSH 30.65 IU/L；T 0.55 nmol/L；PRL 189.20 mIU/L。予雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（芬嗎通，2/10 mg）治療1月。末次月經(jīng)：6月14日至6月27日，量中，色暗，少量血塊，無腹痛。6月18日起出血量少，淋漓不凈。生育史：2-0-0-2。刻下：陰道無出血，帶下量少，時(shí)有潮熱，汗出不顯，煩躁焦慮，食納可，夜寐一般，二便調(diào)。舌淡紫，苔薄白，脈弦澀。查尿TT：陰性。陰道B超示子宮大小47×38×31 mm，肌層回聲不均，見子宮小肌瘤10×10 mm，內(nèi)膜厚5 mm，雙側(cè)附件未見明顯異常。西醫(yī)診斷：早發(fā)性卵巢功能不全（POI）。囑患者停服芬嗎通。中醫(yī)診斷：經(jīng)期延長（腎虛肝郁證）。治以補(bǔ)腎疏肝，活血通經(jīng)，方選補(bǔ)腎疏肝方加減。藥用枸杞子10g，酒萸肉10g，菟絲子10g，醋鱉甲先煎10g，郁金10g，醋香附10g，澤蘭10g，赤芍10g，茯苓10g，全當(dāng)歸10g，石見穿10g，雞血藤15g，川芎10g。14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

2021年7月13日二診：患者服藥后無異常陰道出血，帶下較前稍多，焦慮稍緩，夜寐欠安，入睡困難，多夢早醒，舌尖紅，苔薄白，脈弦細(xì)。辨證同前，予一診方加用鉤藤后下10g，蓮子心5g，夜交藤15g。21劑，服法同前。囑患者放松心態(tài)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，調(diào)整作息。

2021年8月3日三診：患者月經(jīng)過期未潮，帶下增多，夜寐安和，余癥同前。原方去鉤藤、夜交藤、石見穿，加淫羊藿10g，紫石英（先煎）10g，鹿角霜10g。14劑，服法同前。

2021年8月20日四診：2021年8月16日月經(jīng)來潮，3天凈，量中偏少，色暗紅，少量血塊，輕度腰酸腹痛，未見經(jīng)后淋漓不凈?？滔拢簬铝可?，焦慮易怒較前明顯改善，夜寐安，食納可，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，邊見齒痕，脈弦。辨證同前，處方：酒女貞子10g，枸杞子10g，酒萸肉10g，醋龜甲（先煎）10g，麩炒山藥10g，全當(dāng)歸10g，熟地黃10g，郁金10g，菟絲子10g，淫羊藿10g，生黃芪15g，茯苓10g，川芎10g，澤蘭10g。14劑，服法同前。

其后每診辨證分期，隨癥加減，治療3月后，患者月經(jīng)可規(guī)律自潮，量中，色紅。復(fù)查性激素：E2 19.43 pg/mL；LH 3.86 IU/L；FSH 16.72 IU/L；T 0.56 nmol/L；PRL 152.07 mIU/L。陰道B超示子宮肌瘤未見明顯增大。繼服上方鞏固治療。

按語：本案患者年未七七，即見經(jīng)枯不行，卵巢功能明顯下降，符合POI診斷，其發(fā)病與生活壓力陡增不無關(guān)系。患者平素腎精虧虛，腰府失養(yǎng)，故可見經(jīng)行腰酸。陰精素虛，陰血不足，燥熱內(nèi)生，故帶下、經(jīng)量減少而時(shí)有烘熱。因突發(fā)情志變動(dòng)，肝氣難舒，郁而不行，血隨氣滯，沖任胞脈受損，最終導(dǎo)致月經(jīng)停閉；肝郁日久化火，癥見煩躁焦慮。且患者存在子宮肌瘤，伴有月經(jīng)淋漓不盡，陰道異常出血情況，屬HRT禁忌癥［21-22］，應(yīng)停用激素類藥物，此時(shí)即是中醫(yī)藥治療優(yōu)勢所在。一診時(shí)患者辨證屬腎虛肝郁之體，兼見血瘀之象，此時(shí)陰道出血方凈，陰血虧虛，胞脈空虛，故見子宮內(nèi)膜偏薄，當(dāng)以滋陰疏肝，活血消癥為治療之法?？钟斜缆┲迹驶钛豢善蒲?，配赤芍、石見穿等清熱活血輕劑，且選用鱉甲而非龜甲，在滋陰同時(shí)兼以散結(jié)消癥塊。二診時(shí)患者焦慮好轉(zhuǎn)而夜寐欠安，此為腎水不足，心火偏亢，兼見舌癥，配鉤藤、蓮子心、夜交藤滋陰降火治標(biāo)為宜。此診患者治療雖初見成效，但夜寐難安更易產(chǎn)生不良情緒，此時(shí)應(yīng)多關(guān)注患者情緒狀態(tài)，悉心關(guān)懷，增加患者治療信心。三診時(shí)月經(jīng)已過期，帶下增多，辨證知重陰已成，故加淫羊藿、鹿角霜、紫石英溫補(bǔ)腎陽，助重陰轉(zhuǎn)陽，促進(jìn)內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，月經(jīng)方可來潮。四診月經(jīng)既行，腎陰漸長，為滋陰佳期，故張曉甦教授將鱉甲換回龜甲，增強(qiáng)此時(shí)滋陰益精之力，配黃芪、茯苓、山藥健脾利水，防滋膩內(nèi)生。此患者病情復(fù)雜，病機(jī)虛實(shí)夾雜，張曉甦教授治療時(shí)不忘辨證分期，以滋腎疏肝為遣方用藥之根本，隨癥加減，使腎精得補(bǔ)，肝氣得疏，沖任通利，月經(jīng)期至。

5 小結(jié)

早發(fā)性卵巢功能不全患者為育齡期女性，隨著三胎政策的提出，該病導(dǎo)致的卵巢功能下降、生育力喪失等問題日漸為人們所重視。西醫(yī)治療該病以激素替代療法為主，但并不適用于所有人群，且在停藥后低雌狀態(tài)易復(fù)發(fā)［23］。張曉甦教授在治療該病時(shí)主調(diào)肝腎，同時(shí)尤為關(guān)注患者情志變化，正向引導(dǎo)，在臨床上獲效頗驗(yàn)，其治療思路值得參考及推廣。

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（收稿日期：2022-08-03 編輯：杜玲玉珊）