基于“脾為之衛(wèi)”淺談大腸癌前病變的中醫(yī)病機(jī)

林梅芳 付肖巖

【摘 要】

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)癌癥之一，西醫(yī)對(duì)大腸癌防治的手段有限。通過(guò)探討“脾為之衛(wèi)”的理論內(nèi)涵，以此為切入點(diǎn)討論大腸癌前病變的中醫(yī)病機(jī)。大腸癌前病變的中醫(yī)病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。以脾虛為本，痰濕、瘀血、氣滯、癌毒為標(biāo)。充分認(rèn)識(shí)大腸癌前病變的中醫(yī)病機(jī)，可為防治結(jié)直腸癌提供思路。

【關(guān)鍵詞】 脾為之衛(wèi);大腸癌前病變;中醫(yī)病機(jī)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R574.63?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）06-0001-04

Discussion on of Traditional Chinese Medicine Pathogenesis of Precancerous Lesions of

Colorectal cancer from “Spleen as the Defense”

LIN Meifang FU Xiaoyan*

The Second Peoples Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350003，China

Abstract：

Colorectal cancer is one of the common types of cancer， western medicine limited means of colorectal cancer prevention. To explore the theory connotation of “Spleen as the Defense”， as a breakthrough point to discuss traditional Chinese medicine pathogenesis of precancerous lesions of colorectal cancer.The traditional Chinese medicine pathogenesis of precancerous lesions of colorectal cancer is mainly deficiency and excess， based on the weakness of spleen， phlegm dampness，qi stagnation，blood stasis，cancer and toxin. Fully aware of the traditional Chinese medicine pathogenesis of precancerous lesions of colorectal cancer，for the prevention and treatment of colorectal cancer.

Keywords：

Spleen as the Defense;Traditional Chinese Medicine Pathogenesis;Precancerous Lesions of Colorectal Cancer

GLOBOCAN 2020年國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)提供的全球癌癥的估計(jì)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)提示全球結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）新發(fā)病例估計(jì)超過(guò)190萬(wàn)例，居惡性腫瘤第3位，CRC相關(guān)死亡人數(shù)居惡性腫瘤第2位［1］。2020年我國(guó)CRC新發(fā)病例55.5萬(wàn)例，成為第二大常見(jiàn)癌癥，我國(guó)CRC死亡率暫居第5位［2］。我國(guó)人口眾多，即使CRC發(fā)病率略有上升，也將會(huì)對(duì)面臨風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)人帶來(lái)巨大威脅和巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)專家共識(shí)將結(jié)直腸癌前病變定義為： 與結(jié)直腸癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，包括腺瘤、腺瘤病、與炎癥性腸?。?inflammatory bowel disease，IBD）相關(guān)的異型增生以及畸變隱窩灶伴有異型增生者［3］。目前IBD的治療多采用西藥，但副作用和并發(fā)癥多，結(jié)直腸腺瘤多通過(guò)內(nèi)鏡下摘除，但術(shù)后定期復(fù)查腸鏡過(guò)程中高要求的腸道準(zhǔn)備和經(jīng)濟(jì)壓力無(wú)疑加重了部分患者的身心負(fù)擔(dān)。大腸癌變機(jī)制主要有兩個(gè)，其一為炎癥性腸病→炎癥性腸病相關(guān)的異型增生→腸癌途徑;其二為正常黏膜上皮→腺瘤→腺癌途徑。IBD從發(fā)病至癌變平均17年，腺瘤于5年、10年、20年發(fā)展為癌的累積率分別為2.5%、8.0%、24.0%［4］。大腸癌前病變進(jìn)展至結(jié)直腸癌過(guò)程需要一定時(shí)間，若能在此過(guò)程中有效控制病變繼續(xù)發(fā)展，或逆轉(zhuǎn)病變，可達(dá)到有效降低腸癌發(fā)病率的目的，對(duì)于患者更是受益頗大。近年來(lái)，中醫(yī)學(xué)在改善大腸癌前病變臨床癥狀、預(yù)防結(jié)直腸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)方面優(yōu)勢(shì)顯著。中醫(yī)理論認(rèn)為疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸與人體的邪正虛衰相關(guān)，“脾”的功能正常與否是決定正氣盛衰的關(guān)鍵。本文以“脾”為著入點(diǎn)淺談大腸癌前病變的中醫(yī)病機(jī)，以期能夠指導(dǎo)臨床。

1 中醫(yī)對(duì)大腸癌前病變的認(rèn)識(shí)

由于歷史條件限制，古人對(duì)本病的認(rèn)識(shí)有限，中醫(yī)古籍未見(jiàn)關(guān)于“大腸癌前病變”病名的詳細(xì)記載及對(duì)其的區(qū)分。中醫(yī)通過(guò)望聞問(wèn)切診療疾病，西醫(yī)醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展如電子結(jié)腸鏡的出現(xiàn)令醫(yī)者的望診范圍得到了拓展，不再局限于體外的表現(xiàn)。通過(guò)腸鏡檢查可看到大腸癌前病變或表現(xiàn)為糜爛，或表現(xiàn)為隆起。大腸癌前病變常無(wú)癥狀，或癥狀不顯，亦可伴隨腹痛、黏液膿血便、腹瀉、便秘等改變素日排便習(xí)慣等的警示癥狀。遂以下圍繞大腸癌前病變的癥狀及內(nèi)鏡下表現(xiàn)加以討論其中醫(yī)病名。“腸澼”一詞出自《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》?！豆沤襻t(yī)鑒》記載：“夫腸澼者，大便下血也?！奔茨c澼為便血。張景岳認(rèn)為“痢疾一證，即《內(nèi)經(jīng)》之腸澼也”?！皾荨敝腹改佌郴铺樗颇摰囊后w，自腸排出。故“痢疾”可作為大腸癌前病變病名。另《靈樞·水脹》記載：“腸覃如何？……因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，瘜肉乃生。”“瘜”者，“寄肉”也（《說(shuō)文解字》），“惡肉”也（《廣韻》）。對(duì)于文中的“腸覃”一詞的認(rèn)識(shí)，《證治準(zhǔn)繩·雜病》提到：“夫腸者大腸也，覃者延也?！兴抵苟Y(jié)瘕在內(nèi)貼著，其延久不已，是名腸覃也?！本C上，大腸癌前病變可歸屬于中醫(yī)“痢疾”“腸澼”“瘜肉”“腸蕈”“癥瘕”“積聚”等范疇。大腸癌前病變病癥復(fù)雜，病名雖多，然不可拘泥于其中。

2 脾為之衛(wèi)理論及來(lái)源

《靈樞·師傳》有云：“脾者主為衛(wèi)，使之迎糧，視唇舌好惡，以知吉兇。”此處“衛(wèi)”為何意？多篇古文對(duì)其進(jìn)行了闡釋，如《玉篇·行部》曰：“衞，護(hù)也?！薄墩f(shuō)文解字》中提到：“衛(wèi)，宿衛(wèi)也。從韋、從帀，從行。行，列衛(wèi)也?！保?］《國(guó)語(yǔ)·齊語(yǔ)》：“以衞諸夏之地?！薄靶l(wèi)”和“衞”兩個(gè)字都是“衛(wèi)”的繁體書(shū)寫(xiě)。認(rèn)為“衛(wèi)”乃守衛(wèi)、防護(hù)之意。“脾者主為衛(wèi)”應(yīng)是指出脾有守衛(wèi)、防護(hù)的作用?！端貑?wèn)·痹論》中有云：“衞者，水谷之悍氣也?！敝赋觥靶l(wèi)者”生于水谷，源于脾胃。另曰：“熏于肓膜，散于胸腹。逆其氣則病，從其氣則愈?！敝赋鲂l(wèi)氣循行于脈外，分布于肓膜、胸腹。衛(wèi)氣乃“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)闔者也”（《靈樞·本藏》），發(fā)揮保護(hù)機(jī)體的免疫屏障作用，清除內(nèi)臟邪氣，防御外邪入侵。當(dāng)衛(wèi)氣功能失常時(shí)，機(jī)體的守衛(wèi)減弱，就會(huì)令病邪入侵?！捌⒄咧鳛樾l(wèi)，五臟六腑之護(hù)衛(wèi)也。”兩處“衛(wèi)”皆出于《內(nèi)經(jīng)》。由此推斷，“脾為之衛(wèi)”可能與衛(wèi)氣功能相似?！端貑?wèn)·奇病論》提到：“五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣?！逼⑽赶嗷ケ砝?，相輔相成，“脾為臟腑之護(hù)衛(wèi)”是基于脾胃運(yùn)化功能正常的基礎(chǔ)上，脾胃運(yùn)化腐熟水谷，脾升胃降，小腸泌別清濁，共同化生氣血津液以供養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。若“脾為之衛(wèi)”功能失常，則氣血生化乏源，衛(wèi)氣失于充養(yǎng)，不足以抵御外邪；當(dāng)脾處于病理狀態(tài)時(shí)，脾失健運(yùn)，水谷蓄積，飲食失節(jié)可加重脾病，濕濁等病理產(chǎn)物內(nèi)生，影響臟腑功能運(yùn)行；脾不足以灌四傍，五臟六腑失去脾的護(hù)衛(wèi)，依五行生克及臟腑表里關(guān)系相互影響，遂百病由生。

3 脾胃與腸的生理關(guān)系

藏象學(xué)說(shuō)是中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的重要內(nèi)容之一，其與西醫(yī)學(xué)最直觀的不同之處在于，中醫(yī)所指的臟腑并非是單一、具象的現(xiàn)代解剖學(xué)臟器，其生理功能可能囊括了西醫(yī)多個(gè)臟器的功能。所以西醫(yī)所指的腸道屬于中醫(yī)廣義的“脾胃”范疇，這也符合中醫(yī)的整體觀念。《靈樞·本輸》云：“大腸、小腸，皆屬于胃。是足陽(yáng)明（經(jīng)）也。”人體經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)。脾與胃相表里，胃腸經(jīng)氣相接，關(guān)系緊密，胃氣充足，胃腸生理功能正常，腠理充實(shí)，機(jī)體抗邪能力則強(qiáng)。脾胃運(yùn)化津液，大腸主津，小腸主液，共同參與人體的水液代謝，調(diào)節(jié)人體的氣血運(yùn)行。當(dāng)飲食不節(jié)時(shí)，脾胃運(yùn)化失常，氣血津液化生乏源，小腸的泌別清濁以及大腸的傳導(dǎo)變化作用失去了脾氣健運(yùn)的前提，氣血運(yùn)行失常。此即“大腸、小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦，灌溉皮毛，充實(shí)腠理。若飲食不節(jié)，胃氣不及，大腸、小腸無(wú)所稟受，故津液涸竭焉”（《黃帝針經(jīng)》）。在五行生克中，大腸屬金，小腸屬火，胃屬土，火為土之母，子病犯母，金為土之子，母病及子。脾胃的功能狀態(tài)常影響大腸、小腸的功能。

4 “脾為之衛(wèi)”功能失常與大腸癌前病變

病機(jī)是指疾病發(fā)生、發(fā)展、變化及其結(jié)局的機(jī)理。大腸癌前病變含有多種病理形式，筆者根據(jù)是否伴有不同程度異型增生將疾病病機(jī)分為兩個(gè)階段。

4.1 脾氣虛弱，兼夾濕、濁、瘀等病理因素 IBD內(nèi)鏡下表現(xiàn)為腸粘膜多發(fā)糜爛、潰瘍，主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉、黏液膿血便伴里急后重等癥狀。結(jié)直腸腺瘤在內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為黏膜隆起贅生物，主要臨床表現(xiàn)可為腹痛、腹瀉、便血等。中醫(yī)認(rèn)為大腸癌前病變臨床諸癥與“脾為之衛(wèi)”功能失常關(guān)系甚密。《醫(yī)權(quán)初編》有云：“飲食先入于胃，俟脾胃運(yùn)化……濁氣下入大小腸，是脾胃為分金爐也?！逼饨∵\(yùn)，則五臟六腑得以維持正常生理功能；若脾失健運(yùn)，水谷不能化，清陽(yáng)不升，水濕無(wú)力運(yùn)化，久聚生濕，則生飧泄；濕聚不行，久蘊(yùn)成濁，兩者相合蘊(yùn)結(jié)于腸道，大腸傳導(dǎo)失司，氣機(jī)不暢，不通則痛，或脾虛肝乘，發(fā)為腹痛；脾主血，脾有生血之能，統(tǒng)血之功。脾失健運(yùn)，氣血生化無(wú)源，脈道空虛，血液則失于統(tǒng)攝，溢于脈外。氣虛則血虛，血虛則氣虛，兩者相互依附，一損俱損。加之濕濁久蘊(yùn)于腸道，熱邪內(nèi)生，久病致瘀，瘀熱傷絡(luò)，故見(jiàn)膿血便?！盁岣接谘X(jué)纏綿，血得熱而愈形膠固”，瘀血不去，新血難生，氣血愈虛，新肉難生?！坝兄T形于內(nèi)，必形于外”，脾開(kāi)竅于口，在體合肌肉，可見(jiàn)到IBD關(guān)節(jié)損傷、皮膚黏膜病變?nèi)缈谇粷儭⒔Y(jié)節(jié)性紅斑等腸外表現(xiàn)［6］。濕性黏滯，膠著難清，病程纏綿，常致IBD久病難愈，難見(jiàn)速效。結(jié)直腸腺瘤亦是如此，即使已經(jīng)切除，術(shù)后復(fù)查時(shí)有復(fù)發(fā)。腸道濕熱積久，久病入絡(luò)，阻滯氣血，瘀血難行，臨床上大腸癌前病變患者常有舌質(zhì)紫暗、脈澀等表現(xiàn)，內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)腸道粘膜贅生物等腸絡(luò)瘀阻之象。

4.2 臟腑功能失調(diào)，癌毒侵襲 周仲瑛教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上提出“癌毒”理論學(xué)說(shuō)。周仲瑛教授認(rèn)為“癌毒”是導(dǎo)致癌病的病機(jī)關(guān)鍵，其是在臟腑功能失調(diào)，氣血郁滯的基礎(chǔ)上，受內(nèi)外多種因素誘導(dǎo)生成［7］。大腸癌前病變常因伴有異型增生導(dǎo)致癌變風(fēng)險(xiǎn)升高，大腸癌前病變的病機(jī)為脾氣虛弱，氣血津液分布失常，釀生濕濁、瘀血等病理產(chǎn)物，邪實(shí)壅盛搏結(jié)于腸道，腸絡(luò)反復(fù)受損，積漸生變，癌毒漸成，出現(xiàn)伴異型增生的大腸癌前病變。癌毒的形成非一日之功，大腸癌前病變時(shí)癌毒已在萌芽階段，此時(shí)臨床常無(wú)癥狀或癥狀不顯，若不及時(shí)干預(yù)，截?cái)嗖?shì)，則癌毒蓄積，與痰瘀互為搏結(jié)而成形，在至虛之處留著而滋生結(jié)為有形之物，耗臟腑精血自養(yǎng)而增生導(dǎo)致諸癥皆呈［8］。

5 現(xiàn)代研究

IBD的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚，涉及多方面因素，其中免疫因素在IBD發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮的作用尤為重要。腸上皮表面與腸腔中存在的大量微生物群落直接接觸，但沒(méi)出現(xiàn)慢性炎癥的原因是腸上皮細(xì)胞在腸黏膜腔構(gòu)成物理屏障［9］，防止細(xì)菌粘附和細(xì)胞旁擴(kuò)散到下層的宿主組織，由杯狀細(xì)胞合成的黏液層構(gòu)成功能屏障，區(qū)分共生細(xì)菌和病原體，使黏膜未直接接觸細(xì)菌，受到保護(hù)［10］。IBD患者黏膜免疫系統(tǒng)缺陷［11］，如Swidsinski等［12］發(fā)現(xiàn)IBD患者表現(xiàn)出黏膜表面相關(guān)細(xì)菌數(shù)量增加，提示腸道黏膜屏障失穩(wěn)。衛(wèi)氣與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中免疫系統(tǒng)具有“防御、調(diào)控、監(jiān)視”等功能的認(rèn)識(shí)相似。人體第一道防線是皮膚和黏膜。衛(wèi)氣則“循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸膛”（《素問(wèn)·痹論》），抵外邪，除內(nèi)邪，保衛(wèi)人體。許朝進(jìn)等［13］認(rèn)為衛(wèi)氣具有防御、監(jiān)督與自穩(wěn)功能，衛(wèi)氣重要的物質(zhì)基礎(chǔ)是參與黏膜免疫的細(xì)胞分子，監(jiān)督功能與γ/δT細(xì)胞相關(guān)，自穩(wěn)功能與腸上皮細(xì)胞相關(guān)。說(shuō)明脾胃運(yùn)化精微為后天免疫系統(tǒng)的完善奠定了物質(zhì)基礎(chǔ)。張仲景指出“四季脾旺不受邪”，脾氣健運(yùn)是人體正氣充盛的功能基礎(chǔ)，氣血津液充足的供養(yǎng)是人體正氣的物質(zhì)基礎(chǔ)。臨床數(shù)據(jù)證實(shí)中老年人是結(jié)直腸息肉的好發(fā)人群。分析原因可能是中老年人多數(shù)胃腸動(dòng)力減弱，糞便于腸道停留的時(shí)間更久，反復(fù)刺激腸道黏膜，加之年老者多免疫力低下，外界抗原刺激的敏感性升高，最終引起腸道細(xì)胞克隆增殖、分化及凋亡失去平衡［14］。肥胖是CRC發(fā)病的危險(xiǎn)因素。中醫(yī)認(rèn)為“肥人多痰，胖人多濕”，肥胖的病位在肌肉和脾胃，多由年老體弱或過(guò)食肥甘導(dǎo)致脾虛，水液停聚，釀生痰濕，導(dǎo)致氣郁、血瘀等病理產(chǎn)物。幽門(mén)螺桿菌感染是發(fā)生CRC、結(jié)直腸腺瘤的危險(xiǎn)因素［15］。脾胃衰，衛(wèi)氣“免疫屏障”作用漸弱，邪毒內(nèi)生，幽門(mén)螺桿菌感染，胃酸分泌減少，影響腸道菌群，腸道黏膜屏障被破壞，促進(jìn)結(jié)直腸腺瘤或CRC的發(fā)生［16］。

6 大腸癌前病變的中醫(yī)治療原則

綜合古籍記載及西醫(yī)學(xué)對(duì)大腸癌前病變的認(rèn)識(shí)，總結(jié)大腸癌前病變的主要病機(jī)為脾虛基礎(chǔ)上的痰、濕、瘀、癌毒搏結(jié)于腸道所致，其病位在腸道，涉及脾胃，病性多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。其治療應(yīng)健脾扶正為本，祛邪防癌為要?！渡鼾S遺書(shū)》提到：“諸病不愈，必尋到脾胃之中，方無(wú)一失。”病久不愈，邪已去仍病，乃脾氣虛弱，中焦不運(yùn)，“脾為之衛(wèi)”功能失常，邪可復(fù)來(lái)，應(yīng)當(dāng)扶正?！胺稣笔且粋€(gè)慢性的過(guò)程，無(wú)法一蹴而就。健運(yùn)脾胃應(yīng)當(dāng)貫穿于診治疾病全程，尤其是IBD緩解期或結(jié)直腸腺瘤切除術(shù)后。現(xiàn)代研究［17］證實(shí)健運(yùn)脾胃類(lèi)的中藥如四君子湯具有抗結(jié)腸癌作用，此以“健脾”扶助人體正氣，祛邪抗癌。

7 小結(jié)

筆者從“脾為之衛(wèi)”的概念和內(nèi)涵出發(fā)，根據(jù)大腸癌前病變的臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡下檢查表現(xiàn)，論述其中醫(yī)病機(jī)。結(jié)合西醫(yī)對(duì)大腸癌前病變發(fā)病機(jī)制及高危因素的探究，發(fā)現(xiàn)其與中醫(yī)病機(jī)有共通之處，證明“脾”的功能至關(guān)重要?；谥嗅t(yī)“治未病”思想，已知“脾為之衛(wèi)”功能失常將提高患大腸癌前病變及腸癌的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行干預(yù)，未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)。正常腸粘膜發(fā)展為大腸癌前病變，常癥狀不顯，臨床多依托于腸鏡檢查結(jié)果或病理結(jié)果，若沒(méi)有的話，此時(shí)應(yīng)“辨病”與“辨證”結(jié)合，當(dāng)無(wú)病可辨時(shí)，可先辨證，先“安未受邪之地”。在大腸癌前病變發(fā)展為腸癌的過(guò)程中，中醫(yī)藥無(wú)論何時(shí)干預(yù)都有可能逆轉(zhuǎn)病變。

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（收稿日期：2022-04-04 編輯：陶希睿）