清熱止癢方治療濕熱蘊(yùn)結(jié)證特應(yīng)性皮炎患兒的臨床效果

何若斕　向麗萍

【摘要】 目的：探討清熱止癢方治療濕熱蘊(yùn)結(jié)證特應(yīng)性皮炎（AD）患兒的臨床效果。方法：研究類型為前瞻性對照研究，將湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科2021年6月-2022年5月收治的86例濕熱蘊(yùn)結(jié)證AD患兒隨機(jī)分為對照組與研究組，每組43例。對照組采用丙酸氟替卡松乳膏外涂治療，研究組采用清熱止癢方治療，療程共4周。對比兩組臨床效果，入組時及治療后的特應(yīng)性皮炎評分（scoring of atopic dermatitis，SCORAD）、中文版兒童皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（CDLQI）、細(xì)胞因子[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-17（IL-17）]及血清總IgE水平。結(jié)果：計算脫落與剔除后，對照組共39例，研究組共40例納入最終分析。研究組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組治療后SCORAD的皮損嚴(yán)重程度、皮膚病變范圍、瘙癢與睡眠喪失平均程度得分及總分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組治療后CDLQI中的治療、睡眠、人際關(guān)系、學(xué)習(xí)和假期、休閑娛樂、癥狀和感受評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組治療后的TNF-α、IL-17及總IgE水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：與丙酸氟替卡松乳膏比較，清熱止癢方治療濕熱蘊(yùn)結(jié)證AD患兒的效果更好，可減輕臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，下調(diào)TNF-α、IL-17及總IgE水平。

【關(guān)鍵詞】 清熱止癢方 濕熱蘊(yùn)結(jié)證 特應(yīng)性皮炎 細(xì)胞因子

Clinical Efficacy of Qingre Zhiyang Formula in the Treatment of Children with Atopic Dermatitis of Damp-heat Accumulation Syndrome/HE Ruolan， XIANG Liping. //Medical Innovation of China， 2023， 20（10）： 0-066

[Abstract] Objective： To explore the clinical efficacy of Qingre Zhiyang Formula in the treatment of children with atopic dermatitis （AD） of damp-heat accumulation syndrome. Method： The research type was a prospective controlled study. 86 AD of damp-heat accumulation syndrome children received in the Dermatology of Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine from June 2021 to May 2022 were randomly divided into the control group and the research group， with 43 cases in each group. The control group were treated with external application of Fluticasone Propionate Cream; the research group were treated with Qingre Zhiyang Formula. The course of treatment was 4 weeks. The clinical efficacy， scoring of atopic dermatitis （SCORAD）， Chinese children's dermatology life quality index （CDLQI）， cytokines [tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interleukin-2 （IL-2）， interleukin-17 （IL-17）] and serum total IgE levels at enrollment and after treatment in the two groups were compared. Result： After calculating dropout and exclusion， a total of 39 cases in the control group and 40 cases in the research group were included in the final analysis. The curative effect of the research group was better than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The scores of skin lesion severity， skin lesion range， pruritus and sleep loss and total score of SCORAD after treatment were lower than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The scores of treatment， sleep， interpersonal relationship， learning and vacation， leisure and recreation， symptoms and feelings of CDLQI in the research group were lower than those in the control group after treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of TNF-α， IL-17 and total IgE in the research group after treatment were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with Fluticasone Propionate Cream， Qingre Zhiyang Formula has better efficacy in the treatment of AD of damp-heat accumulation syndroma children， alleviating the severity of clinical symptoms， improving the quality of life and down-regulate the levels of TNF-α， IL-17 and total IgE.

[Key words] Qingre Zhiyang Formula Damp-heat accumulation syndrome Atopic dermatiti Cytokines

First-author's address： Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.10.015

特應(yīng)性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一種慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，AD的典型特征是反復(fù)發(fā)作、病程遷延不愈。報道顯示，AD兒童患病率為10.0%～15.0%，成人患病率為7.0%～10.0%[1-2]。AD可伴不同程度的瘙癢，引起睡眠障礙；漫長的病程可誘發(fā)或加重負(fù)面情緒，帶來社交問題，降低生活質(zhì)量[3]。外用糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、免疫抑制劑、抗組胺藥物等是AD的常用西藥，長期用藥可能引起皮膚屏障功能下降，誘發(fā)皮膚萎縮、增加腫瘤風(fēng)險[4]，停藥后容易復(fù)發(fā)[5]。鑒于西藥在AD治療中的安全性問題及停藥后高復(fù)發(fā)的特點，臨床上尋找安全性更好、效果更為肯定的治療方式一直是研究的熱點。報道顯示，中藥湯劑治療AD的效果優(yōu)于傳統(tǒng)的抗組胺藥物，在減輕皮損程度、縮小皮損范圍及提升睡眠質(zhì)量有明顯優(yōu)勢[6]。中醫(yī)稱AD為“頑濕”，濕熱蘊(yùn)結(jié)證是AD常見中醫(yī)證型，與脾虛體弱，外感風(fēng)、濕、熱等外邪、正邪于肌膚腠理相搏，導(dǎo)致血運(yùn)不足、營衛(wèi)失合，肌膚失養(yǎng)而發(fā)病。中醫(yī)治療重點在于清熱解毒、健脾利濕止癢。本研究探討了湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科自擬清熱止癢方在濕熱蘊(yùn)結(jié)證AD患兒的臨床效果，旨在為中醫(yī)藥治療AD提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2021年6月-2022年5月接收的86例濕熱蘊(yùn)結(jié)證AD患兒作為研究對象。（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①AD診斷標(biāo)準(zhǔn)，瘙癢；典型的形態(tài)與部位為兒童面部和/或肢端受累；不典型的形態(tài)與部位同時伴有干皮癥。同時符合以上3點可確診為AD[7]。②濕熱蘊(yùn)結(jié)證AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，濕熱蘊(yùn)結(jié)證參考文獻(xiàn)[8]，并結(jié)合AD的濕熱蘊(yùn)結(jié)證辨證標(biāo)準(zhǔn)制定：皮損以紅疹、水皰、糜爛結(jié)痂、瘙癢難耐為主，可伴胸悶、頭身困重、小便短黃、煩躁難安、舌紅、苔黃，脈滑數(shù)。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡5～16歲；符合AD診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合濕熱蘊(yùn)結(jié)證AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：伴血小板減少癥、凝血病或血小板功能障礙相關(guān)的病史；使用過任何全身性JAK抑制劑（皮質(zhì)類固醇、焦油、抗生素乳膏或局部抗組胺藥等）同時使用局部或全身治療AD藥物；伴肝腎功能異常、免疫缺陷疾病；活動性慢性或急性；2周內(nèi)接種或準(zhǔn)備接種疫苗；遺傳代謝性疾病。（4）剔除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入條件的患兒；治療依從性差；無法完成相關(guān)指標(biāo)評價；接受了其他治療。（5）脫落標(biāo)準(zhǔn)：失訪、中途退出。（6）終止標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書。

1.2 方法 指導(dǎo)兩組患兒每日或隔日1次使用低敏無刺激的弱酸性產(chǎn)品清潔皮炎區(qū)域1次，每次5～10 min，后使用護(hù)膚品，修復(fù)受損區(qū)域皮膚的屏障功能，避免接觸可能引起過敏的環(huán)境因素，避免攝入辛辣、刺激等可能引起過敏的食物，避免瘙癢時劇烈抓騷。對照組將丙酸氟替卡松乳膏[生產(chǎn)廠家：Glaxo Operations UK Limited，注冊證號：H20130431，規(guī)格：0.05% （15 g∶7.5 mg）]薄薄地均勻涂抹在患處，每日1次，4周為1個療程，共1個療程。研究組采用清熱止癢方治療，方藥組分：茯苓30 g，徐長卿15 g，地膚子10 g，京半夏10 g，薏苡仁30 g，麩炒蒼術(shù)20 g，酒黃連10 g，竹茹12 g，姜厚樸12 g，草豆蔻15 g，砂仁10 g，藿香10 g。方藥加水1 000 mL，武火煮沸5 min，文火煎熬取汁500 mL，早晚2次溫服，4周為1個療程，共1個療程。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效評價 痊愈：皮損面積消退≥90.0%，瘙癢完全消失；顯效：皮損面積消退60.0%～89.0%，瘙癢明顯改善；有效：皮損面積消退30.0%～59.0%，皮癢有所改善；無效：皮損面積消退<30.0%，皮癢無改善[9]?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.3.2 特應(yīng)性皮炎評分SCORAD 采用SCORAD評價AD的臨床嚴(yán)重程度。SCORAD包含皮損嚴(yán)重程度（a）、皮膚病變范圍（b）及過去3 d的瘙癢與睡眠喪失平均程度（c）3個維度。a包含6個臨床特征：紅斑/顏色加深；水腫/丘疹；滲出/結(jié)痂；剝蝕；苔蘚化/癢疹；干燥，均采用Likert 4級評分法評價。0～3分對應(yīng)“無”“輕度”“中度”“重度”。b：14歲以下兒童頭頸部、上肢各9%，軀干前、后與下肢各18%，以1%面積記1分，總分100分。c：從瘙癢程度、睡眠喪失平均程度2個條目評價，采用視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）評價，0分代表無影響，10分代表極其嚴(yán)重的影響[10]。SCORAD總分=7a/2+b/5+c，得分為0～103分。評價方法：皮損炎癥程度與皮膚病變范圍由皮膚科醫(yī)師觀測后確認(rèn)，瘙癢與睡眠喪失平均程度采用主觀評價，評價時間為入組時及治療1個療程后。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用中文版兒童皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（childrens dermatology life quality index，CDLQI）評分，適宜5～16歲皮膚疾病患兒進(jìn)行生活質(zhì)量評價。CDLQI包含治療（1個條目）、睡眠（1個條目）、人際關(guān)系（2個條目）、學(xué)習(xí)和假期（2個條目）、休閑娛樂（2個條目）、癥狀和感受（2個條目）共6個維度、10個條目；每個條目均采用Likert 4級評分法，0～3分分別對應(yīng)“無”“少些”“嚴(yán)重”“非常嚴(yán)重”，得分為0～30分，得分越高代表生活質(zhì)量越差[11]。該量表經(jīng)檢測Cronbach's α>0.8，適合各類皮膚疾病患者的生活質(zhì)量評定[12]。

1.3.4 細(xì)胞因子及血清總IgE 取患兒入組時及治療1個療程后的空腹靜脈血2～3 mL，送檢驗科；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-17（IL-17），檢驗試劑購自TPI公司；采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清中總IgE水平，試劑盒為羅氏化學(xué)公司生產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗；等級資料采用秩和檢驗（Mann-Whitney U檢驗）。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對照組患兒剔除1例，脫落3例；研究組患兒剔除2例，脫落1例。對照組共39例，研究組共40例納入最終分析。兩組患兒的年齡、性別、AD病程及病情嚴(yán)重程度等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組臨床療效比較 研究組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組SCORAD比較 兩組入組時各SCORAD比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后的皮損嚴(yán)重程度、皮膚病變范圍、瘙癢與睡眠喪失平均程度維度評分及總分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組CDLQI評分比較 兩組入組時各CDLQI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組治療后CDLQI評分的治療、睡眠、人際關(guān)系、學(xué)習(xí)和假期、休閑娛樂、癥狀和感受評分及總分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組生化指標(biāo)比較 兩組入組時各項生化指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組治療后的TNF-α、IL-17及總IgE水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

AD發(fā)病的確切機(jī)制尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與免疫功能下降、皮膚屏障功能下降、皮膚菌群結(jié)構(gòu)失衡、致敏等因素有關(guān)[13]。免疫功能與皮膚屏障功能下降可導(dǎo)致病菌侵入表皮，引發(fā)生理炎癥級聯(lián)反應(yīng)，炎癥因子又將影響皮膚屏障關(guān)聯(lián)蛋白的合成，導(dǎo)致皮膚屏障功能進(jìn)一步降低，引起AD遷延不愈。皮膚菌群結(jié)構(gòu)失衡，菌群多樣性下降，可導(dǎo)致皮膚代謝功能異常，加速皮炎發(fā)展；此外AD發(fā)作后的瘙癢癥狀，患兒的抓騷，可進(jìn)一步導(dǎo)致炎癥的加劇。食物致敏源、環(huán)境致敏源可經(jīng)IgE介導(dǎo)激活肥大細(xì)胞、釋放顆粒，引起速發(fā)性過敏反應(yīng)、介導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)，引起AD。

中醫(yī)對AD尚缺乏深刻的認(rèn)識，以瀉熱除濕、健脾補(bǔ)陰、祛風(fēng)止癢為代表的中藥湯劑在AD治療中取得了不錯的效果。呂慧青等[14]用加味滋陰除濕湯與抗組胺藥氯雷他定片在5周的治療后，治療總有效率更高，患兒SCORAD評分及血清總IgE水平下降更為顯著。歐陽政潔等[15]采用清熱利濕宣肺湯治療AD，并與秋水仙堿片口服治療，清熱利濕宣肺湯治療有效率顯著高于秋水仙堿片，且在CRP、ESA、TNF-α等炎癥因子指標(biāo)下降程度方面優(yōu)勢更大。丙酸氟替卡松乳膏是中效的糖皮質(zhì)外用激素，在皮膚感染、感染性濕疹、病毒疣、單純皰疹、膿皰瘡、特異性皮炎、濕疹等皮膚疾病治療中均顯示了不錯效果，其主要通過抑制磷脂酶A，抑制前列腺素、白三烯等炎性介質(zhì)，發(fā)揮抗炎作用。本研究中，對照組治療總有效率為76.92%，研究組治療總有效率為90.00%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。研究組治療后SCORAD評分的皮損嚴(yán)重程度、皮膚病變范圍、瘙癢與睡眠喪失平均程度評分及總分均顯著低于對照組，說明在濕熱蘊(yùn)結(jié)證AD治療上清熱止癢方與丙酸氟替卡松乳膏比較效果更為滿意，臨床癥狀減少更為明顯。清熱止癢方中，茯苓與姜厚樸合用可調(diào)節(jié)氣機(jī)、利水滲濕、健脾寧心；徐長卿與地膚子配伍有清熱利濕、祛風(fēng)止癢之功；京半夏能燥濕化痰；薏苡仁能利水滲濕，健脾化濕；藿香、麩炒蒼術(shù)可燥濕健脾，祛風(fēng)散寒；酒黃連有瀉火解毒功效；竹茹能清熱化痰；草豆蔻、砂仁可行氣調(diào)中，燥濕溫中。諸藥合用，共奏清熱解毒、祛風(fēng)止癢、健脾調(diào)中功效。

瘙癢、人際關(guān)系、睡眠、情緒是AD患兒生活質(zhì)量受限的主要原因。AD患兒常面臨嚴(yán)重的瘙癢癥狀及難以控制的抓騷，瘙癢癥狀將影響睡眠，抓騷動作將增加皮膚感染風(fēng)險。AD常以頭皮、前額和面部，特別是臉頰、手臂屈肌表面、軀干等處的皮膚上存在干燥和鱗片狀斑塊，該特征下將影響患兒的體像，影響人際交往，患兒常因AD的皮損癥狀有被嘲笑的經(jīng)歷[16]。程穎等[17]研究發(fā)現(xiàn)，AD患兒的CDLQI評分和SCORAD評分有顯著的正相關(guān)性，經(jīng)治療后SCORAD評分顯著下降的患兒，CDLQI評分同步下降。Sánchezpérez等[18]研究顯示，79%的AD患兒經(jīng)歷了睡眠困擾且AD患兒經(jīng)歷睡眠困擾越嚴(yán)重，患兒的情緒控制能力越差。AD對社會功能與心理健康有嚴(yán)重的負(fù)面影響，與過敏性皮炎、濕疹比較，AD患兒生活質(zhì)量受損更為嚴(yán)重[19]。本研究顯示，研究組治療后CDLQI評分的治療、睡眠、人際關(guān)系、學(xué)習(xí)和假期、休閑娛樂、癥狀和感受得分及總分均顯著低于對照組（P<0.05），提示在濕熱蘊(yùn)結(jié)證AD治療上清熱止癢方與丙酸氟替卡松乳膏比較，可有效提高濕熱蘊(yùn)結(jié)證AD患兒的生活質(zhì)量。原因主要是清熱止癢方對濕熱蘊(yùn)結(jié)證AD患兒的皮炎癥狀改善更為顯著。

TNF-α主要由活化的巨噬細(xì)胞，NK細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生。羅浩等[20]研究發(fā)現(xiàn)，AD患兒表皮組織中的TNF-α水平顯著高于正常人群。TNF-α的異常高表達(dá)可經(jīng)氧化應(yīng)激途徑、調(diào)節(jié)趨化因子介導(dǎo)AD的發(fā)展。IL-17是由CD4+T細(xì)胞分泌，可經(jīng)白細(xì)胞介素-6、粒細(xì)胞集落因子、前列腺素E2，增加細(xì)胞間黏附分子-1的表達(dá)，細(xì)胞間黏附分子-1被認(rèn)為是AD炎癥反應(yīng)失衡的敏感標(biāo)志物。崔樂等[21]研究發(fā)現(xiàn)，AD患者外周血IL-17與反應(yīng)病情程度的SCORAD評分有顯著的正相關(guān)性，IL-17可能介導(dǎo)了AD的發(fā)展。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，以IL-17為代表的炎癥因子失衡，是引起AD患兒Th1/Th2免疫失衡的主要原因?？侷gE是反映AD患兒變應(yīng)原反應(yīng)過敏的有效指標(biāo)，楊琳琳等[22]對31例溫?zé)崽N(yùn)脾型AD患兒的血清總IgE檢測后發(fā)現(xiàn)，陽性率高達(dá)96.67%，IgE可介導(dǎo)組胺、白三烯釋放引起AD的發(fā)展。本研究顯示研究組治療后的TNF-α、IL-17及IgE水平顯著低于對照組，表明清熱止癢方治療AD，可有效下調(diào)TNF-α、IL-17及總IgE水平，這可能是該方劑治療AD的潛在機(jī)制。已有的中醫(yī)藥藥理研究發(fā)現(xiàn)，茯苓中的茯苓酸成分、徐長卿提取物可抑制TNF-α表達(dá)及部分白介素表達(dá)的作用[23-24]；薏苡仁酯能調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)炎小鼠Th17細(xì)胞分化，下調(diào)IL-17的表達(dá)[25]。

綜上，與丙酸氟替卡松乳膏外用糖皮質(zhì)激素對比，清熱止癢方治療濕熱蘊(yùn)結(jié)證AD患兒的效果更好，可有效減輕AD的臨床癥狀，降低炎癥程度，提高生活質(zhì)量，下調(diào)TNF-α、IL-17及總IgE水平。

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（收稿日期：2022-10-27） （本文編輯：田婧）