顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)治療煙霧病的效果及對(duì)腦血流量的影響

蔡維平　湯李超　肖菲　王琦琨　方奕儒

【摘要】 目的：探討顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)治療煙霧病的效果及對(duì)腦血流量（CBF）的影響。方法：將2018年10月-2021年10月福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院收治的100例煙霧病患者作為觀(guān)察對(duì)象，根據(jù)其手術(shù)方法差異性分為兩組。50例患者采取腦-硬腦膜-肌肉血管融合術(shù)（EDMS）治療，納入對(duì)照組，50例患者采取顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈分支直接吻合術(shù)結(jié)合EDMS（STA-MCA+EDMS）治療，納入觀(guān)察組。比較兩組血管重建效果、CBF、臨床癥狀及并發(fā)癥。結(jié)果：觀(guān)察組血管重建總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）；觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后14 d、3個(gè)月CBF均較術(shù)前有所增高，觀(guān)察組CBF均較對(duì)照組優(yōu)（P<0.05）；兩組術(shù)后14 d、3個(gè)月改良Rankin量表（mRS）評(píng)分均較術(shù)前有所降低，術(shù)后3個(gè)月，觀(guān)察組mRS評(píng)分較對(duì)照組低（P<0.05）。結(jié)論：采取STA-MCA+EDMS治療煙霧病患者，不僅能增加CBF，改善患者血流動(dòng)力學(xué)，還有助于提高血管重建有效率，緩解臨床癥狀，且并發(fā)癥未見(jiàn)增加，安全性及預(yù)后性良好，值得臨床上大力推廣。

【關(guān)鍵詞】 煙霧病 顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù) 腦血流量 血管重建

Effect of Intracranial and External Artery Bypass Surgery for Moyamoya Disease and Its Influence on Cerebral Blood Flow/CAI Weiping， TANG Lichao， XIAO Fei， WANG Qikun， FANG Yiru. //Medical Innovation of China， 2023， 20（10）： 00-013

[Abstract] Objective： To investigate the effect of intracranial and external artery bypass surgery for moyamoya disease and its influence on cerebral blood flow （CBF）. Method： A total of 100 patients with moyamoya disease treated in Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University from October 2018 to October 2021 were observed and divided into two groups according to the differences of their surgical methods. 50 patients who were treated with encephaio-duroarterio-synangiosis （EDMS） were included in the control group， while 50 patients who were treated with superficiai temporai artery-middie cerebrai artery anastomosis combining with EDMS （STA-MCA+EDMS） were included in the observation group. The effect of vascular reconstruction， CBF， clinical symptoms and complications were compared between the two groups. Result： The total effective rate of vascular reconstruction in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the observation group and the control group （P>0.05）. The CBF of the two groups were increased at 14 d and 3 months after operation， and the CBF of the observation group were superior than those of the control group （P<0.05）. The modified Rankin scale （mRS） scores of the two groups were lower at 14 d and 3 months after operation， and the mRS scores of the observation group was lower than that of the control group at 3 months after operation （P<0.05）. Conclusion： STA-MCA+EDMS in the treatment of moyamoya disease not only increases CBF and improves hemodynamics， but also helps to improve the efficiency of vascular reconstruction and relieve clinical symptoms， and the complications have not increased， with good safety and prognosis， which is worth popularizing in clinic.

[Key words] Moyamoya disease Intracranial and external artery bypass surgery CBF Vascular reconstruction

First-author's address： Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Zhangzhou 363000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.10.003

煙霧?。╩oyamoya disease，MMD）作為一種慢性進(jìn)展性疾病，臨床以大腦前動(dòng)脈及中動(dòng)脈出現(xiàn)血管堵塞和封閉為主要表現(xiàn)，經(jīng)血管造影技術(shù)檢測(cè)即可診斷病癥，主要以顱內(nèi)底部可見(jiàn)煙霧狀造影為主要表現(xiàn)[1]。MMD主要是根據(jù)患者臨床癥狀來(lái)劃分，可分為出血性和缺血性?xún)煞N類(lèi)型，且地域特征明顯，首例病例是在日本檢出，之后其他國(guó)家也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)[2]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我國(guó)MMD患者出現(xiàn)缺血性和出血性的概率基本相同，出血癥狀以腦內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜出血、頭痛癲癇等為主[3]。煙霧現(xiàn)象并不是MMD患者的特殊癥狀表現(xiàn)，腦膜炎、動(dòng)脈硬化、腦部放射治療等都會(huì)導(dǎo)致其顱內(nèi)出現(xiàn)陰影。目前，MMD臨床治療包括保守療法和手術(shù)療法，保守療法主要是用阿司匹林、氯吡格雷等藥物抗凝，但其常見(jiàn)毒副作用，給臨床用藥造成一定限制，并影響患者遵醫(yī)行為。外科手術(shù)是通過(guò)顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋，降低其腦缺血次數(shù)和持續(xù)時(shí)間，從而提高患者腦功能和改善其遠(yuǎn)期預(yù)后[4]。顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)作為煙霧病患者常用外科術(shù)式，治療模式非常多元化，如顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈分支吻合術(shù)、腦-硬腦膜-動(dòng)脈貼敷術(shù)（encephaio-duroarterio-synangiosis，EDAS），或是聯(lián)合上述術(shù)式進(jìn)行治療，但目前對(duì)上述手術(shù)療法所得療效仍未有明確報(bào)道證實(shí)哪種更優(yōu)。基于此，本次研究將2018年10月-2021年10月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院收治的MMD患者100例作為觀(guān)察對(duì)象，對(duì)比EDMS和顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈分支直接吻合術(shù)結(jié)合腦-硬腦膜-肌肉血管融合術(shù)（superficiai temporai artery-middie cerebrai artery anastomosis combining with encephaio-duromyo-synangiosis，STA-MCA+EDMS）對(duì)患者療效和腦血流量水平的影響，所得結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年10月-2021年10月于本院收治的100例MMD患者作為觀(guān)察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前配合全腦血管造影（DSA）或磁共振血管造影（MRA）檢查，并滿(mǎn)足以下幾點(diǎn)條件，①造影檢查提示患者頸內(nèi)動(dòng)脈末端（TICA）出現(xiàn)狹窄或閉塞，和/或大腦前動(dòng)脈（ACA）和/或大腦中動(dòng)脈（MCA）起始段有狹窄問(wèn)題發(fā)生；②腦內(nèi)動(dòng)脈血管網(wǎng)出現(xiàn)異常障礙；③單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病。（2）經(jīng)DSA、MRA檢查后，與日本厚生省公布的《煙霧病診斷治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[5]。（3）術(shù)前經(jīng)頭顱CT或MRI檢查后可確定疾病類(lèi)型（出血型或缺血型），對(duì)研究所選術(shù)式均可耐受，有明確手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈瘤、血管急性和顱腦損傷等其他顱內(nèi)疾病；（2）合并嚴(yán)重認(rèn)知障礙；（3）合并嚴(yán)重心臟??；（4）合并動(dòng)脈粥樣硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫性疾病、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤等其他原因引發(fā)的顱內(nèi)血管狹窄。根據(jù)手術(shù)療法差異性分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組50例?；颊呔鶎?duì)研究和手術(shù)方案表示知情且同意。本次研究均經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 觀(guān)察組采取STA-MCA+EDMS進(jìn)行治療，具體手術(shù)方法如下：全身麻醉完成后，患者平躺，頭部朝向右側(cè)（左側(cè)），在左側(cè)（右側(cè)）額葉顳淺血管處劃出一道半環(huán)形的切口，用傳統(tǒng)的消毒方法進(jìn)行鋪布，按照標(biāo)記線(xiàn)將頭皮切開(kāi)，從顳淺筋膜的表層剝離出皮瓣，同時(shí)注意對(duì)顳淺血管進(jìn)行保護(hù)，避免碰觸。沿著顳肌連接處將顳肌切開(kāi)，將其皮瓣向上翻轉(zhuǎn)。在頭骨上鑿孔，銑下游離骨瓣，做好止血工作后懸吊硬膜，剪開(kāi)硬腦膜，在保證腦膜中血管完整性的同時(shí)將硬腦膜向后翻轉(zhuǎn)，平鋪覆蓋在骨窗外下腦表面。將顳淺動(dòng)脈頂支進(jìn)行皮瓣分離，經(jīng)顳肌區(qū)導(dǎo)入大腦表層，對(duì)顳淺動(dòng)脈頂支斷端的筋膜和血管外膜進(jìn)行修整，保留1 cm長(zhǎng)度，以便進(jìn)行吻合術(shù)。于側(cè)裂后處找到一條受體血管，將M4從蜘蛛網(wǎng)膜中剝離出來(lái)，用動(dòng)脈瘤夾暫時(shí)封住，再做一道與顳淺動(dòng)脈頂支斷端相等的切口，后用10.0滑線(xiàn)縫合二者行端側(cè)吻合，再取下臨時(shí)阻斷夾，使縫合口不出血，保持血液循環(huán)順暢。采用吲哚菁綠造影證實(shí)動(dòng)脈血管已經(jīng)恢復(fù)通暢。術(shù)畢對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行反復(fù)沖洗，直至未見(jiàn)活動(dòng)性出血情況。采用顳肌皮瓣內(nèi)面貼覆蓋于左（右）額顳葉，對(duì)顳肌皮瓣外周與硬腦膜邊緣進(jìn)行間斷縫合。將骨瓣下側(cè)2～3 cm組織進(jìn)行咬除，以避免擠壓供體動(dòng)脈及顳肌，復(fù)位骨瓣后，再用3枚連接片和6個(gè)鈦金屬螺釘做好固定工作。將一支引流置入皮下組織，縫合頭皮，完成手術(shù)。對(duì)照組采取EDMS術(shù)進(jìn)行治療，具體操作方法為：麻醉結(jié)束后，患者采用一側(cè)頭部仰臥姿勢(shì)，采用改進(jìn)的翼點(diǎn)進(jìn)路措施，常規(guī)消毒鋪巾后，在前額顳部做弧狀切開(kāi)，分層切開(kāi)頭皮、皮下，將皮瓣分離和完成顳肌剝離，同時(shí)注意做好顳深動(dòng)脈網(wǎng)的保護(hù)工作。用銑刀進(jìn)行骨窗建立，大小在8 cm×6 cm左右，完成顳肌止血后，貼敷于顱面，將其沿外側(cè)與硬腦膜的邊界進(jìn)行縫合，觀(guān)察是否有出血，將骨瓣下側(cè)咬除，避免壓迫到顳肌和顱腦血液供應(yīng)。用鈦板將骨瓣板緊固，之后在皮下進(jìn)行引流管留置，逐層縫合頭皮，完成手術(shù)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組血管重建效果、手術(shù)前后的腦血流量、癥狀變化和并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）血管重建效果：兩組患者術(shù)前及術(shù)后14 d均進(jìn)行數(shù)字減影血管造影（digitai subtraction angiography，DSA）檢查，之后對(duì)比其大腦側(cè)支循環(huán)和顱內(nèi)血運(yùn)代償情況變化，并應(yīng)用松島分級(jí)進(jìn)行血管重建效果評(píng)估，分為優(yōu)秀、良好、差3個(gè)等級(jí)?；颊逥AS影像中可見(jiàn)重建血管灌注范圍較大，供血區(qū)明顯，且超出MCA供血區(qū)范圍達(dá)到2/3，視為優(yōu)秀；患者DAS影像中可見(jiàn)重建血管灌注范圍在MCA供血區(qū)中占據(jù)范圍在1/3～2/3，視為良好；差：患者DAS影像中重建血管灌注范圍在MCA供血區(qū)中所占比不超過(guò)1/3。血管重建總有效=優(yōu)秀+良好。（2）腦血流量（CBF）：記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后14 d及術(shù)后3個(gè)月的CBF，均進(jìn)行CT灌注成像（CTP）檢查完成指標(biāo)檢測(cè)，可有效評(píng)估其顱內(nèi)缺血程度和血液流動(dòng)速度。（3）癥狀評(píng)分：采取改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后14 d及術(shù)后3個(gè)月的癥狀進(jìn)行評(píng)分，分值范圍在0～6分。0分：沒(méi)有任何癥狀表現(xiàn)；1分：癥狀輕微，可正常生活；2分：行動(dòng)稍有困難，但是生活上可以自理，無(wú)需他人幫助；3分：中等程度傷殘，能夠自主走路；4分：中、重度傷殘，無(wú)法走路；5分：嚴(yán)重殘疾，無(wú)法自主控制大小便；6分：死亡[6]。mRS量表得分越低，表明患者癥狀改善越顯著。（4）并發(fā)癥：記錄兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，包括硬膜外腫塊、短暫性神經(jīng)功能障礙、腦積水。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩組間比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀(guān)察組男30例，女20例；年齡37～70歲，平均（46.18±5.19）歲；Suzuki分期：Ⅲ期15例，Ⅳ期25例，Ⅴ期6例，Ⅵ期4例；疾病類(lèi)型：缺血性20例，出血性30例；發(fā)病部位：左側(cè)28例，右側(cè)22例。對(duì)照組男33例，女17例；年齡36～69歲，平均（45.79±6.14）歲；Suzuki分期：Ⅲ期13例，Ⅳ期27例，Ⅴ期7例，Ⅵ期3例；疾病類(lèi)型：缺血性18例，出血性32例；發(fā)病部位：左側(cè)29例，右側(cè)21例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血管重建效果比較 觀(guān)察組血管重建總有效率高于對(duì)照組（字2=10.187，P=0.001），見(jiàn)表1。

2.3 兩組手術(shù)前后CBF比較 術(shù)前兩組CBF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后14 d、3個(gè)月CBF均較術(shù)前有所增高，觀(guān)察組CBF均較對(duì)照組優(yōu)（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組手術(shù)前后mRS評(píng)分比較 兩組術(shù)前及術(shù)后14 d的mRS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后14 d、3個(gè)月mRS評(píng)分均較術(shù)前有所降低，術(shù)后3個(gè)月，觀(guān)察組mRS評(píng)分較對(duì)照組低（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.071，P=0.790），見(jiàn)表4。

3 討論

MMD作為一種進(jìn)行性狹窄病癥，以Willis環(huán)兩側(cè)分支動(dòng)脈為主導(dǎo)，有甚者還會(huì)引發(fā)動(dòng)脈血管阻塞，對(duì)患者生命安全構(gòu)成極大威脅。MMD具有較強(qiáng)的家族性，即患者病因與其家族遺傳相關(guān)，疾病主要分為兩個(gè)高峰期，分別是兒童和青壯年，以腦缺血和顱內(nèi)出血作為疾病主要臨床表現(xiàn)。臨床認(rèn)為，10歲之前的MMD患兒，疾病多是缺血型類(lèi)型，但在成年人中最常見(jiàn)的疾病類(lèi)型是出血型。近年來(lái)，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我國(guó)MMD發(fā)病率呈逐年增加之勢(shì)，但目前對(duì)患者疾病診治仍存在較大爭(zhēng)議[7-8]。DSA是影像科診斷MMD的常用檢查手段，也是當(dāng)前臨床診斷煙霧病的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前臨床治療MMD是以保持良好的CBF為基本準(zhǔn)則，藥物治療對(duì)患者病情僅起到一定緩解作用，無(wú)法達(dá)到根治效果，故臨床仍然是以外科手術(shù)為主要治療手段，通過(guò)改善患者癥狀和神經(jīng)功能來(lái)提高治療效果，但手術(shù)方式選擇方面仍有較大爭(zhēng)議[9-10]。臨床上常用的手術(shù)血管重建方法有直接或間接性進(jìn)行血管搭橋和聯(lián)合搭橋。目前已知，小兒可采用間接搭橋，而成年人則更適用于直接搭橋。但是，在臨床上，考慮到患者血管彎曲、管壁薄、吻合難度大等特點(diǎn)，搭橋手術(shù)不僅易造成血管損傷問(wèn)題發(fā)生，還對(duì)手術(shù)醫(yī)師有較高操作要求[11-12]。顳肌貼敷術(shù)是利用顳深動(dòng)脈供血的顳肌皮層，使顳淺動(dòng)脈與顳肌表層、腦表層的血管形成側(cè)分支來(lái)促進(jìn)循環(huán)，進(jìn)而增加CBF，改善患者缺血性和神經(jīng)性缺損問(wèn)題，是目前臨床治療成人MMD的重要外科技術(shù)[13-14]。

基于以上，本次研究以成年患者為病例對(duì)象，主張采取聯(lián)合術(shù)式完成顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋，即STA-MCA+EDMS，結(jié)果顯示觀(guān)察組血管重建效果、術(shù)后CBF、mRS評(píng)分等指標(biāo)，均優(yōu)于選擇單一EDMS治療的對(duì)照組。評(píng)估兩種術(shù)式的安全性，觀(guān)察組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較無(wú)差異（P>0.05），表示此類(lèi)手術(shù)方法具有較高可行性，還可以提高患者整體療效和改善神經(jīng)功能，促進(jìn)CBF增加。究其原因，聯(lián)合術(shù)式中，通過(guò)搭橋血管將顱外血管引入顱內(nèi)，開(kāi)辟新的途徑來(lái)維持腦血流正常循環(huán)，促進(jìn)患者CBF迅速增加，從而改善MCA供血問(wèn)題，抑制顱底煙霧血管新生速率，進(jìn)而有效緩解疾病引發(fā)的腦血供灌注不足癥狀，滿(mǎn)足腦細(xì)胞供氧的同時(shí)也為恢復(fù)腦神經(jīng)功能奠定良好基礎(chǔ)條件，是促進(jìn)患者預(yù)后改善和癥狀緩解的關(guān)鍵因素[15-16]。遠(yuǎn)期預(yù)后更能體現(xiàn)患者經(jīng)手術(shù)治療后的獲益情況，從本研究結(jié)果中可以看到，患者術(shù)后3個(gè)月的CBF、mRS評(píng)分均較術(shù)前有明顯改善。手術(shù)在患者腦中動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈之間進(jìn)行分支搭橋，將顱外血流導(dǎo)入顱內(nèi)，為手術(shù)一側(cè)的腦部提供營(yíng)養(yǎng)，并逐步構(gòu)建出一張新生血管網(wǎng)，以促進(jìn)局部微循環(huán)的恢復(fù)，最終促進(jìn)其神經(jīng)功能趨向于好轉(zhuǎn)，進(jìn)而提高患者的生活能力[17-18]。除此之外，需注意的是，顱內(nèi)外搭橋手術(shù)對(duì)術(shù)者操作要求較高，需要主刀醫(yī)師通過(guò)反復(fù)練習(xí)來(lái)增加臨床經(jīng)驗(yàn)，包括術(shù)前確定供血和受血血管，通常會(huì)選擇顳淺動(dòng)脈頂支和MCA的M4段。DSA檢查是術(shù)前重點(diǎn)環(huán)節(jié)，可以確定患者血管發(fā)育情況、長(zhǎng)度、位置、粗細(xì)，確定手術(shù)指征和便于術(shù)中完成血管吻合。為了避免術(shù)后血管再次引發(fā)狹窄，術(shù)中通常使用間斷縫合[19-20]。在吻合結(jié)束后，要通過(guò)術(shù)中超聲檢查或吲哚菁綠血管造影來(lái)評(píng)估血液循環(huán)。本次研究不足之處在于成年MMD病情比較復(fù)雜，加上所選樣本數(shù)較少、后續(xù)追蹤期短等問(wèn)題，都會(huì)影響到研究結(jié)果，后續(xù)需通過(guò)增加樣本數(shù)量和延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間來(lái)提高數(shù)據(jù)真實(shí)性，為臨床提供更多具有客觀(guān)性的評(píng)估依據(jù)。

綜上所述，采取STA-MCA+EDMS治療MMD患者，不僅能增加CBF，改善患者血流動(dòng)力學(xué)，還有助于提高血管重建有效率，緩解臨床癥狀，且并發(fā)癥未見(jiàn)增加，安全性及預(yù)后性良好，值得推廣。

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（收稿日期：2023-01-06） （本文編輯：陳韻）